MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DEL SÍNDROME DE PROTEUS.DEL SÍNDROME DE PROTEUS.

A propósito de un casoA propósito de un caso

Laura Martín MartínezLaura Martín Martínez

Rosa Ana Corral Rosa Ana Corral RivadullaRivadulla

María Beiras GarcíaMaría Beiras García

COMPLEJO HOSPITALARIO DE COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRAPONTEVEDRA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

► El Síndrome de Proteus es una enfermedad congénitaEl Síndrome de Proteus es una enfermedad congénita, , extremadamente rara, de curso progresivo, que se caracteriza extremadamente rara, de curso progresivo, que se caracteriza por el crecimiento anormal de tejidos de cualquiera de las tres por el crecimiento anormal de tejidos de cualquiera de las tres líneas germinales.líneas germinales.

► Las manifestaciones esqueléticas son las más frecuentes y Las manifestaciones esqueléticas son las más frecuentes y llamativas incluyendo la macrodactilia, escoliosis y el llamativas incluyendo la macrodactilia, escoliosis y el crecimiento asimétrico de los miembros entre otras.crecimiento asimétrico de los miembros entre otras.

► Describimos un caso de Síndrome de Proteus de nuestro Describimos un caso de Síndrome de Proteus de nuestro centro mostrando sus alteraciones esqueléticas en radiología centro mostrando sus alteraciones esqueléticas en radiología simplesimple

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO► Niña nacida mediante cesárea con 2900 gr. y Apgar 9-10. Niña nacida mediante cesárea con 2900 gr. y Apgar 9-10. 1º embarazo de madre sana, controlado y tolerado.1º embarazo de madre sana, controlado y tolerado.

► En ecografía obstétrica a las 18 semanas ya se detectaba una En ecografía obstétrica a las 18 semanas ya se detectaba una masa en el hemitórax izquierdo con aspecto de higroma quísticomasa en el hemitórax izquierdo con aspecto de higroma quístico

► Al nacimiento presentaba:Al nacimiento presentaba: tumoración en hemitórax izquierdo gigante que se extendía al tumoración en hemitórax izquierdo gigante que se extendía al

hipocondrio del mismo lado y otra más pequeña en región dorsal hipocondrio del mismo lado y otra más pequeña en región dorsal izquierda. izquierda.

Hipertrofia del miembro superior izquierdo con lesiones angiomatosas Hipertrofia del miembro superior izquierdo con lesiones angiomatosas y quísticas. y quísticas.

Grandes hemangiomas con varicosidades en extremidad inferior Grandes hemangiomas con varicosidades en extremidad inferior izquierdaizquierda

Sindactilia de 5º con 4º dedo, 3º con 2º dedo y con 1º de menor Sindactilia de 5º con 4º dedo, 3º con 2º dedo y con 1º de menor longitud en pie izquierdolongitud en pie izquierdo

Sindactilia del 2º y 3º dedo en pie derechoSindactilia del 2º y 3º dedo en pie derecho Hipertrofia de tejidos blandos en 1/3 anterior de la planta de ambos Hipertrofia de tejidos blandos en 1/3 anterior de la planta de ambos

piespies Hemangioma vulvarHemangioma vulvar

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

► Inicialmente fue diagnosticada de malformación linfoangiomatosa Inicialmente fue diagnosticada de malformación linfoangiomatosa generalizada y síndrome polimalformativo con sospecha de S de generalizada y síndrome polimalformativo con sospecha de S de Klippel-Trénaunay, dada la predominancia de las malformaciones Klippel-Trénaunay, dada la predominancia de las malformaciones vasculares en un hemicuerpo y su presentación al nacimiento.vasculares en un hemicuerpo y su presentación al nacimiento.

► Fue derivada a otros centros para ser intervenida quirúrgicamente de Fue derivada a otros centros para ser intervenida quirúrgicamente de sus múltiples malformaciones linfangiomatosassus múltiples malformaciones linfangiomatosas

► Finalmente se diagnosticó de S. de Proteus por el crecimiento óseo Finalmente se diagnosticó de S. de Proteus por el crecimiento óseo displásico progresivo e irregular que se manifestó posteriormente y displásico progresivo e irregular que se manifestó posteriormente y que es característico de este síndrome.que es característico de este síndrome.

