SINDROME AORTICO AGUDO

• Disección aórtica

• Hematoma intramural aórtico

• Ulcera penetrante aterosclerótica

Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779

DISECCION AORTICA

DISECCION AORTICA

TIPO A

TIPO B

ARTERIA SUBCLAVIA

PROXIMAL( COMPROMETE AO. ASCENDENTE

INDEPENDIENTE DEL DESGARRO INTIMAL)

DISTAL(RESPETA LA AO. ASCENDENTE )

CLASIFICACION DE STANFORD

DISECCION AORTICA

CLASIFICACION de DE BAKEY

TIPO I : DESGARRO EN AO. ASCENDENTE Y COLGAJO INTIMAL HASTA AO. DESCENDENTE DISTAL A LA SUBCLAVIA IZQUIERDA

TIPOII: ORIGEN Y EXTENSION DEL COLGAJO INTIMAL EN AO. ASCENDENTE Y CAYADO

TIPO III: ORIGEN EN AO. DESCENDENTE DISTAL A SUBCLAVIA IZQUIERDA Y SE EXTIENDE DISTALMENTE

DISECCION AORTICA

DIFERENCIAS ECOCARDIOGRAFICAS ENTRE LUZ VERDADERA Y LUZ FALSA

TAMAÑO

FLUJO

EXPANSION

ESE/TROMBO

PLACAS INTIMALES

RUPTURA INTIMAL ó SITIOS DE ENTRADA

PEQUEÑO

SISTOLICO ANTEROGRADO

SISTOLICA

NO

PROTUYE LUZ VERDADERA

FLUJOPREDOMINANTE HACIA FALSA LUZ

GRANDE

SISTOLICOANTEROGRADO Ó BIDIRECCIONALDIASTOLICA

SI

-----

FLUJO PROVIENE VERDADERA LUZ

LUZ VERDADERA LUZ FALSA

DISECCION AORTICA

Sitios de ruptura intimal (“ TEARS”)

75% DE LOS FLUJOS ES BIDIRECCIONAL

RESTO DE LOS FLUJOS UNIDIRECCIONAL

DOPPLER COLOR

SISTOLICA : V FDIASTOLICA: F V

VERDADERA A FALSA LUZ

SITIO DE REENTRADAMAS DISTAL

DISECCION AORTICA

COMPARACION DE METODOS DIAGNOSTICOS

Aortografía TAC RMN ETE

Sensibilidad 80-90% 82-100% 100% 90-100%

Especificidad 90-100% 90-100% 100% 90-100%

Disponibilidad Baja Baja Baja Alta

Costo ++ ++ +++ +Cabecera pte. No No No SíAgrega Información

+++ + +++ +++

DISECCION AORTICA

CAUSAS DE FALSOS + POR ETE

HEMATOMA vs. ATEROMATOSIS CON DEBRIS

CAUSAS DE FALSOS - POR ETE

AORTAS SEVERAMENTE DILATADAS

DISECCIONES LOCALIZADAS A NIVEL DE LOS SENOS Ó PORCION DISTAL

DE AO. ASCENDENTE

DISECCION AORTICA

HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL

ENGROSAMIENTO CONCENTRICO DE LA PARED >7 mm EN FORMA CIRCULAR ó SEMILUNA DE 1-20 cm CON DESPLAZAMIENTO DE LA INTIMA Y UNA IMAGEN ANECOICA ( HEMORRAGIA) óECODENSA ( TROMBO PARCIAL ó COMPLETO)

Mohr – Kahaly JACC 1994

AUSENCIA DE RUPTURA INTIMAL

DISECCION AORTICA

HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL

CAUSAS DE FALSOS + POR ETE

CAUSAS DE FALSOS - POR ETE

ENGROSAMIENTOS LOCALIZADOS VENA HEMIACIGOS

DISECCION TIPO B CRONICA CON TROMBOSIS COMPLETA DE LA FALSA LUZ

ATEROSCLEROSIS SEVERA DE LA AORTA , ENGROSAMIENTOY TROMBOSIS MURAL

HEMATOMAS PEQUEÑOS

HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL

DISECCION AORTICA

PARA REDUCIR LOS FALSOS +

CAMBIOS CON RESPECTO AL ECO PREVIO

NO SE ACOMPAÑA DE ECOGENICIDAD ESPONTANEA EN LA LUZ AORTICA

ESPACIOS ECOLUCENTES EN SU INTERIOR

DESPLAZAMIENTO CENTRAL DEL CALCIO

ENGROSAMIENTO CIRCULAR

SUGIEREN DIAGNOSTICO DE HEMATOMA

HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL

DISECCION AORTICA

EVOLUCION

a)REGRESION (DISMINUYE GROSOR)

