En una persona de 50 años, el riesgo promedio de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica durante el resto de su vida es de 52% para los hombres y de 39% para las mujeres, con una amplia variación dependiendo de la carga de factores de riesgo que tenga.

JACC 2010; 55:1169-1177

¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?

¿Qué debo hacer?¿Qué debo hacer?

Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg, C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador

La visión del riesgo cardiovascularLa visión del riesgo cardiovascularEscalas para la estimación del riesgo en Escalas para la estimación del riesgo en

Organizaciones SaludablesOrganizaciones SaludablesDr. Sebastián Vélez Peláez Hospital Pablo Tobón Uribe

Cardiólogo ecocardiografista Clínica SOMAMedellín

Conflictos de interés

Ninguno

EVALUACION DEL PERFIL DE RIESGO

ProbabilidadProbabilidad

de evento a de evento a

5 y 10 años5 y 10 años

(o más…)(o más…)

0

10

20

30

40

50

60Hombres

Mujeres

PAsCol-TCol-HDLDMTabacoHVI-EKG

12022050---

16022050---

16026050---

16026035---

16026035+--

16026035++-

16026035+++

RIESGO DE E.CORONARIA EN 10 AÑOS

Anderson KM. Circulation 1991; 83:357

Ta

sa e

sti

ma

da

en

10

añ

os

(%

)

Impacto de la combinación de FR sobre el riesgo CV

Curr Opin Cardiol 2011; 26:429-437

IMPACTO DE LA MODIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO SOBRE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

European Heart Journal 2012; 33:1635–1701

Circulation 2010; 122:300-310

¿Cómo estimar el riesgo CV?

Circulation. 2010;121:1768-1777

Algoritmo de clasificación del riesgo(ATP III – 2004)

†FR: tabaquismo, hipertensión (PA: ≥140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva), C-HDL bajo (<40 mg/dL), historia familiar de EC prematura (EC en pariente 1er grado varón <55 años; mujeres < 65 años), y edad (varón 45 años; mujeres 55 años)

El riesgo estimado a 10 años para “factores de riesgo óptimos” está repre-El riesgo estimado a 10 años para “factores de riesgo óptimos” está repre-sentado por los siguientes, para individuos de la misma edad, sexo y raza: sentado por los siguientes, para individuos de la misma edad, sexo y raza: C-Total de 170 mg/dl, C-HDL de 50 mg/dl, PAs no tratada de 110 mmHg, C-Total de 170 mg/dl, C-HDL de 50 mg/dl, PAs no tratada de 110 mmHg, sin historia de diabetes, no fumador activo.sin historia de diabetes, no fumador activo.

Circulation. 2013; publicado online noviembre 12

Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular ateroscleróticaaterosclerótica

¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?

¿Qué debo hacer?¿Qué debo hacer?

Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg, C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador

Risk score results: Risk score results:

Age: 55

Gender: male

Total Cholesterol: 229 mg/dL

HDL Cholesterol: 41 mg/dL

Smoker: Yes

Systolic Blood Pressure: 150 mm/Hg

On medication for HBP: No

Risk Score* Risk Score* FRS (2008)FRS (2008)

22% 22% > 30%> 30%

FRAMINGHAMRISK SCORE

SCORE

Risk factors Your results What you should aim for:

Systolic blood pressure 150 mmHg 140 mmHg or less

Cholesterol 229 mg/dl 185 mg/dl or less

HDL Cholesterol 41 mg/dl Greater than 1 mmol/L

Smoker Yes No

Your total CVD risk 4% 2%

Estimación del riesgo ASCVD

Riesgo ASCVD vitalRiesgo ASCVD vitalRiesgo con FR óptimosRiesgo con FR óptimos

50% 50% 5%5%

55

Varón

229 mg/dL

41 mg/dL

No

150 mmHg

No

No

Riesgo ASCVD 10 años Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimosRiesgo con FR óptimos

10.1% 10.1% 3.6%3.6%

Resultados de puntaje de riesgo: Resultados de puntaje de riesgo:

Edad: 55

Sexo: Varón

Colesterol- Total: 229 mg/dL

Colesterol- HDL: 41 mg/dL

Fumador: Si

Presión arterial sistólica: 150 mmHg

Medicado para HTA: No

Diabetes No

Riesgo ASCVD 10 años Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimosRiesgo con FR óptimos

18.4% 18.4% 3.6%3.6%

Pacientes de alto riesgo no requieren de evaluación adicional sino de intervención global sobre los factores de riesgo

Riesgo bajo no significa “sin riesgo”

Riesgo absoluto: 10%Significa que de cada 100 personas con este perfil, 10 tendrán eventos en los próximos 10 años, y 90 no.