► Derivada de nuevo a nuestro hospital para tratamiento rehabilitador Derivada de nuevo a nuestro hospital para tratamiento rehabilitador mostramos los estudios de radiología simple más representativos del mostramos los estudios de radiología simple más representativos del curso evolutivocurso evolutivo

PIES APPie izquierdo: sindactilia 5º con 4º dedo y del 3º con 2º y 1º dedo.Pie derecho: sindactilia 2º y 3º dedoAumento de partes blandas en ambos pies de predominio izquierdoMacrodactilia de 2º, 3º y 4º dedos de ambos piesDesarrollo asimétrico de metatarsianos y falanges

PIE DERECHO LATERALAumento de partes blandas en antepie

PIE IZQUIERDO LATERALSignificativo aumento de partes blandas en antepie y retropieCalcáneo agrandado y deformado

MIEMBROS INFERIORES APDismetría de MMII con mayor desarrollo del derechoSignificativo aumento de partes blandas en EII

Escoliosis compensadora de convexidad izquierda

Escoliosis compensadorade convexidad izquierdaAumento de partes blandas en EII

Dismetría MMIIAumento de partes blandas en EII

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

► El Síndrome de Proteus consiste en un raro trastorno El Síndrome de Proteus consiste en un raro trastorno hamartomatoso esporádico que produce un crecimiento hamartomatoso esporádico que produce un crecimiento multifocal de tejidos derivados de las tres líneas germinales.multifocal de tejidos derivados de las tres líneas germinales.

► Fue descrita por primera vez en 1979 por Cohen y HaydenFue descrita por primera vez en 1979 por Cohen y Hayden

► Su nombre, propuesto por Wiedemann en 1983, deriva del dios Su nombre, propuesto por Wiedemann en 1983, deriva del dios griego Proteus que tenía la capacidad de cambiar su forma, griego Proteus que tenía la capacidad de cambiar su forma, dada su gran variabilidad clínica.dada su gran variabilidad clínica.

► En la actualidad se acepta que Joseph Merrick, también En la actualidad se acepta que Joseph Merrick, también conocido como el hombre elefante, padecía esta enfermedad y conocido como el hombre elefante, padecía esta enfermedad y corresponde al primer caso descrito en la literatura por Sir corresponde al primer caso descrito en la literatura por Sir Frederick Treves en 1923.Frederick Treves en 1923.

DISCUSIÓNDISCUSIÓNEtiologíaEtiología

► La causa en la actualidad es desconocida, parece que se debe La causa en la actualidad es desconocida, parece que se debe a una mutación postzigóticaa una mutación postzigótica

► Otra teoría sostiene que es el resultado del mosaicismo Otra teoría sostiene que es el resultado del mosaicismo producido por un gen dominanteproducido por un gen dominante

► No existe un test genético específico para su diagnósticoNo existe un test genético específico para su diagnóstico

DISCUSIÓNDISCUSIÓNManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

► Las Las manifestaciones esqueléticasmanifestaciones esqueléticas son las más frecuentes y son las más frecuentes y llamativas incluyendo la macrodactilia, escoliosis y el llamativas incluyendo la macrodactilia, escoliosis y el crecimiento asimétrico de los miembros entre otras.crecimiento asimétrico de los miembros entre otras.

► Le siguen en frecuencia las Le siguen en frecuencia las alteraciones de tejidos blandosalteraciones de tejidos blandos como las malformaciones vasculares, el desarrollo muscular como las malformaciones vasculares, el desarrollo muscular asimétrico, las anomalías en la distribución de la grasa, nevus asimétrico, las anomalías en la distribución de la grasa, nevus de tejido conectivo.de tejido conectivo.

► También pueden presentar También pueden presentar alteraciones visceralesalteraciones viscerales ( esplenomegalia, megaencefalia asimétrica, anomalías de la ( esplenomegalia, megaencefalia asimétrica, anomalías de la sustancia blanca, nefromegalia, enfisema y quistes sustancia blanca, nefromegalia, enfisema y quistes pulmonares...) y pulmonares...) y tumorestumores ( lipomas, cistoadenomas de ovario, ( lipomas, cistoadenomas de ovario, adenomas parotídeos, adenocarcinoma papilar de testículos, adenomas parotídeos, adenocarcinoma papilar de testículos, meningioma, mesoteliomas de la túnica vaginalis y meningioma, mesoteliomas de la túnica vaginalis y peritoneales..).peritoneales..).