b)PROGRESION (INCREMENTO DEL GROSOR)

c)REGRESION TOTAL (NORMALIZA EL GROSOR)

d)DISECCION CLASICA (APARECE PUERTA DE ENTRADA)

e)ROTURA DE LA ADVENTICIA

f)AUSENCIA DE CAMBIOS

Disección tipo ACompromiso valvular aórtico

Disección tipo B

Disección tipo ASitio de ruptura

Disección tipo AMediciones de la raíz

Disección tipo A

Disección tipo A

ULCERA AORTICA

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS(Disección típica vs Ulcera + disección)

• Disección Aórtica– Flap intimal

delgado– Amplia movilidad

del flap– Suele extenderse a

gran parte de la aorta.

– Origen típico del flap

– Luz falsa > verdadera

• Ulcera penetrante + disección– <4% causa disección– Flap marcadamente

engrosado, calcificado– Escasa movilidad del

flap– Extensión limitada del

flap (<10cm) de origen atípico

– Luz verdadera > falsaVilacosta I. JACC 1998;32:83-89)

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS (Hematoma vs Ulcera)

• Hematoma tendría como fisiopatología la ruptura de los vasa vasorum

• La ulcera se produciría por la erosión de una placa ateromatosa complicada. Frecuentemente se asocia a hematoma intramural.

HEMATOMA INTRAMURAL

• Separación localizada (engrosamiento 7mm circunferencial ó excéntrico que se extiende 1 a 20cm longitudinalmente) de la pared aórtica por sangre parcial ó totalmente trombosada en ausencia de flap.

• La etiología sería ruptura de los vasa vasorum.• Diferenciar de disección trombosada no

comunicante.

Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779

HEMATOMA INTRAMURAL

• Complicaciones– Dilatación aórtica por expansión del hematoma.– Derrame pleural ó pericárdico.– Insuficiencia aórtica.– Ruptura aórtica (27%)– Progresión a disección aórtica típica (33%)

Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779

ULCERA PENETRANTE

• Ulceración de una placa aterosclerótica que erosiona la elástica interna hacia la media.

• Generalmente ateromatosis difusa, vasculopatía periférica, ancianos y la mayoría hipertensos, comorbilidades severas

• Predominio de aorta descendente.• ETE: imagen en sacabocados (crater-like) con bordes

agudos asociada a placa ateromatosa compleja. Frecuente asociación con hemorragia intramural

Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779

COMPLICACIONES ULCERA PENETRANTE

• Aneurismas fusiformes ó saculares• Seudoaneurismas• Hematoma intramural.• Disección aórtica típica.• Ruptura aórtica

ULCERA PENETRANTE DE AORTAPatogénesis

Ulcera intimalAteromaIntimaMediaAdventicia

AneurismaSacular

Hematomade la media

Seudoaneurisma Rupturatransmural

?Médico: controlar TA (betabloqueantes)Quirúrgico

Dilatación aórtica progresiva.Síntomas persistentesHipertensión arterial no controladaAneurisma sacularSeudoaneurisma

ULCERA PENETRANTE DE AORTATratamiento

ULCERA PENETRANTE DE AORTA

• 194 con sospecha de patología aórtica– 93 disecciones aórticas– 67 aortas normales– 18 aneurismas aórticos no disecados– 4 coartaciones– 12 ulceras penetrantes (10 diagnosticados por

ETE, 2 falsos -)• 2 en ascendente, 2 en cayado, 8 en descendente• 9/12 el diagnóstico presuntivo fue disección

Vilacosta I. JACC 1998;32:83-89)

ULCERA PENETRANTE DE AORTA (n=12)

• 10 pacientes con ateromatosis severa asociada.• Se asoció a aneurisma aórtico (n=2), hematoma

intraparietal (n=1), seudoaneurisma (n=2), disección localizada (n=4)

• Evolución: muerte (n=2), cirugía (n=5, por dilatación progresiva -2- ó disección -3-), tto. Médico (n=5)

Vilacosta I. JACC 1998;32:83-89)

Ulcera aórtica

Hematoma y ulcera aortica

Ulcera aórtica

Ulcera aórticaAnatomía patológica