Evaluar el impacto de factores de riesgo adicionales¿Realizar otras pruebas que permitan saber si está entre los 10 que presentarán eventos?

Individuo con riesgo absoluto bajo puede tener riesgo relativo alto

Interpretación del riesgo:

Concepto Riesgo-Edad

ESC guidelines. Eur Heart J 2012; 33:1635-1701

No se recomienda basar decisiones terapéuticas en el riesgo por edadNo se recomienda basar decisiones terapéuticas en el riesgo por edad

Riesgo absoluto Riesgo absoluto vs vs

Riesgo relativoRiesgo relativo

ESC guidelines.Eur Heart J 2012; 33:1635-1701

Varón de 45 años, fumadorC-Total 310 mg/dl, Riesgo 10 años 2%

Riesgo relativo vs Riesgo absoluto

ESC guidelines. Eur Heart J 2012; 33:1635-1701

Hipertensos más jóvenes(< 55 años)

Hipertensos más viejos(> 55 años)

40 4030 20 10 0 10 20 30

Prevalencia (%)

Obesidad(IMC > 28 k/M²)

Tabaco

Diabetes

Taquicardia(FC > 80/min)

Dislipidemia(C-T 250 mg/dl)

Prevalencia de Factores de Riesgo en Hipertensos

Thomas F. Hypertension 2001; 37:1256-1261

Probabilidad de sobrevida en hipertensos(mortalidad CV)

Thomas F. Hypertension 2001; 37:1256-1261

Nt: normotensosHt 0: hipertensos sin otros factores de riesgoHt 1-2: hipertensos con 1 o 2 factores de riesgo adicionalesHt 3: hipertensos con 3 o más factores de riesgo adicionales

n = 60,343

RIESGO ABSOLUTO

vs

RIESGO RELATIVO

Col-T 240, Col-HDL 35, PAs 160, Fumador

Probabilidad de evento en 10 años: 27.7 %Probabilidad de evento en la vida: 69% (promedio para la edad: 5.2 %)

RR: 5.3RR: 5.3

Varón, 59 años:

Col-T 200, Col-HDL 40, PAs 130, Dejar de fumar

Probabilidad de evento en 10 años: 11.2 %(Disminución absoluta de 16.5 %)

ASCVDASCVD

ASCVDASCVD

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo

1. Estadística C (medida de discriminación)Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros

1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente

Circulation. 2010;122:300-310

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo

1. Estadística C (medida de discriminación)Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros

1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente

2. CalibraciónHabilidad de un modelo para predecir: el número de eventos

observados se acerca al número de eventos predichos

Efecto de la recalibración sobre la predicción del riesgoRecalibración de FRS en población china

J Am Coll Cardiol 2009;54:1209–27

Antes

Después

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo

1. Estadística C (medida de discriminación)Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros

1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente

2. CalibraciónHabilidad de un modelo para predecir: el número de eventos

observados se acerca al número de eventos predichos

3. Ajuste y utilidadAyudan a saber si el agregar otros FR mejora la predicción del

riesgo

4. Reclasificación de individuos (hacia mayor o menor riesgo)

Puntaje de Riesgo:

Variables:- Sexo- Edad (45 – 80)- Tabaquismo- Presión Arterial sistólica- C-Total- C-HDL- PCRas- Historia familiar (si/no)

Riesgo estimado 10 años

MM5050SiSi

12512523023030300.40.4NoNo

7%7%

MM5050SiSi

1251252302303030----

16%16%

MM5050SiSi

12512523023030303.53.5NoNo

8%8%

FF5050SiSi

12512523023030300.40.4NoNo

4%4%

FF5050SiSi

1251252302303030----

18%18%

FF5050SiSi

12512523023030303.53.5NoNo

5%5%

Framingham

Reynolds Reynolds

www.reynoldsriskscore.org

MM5050SiSi

1251252302303030----

2%2%

FF5050SiSi

1251252302303030

1%1%

Impacto de la adición de nuevos factores en la estimación del riesgo

SCORE SCORE

INTERHEART:Impacto de múltiples FR sobre el riesgo CV

Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.