DISCUSIÓNDISCUSIÓNManifestaciones esqueléticasManifestaciones esqueléticas

► La La macrodactiliamacrodactilia, asociada o no a , asociada o no a clinodactiliaclinodactilia, es una de las , es una de las más frecuentes y llamativas.más frecuentes y llamativas.

► También pueden presentar También pueden presentar sindactiliasindactilia, , polidactiliapolidactilia, , hiperostosishiperostosis y y crecimiento asimétricocrecimiento asimétrico de las manos. de las manos.

► El El desarrollo asimétrico de los miembrosdesarrollo asimétrico de los miembros es un hallazgo es un hallazgo frecuente frecuente

(62% casos) (1).(62% casos) (1).► El El calcáneocalcáneo puede aparecer agrandado y deformado puede aparecer agrandado y deformado► A nivel de columna vertebral pueden presentar A nivel de columna vertebral pueden presentar anomalías en anomalías en

loslos cuerpos vertebrales con vértebras asimétricas y escoliosiscuerpos vertebrales con vértebras asimétricas y escoliosis► Menos frecuentemente se objetivan Menos frecuentemente se objetivan alteraciones alteraciones

craneofacialescraneofaciales, tales como deformidad de la pirámide nasal, , tales como deformidad de la pirámide nasal, alteraciones dentarias, engrosamientos focales de la calota alteraciones dentarias, engrosamientos focales de la calota craneal, etc.craneal, etc.

DISCUSIÓNDISCUSIÓNManifestaciones esqueléticas en nuestro Manifestaciones esqueléticas en nuestro

casocaso► Sindactilia y macrodactilia en ambos piesSindactilia y macrodactilia en ambos pies► Desarrollo asimétrico de EEII, metatarsianos y falanges de Desarrollo asimétrico de EEII, metatarsianos y falanges de

ambos piesambos pies► Calcáneo izquierdo agrandado y deformadoCalcáneo izquierdo agrandado y deformado► Escoliosis compensadoraEscoliosis compensadora

► Nuestra paciente presentaba las manifestaciones esqueléticas Nuestra paciente presentaba las manifestaciones esqueléticas más frecuentes descritas en la literatura (1), macrodactilia más frecuentes descritas en la literatura (1), macrodactilia (76%), sindactilia y asimetría de miembros (62%) y otro más (76%), sindactilia y asimetría de miembros (62%) y otro más infrecuente, la deformidad del calcáneo izquierdo ( descrita infrecuente, la deformidad del calcáneo izquierdo ( descrita únicamente en el 24% pacientes).únicamente en el 24% pacientes).

► En este caso la escoliosis era secundaria a la dismetría de los En este caso la escoliosis era secundaria a la dismetría de los miembros y no por anomalías vertebrales.miembros y no por anomalías vertebrales.

DISCUSIÓNDISCUSIÓNDiagnósticoDiagnóstico

► Dada la gran variabilidad de manifestaciones clínicas que Dada la gran variabilidad de manifestaciones clínicas que presenta el S. de Proteus muchas veces no se hace un presenta el S. de Proteus muchas veces no se hace un diagnóstico correctodiagnóstico correcto

► No existe un test genético específico para su diagnóstico por lo No existe un test genético específico para su diagnóstico por lo que éste depende fundamentalmente de la valoración clínica y que éste depende fundamentalmente de la valoración clínica y radiológicaradiológica

► Los estudios radiológicos recomendados son (1):Los estudios radiológicos recomendados son (1): Serie ósea inicial y de seguimientoSerie ósea inicial y de seguimiento RM de las áreas afectas o de tórax y abdomen en ausencia de RM de las áreas afectas o de tórax y abdomen en ausencia de

síntomassíntomas RM del SNC si síntomas neurológicosRM del SNC si síntomas neurológicos TCAR torácico si alteraciones de la función pulmonar o en Rx tóraxTCAR torácico si alteraciones de la función pulmonar o en Rx tórax

DISCUSIÓNDISCUSIÓNDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

► S. Klippel-TrénaunayS. Klippel-Trénaunay► S. Parkes WeberS. Parkes Weber► S. MaffucciS. Maffucci► Enfermedad de OllierEnfermedad de Ollier► Neurofibromatosis tipo INeurofibromatosis tipo I► Síndrome del nevus epidérmicoSíndrome del nevus epidérmico► Síndrome de Bannayan-Riley-RuvalcabaSíndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba► Síndrome de hemihiperplasia-lipomatosis múltipleSíndrome de hemihiperplasia-lipomatosis múltiple► Lipomatosis familiarLipomatosis familiar► Lipomatosis simétricaLipomatosis simétrica

DISCUSIÓNDISCUSIÓNDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

► S. PROTEUSS. PROTEUS Hipertrofia de miembros Hipertrofia de miembros

ausente al nacimientoausente al nacimiento Crecimiento óseo Crecimiento óseo

irregular y displásico irregular y displásico progresivoprogresivo

Hipertrofia de huesos y Hipertrofia de huesos y tejidos blandos tejidos blandos independiente de las independiente de las malformaciones malformaciones vascularesvasculares

► KLIPPEL-TRÉNAUNAYKLIPPEL-TRÉNAUNAY Presente al nacimientoPresente al nacimiento

No progresivoNo progresivo

Hipertrofia asociada a las Hipertrofia asociada a las malformaciones malformaciones vascularesvasculares

► Al inicio nuestra paciente fue erróneamente diagnosticada de Al inicio nuestra paciente fue erróneamente diagnosticada de S de Klippel-Trénaunay por la predominancia de las lesiones en S de Klippel-Trénaunay por la predominancia de las lesiones en un hemicuerpo y su presentación al nacimiento. un hemicuerpo y su presentación al nacimiento. Posteriormente se objetivóPosteriormente se objetivó

el crecimiento óseo displásico e irregular progresivo el crecimiento óseo displásico e irregular progresivo

DISCUSIÓNDISCUSIÓNEvoluciónEvolución

► Generalmente no se manifiesta al nacimiento pero se Generalmente no se manifiesta al nacimiento pero se desarrolla rápidamente en la infancia, a diferencia de este desarrolla rápidamente en la infancia, a diferencia de este caso que inusualmente ya estaba presente al nacimientocaso que inusualmente ya estaba presente al nacimiento

► Puede enlentecerse o estabilizarse su evolución en la Puede enlentecerse o estabilizarse su evolución en la adolescenciaadolescencia

► El embolismo pulmonar y la insuficiencia respiratoria son las El embolismo pulmonar y la insuficiencia respiratoria son las causas más frecuentes de muerte prematura en estos causas más frecuentes de muerte prematura en estos pacientespacientes

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

► El síndrome de Proteus es una enfermedad muy El síndrome de Proteus es una enfermedad muy infrecuente en cuyo diagnóstico la radiología infrecuente en cuyo diagnóstico la radiología convencional juega un importante papel en la convencional juega un importante papel en la valoración de las alteraciones esqueléticas.valoración de las alteraciones esqueléticas.

BIBILIOGRAFÍABIBILIOGRAFÍA

1. Jamis-Dow CA, Turner J, Biesecker LG, Choyke PL. 1. Jamis-Dow CA, Turner J, Biesecker LG, Choyke PL. Radiologic manifestations of Proteus syndrome. Radiologic manifestations of Proteus syndrome. RadioGraphics 2004; 24: 1051-1068.RadioGraphics 2004; 24: 1051-1068.

2. Kernal Dermir, MD. Case 131: Proteus Syndrome. 2. Kernal Dermir, MD. Case 131: Proteus Syndrome. Radiology 2008; 246: 974-979.Radiology 2008; 246: 974-979.

3. Toledo Trujillo F. Del hombre elefante al Sindrome de 3. Toledo Trujillo F. Del hombre elefante al Sindrome de Proteus. BSCP Can Ped 2003; 27- nº 1Proteus. BSCP Can Ped 2003; 27- nº 1