ORpara

1er IM (IC 99%)

ORpara

1er IM (IC 99%)

6464

512512

1616

11

22

256256

128128

3232

88

44

Tab(1)

Tab(1)

DM(2)DM(2)

HTA(3)

HTA(3)

ApoB-ApoA1

(4)

ApoB-ApoA1

(4)

1+2+31+2+3 Todos 4

Todos 4

Todos 4+

Obes

Todos 4+

Obes

Todos 4

+ Ps

Todos 4

+ Ps

Todos los FRTodos los FR

2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7

Tab = tabaquismoDM = diabetesHTA = hipertensiónObes = obesidadPs = factores psicosocialesNota: odds ratio graficado en escala doble

Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular

Intervención del Riesgo

1.1. Tabaquismo:Tabaquismo: suspensión TOTAL suspensión TOTAL2.2. Alimentación:Alimentación: dieta sana dieta sana3.3. Actividad física:Actividad física: al menos 30 min de actividad física al menos 30 min de actividad física

moderada diaria/(casi)moderada diaria/(casi)4.4. Control de peso:Control de peso: Lograr y mantener peso idealLograr y mantener peso ideal

IMC 18.5 – 24.9 kg/M²; perímetro de cinturaIMC 18.5 – 24.9 kg/M²; perímetro de cintura5.5. Control de Diabetes:Control de Diabetes:

Glucosa en ayunas < 110 mg/dl y HbA1c < 7%Glucosa en ayunas < 110 mg/dl y HbA1c < 7%6.6. Aspirina:Aspirina: bajas dosis en personas con riesgo mayor bajas dosis en personas con riesgo mayor

(( 10% a 10 años) 10% a 10 años)

Guías AHA. Circulation 2002; 106:388-391

7. Presión Arterial: Control a metas ( 140/90)

Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular

Intervención del Riesgo

Meta primaria: Colesterol-LDLMeta secundaria: C-LDL en meta y TG > 200Colesterol no-HDL 30 mg/dl más que meta 1a.

Otras metas:TG < 150 mg/dC-HDL > 40 mg/dl ♂♂; > 50 mg/dl ; > 50 mg/dl ♀♀

8. Lípidos séricos: Control a metas

Guías AHA. Circulation 2002; 106:388-391

† † No uso de tabaco.No uso de tabaco.† † Adecuada actividad física: al menos 30 Adecuada actividad física: al menos 30

minutos cinco veces por semana.minutos cinco veces por semana.† † Hábitos alimenticios saludables.Hábitos alimenticios saludables.† † No sobrepeso.No sobrepeso.† † Presión arterial menor a 140/90 mmHg.Presión arterial menor a 140/90 mmHg.† † Colesterol sanguíneo menor a 190 mg/dL.Colesterol sanguíneo menor a 190 mg/dL.† † Metabolismo normal de glucosa.Metabolismo normal de glucosa.† † Evitar el estrés excesivo.Evitar el estrés excesivo.

CARACTERÍSTICAS QUE PERMITEN A LAS PERSONAS PERMANECER SANASEuropean Heart Health Charter, June 2007

European Heart Journal 2012; 33:1635–1701

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

- Es posible evaluar el riesgo cardiovascular por medio de Es posible evaluar el riesgo cardiovascular por medio de las escalas de riesgo (las cuales deben estar calibradas las escalas de riesgo (las cuales deben estar calibradas para la población en estudio).para la población en estudio).

- Los factores de riesgo tradicionales siguen siendo los Los factores de riesgo tradicionales siguen siendo los principales determinantes del riesgo cardiovascular.principales determinantes del riesgo cardiovascular.

- La intervención oportuna sobre los factores de riesgo La intervención oportuna sobre los factores de riesgo permite disminuir este de manera significativa.permite disminuir este de manera significativa.

- Las modificaciones del estilo de vida son la base del Las modificaciones del estilo de vida son la base del tratamientotratamiento