Seminario del fellow

Marco De león E.Octubre 23 de 2012

IntroducciónDefinición

Preámbulo

Preámbulo

Datos derivados de múltiples estudios clínicosRandomizados o meta análisis.

Datos derivados de un solo estudio clínico Randomizado o varios estudios no Randomizados.

Consenso de la opinión de los expertos y / o pequeños estudios, estudios retrospectivos y registros.

A

B

C

Niveles de evidencia

DEFINICION DE FALLA CARDIACA

Anormalidad de la estructura o la función cardiaca que conlleva un fracasoDe el corazón para entregar oxigeno a una velocidad adecuada con el

Requerimiento del metabolismo tisular, a pesar de presiones normales deLlenado (o solamente a expensas de presiones de llenado incrementadas)

Para esta guía:Falla cardiaca se define clínicamente como un síndrome en el cual los pacientes

Tienen síntomas (disnea, edema maleolar y fatiga) y signos (presión venosa yugularElevada, crepitos pulmonares y latido del ápex desplazado) típicos resultantes de una

Anormalidad estructural o funcional cardiaca.

Síntomas y signos cardinales de falla cardiaca

Disnea Edema Fatiga

Ingurgitación venosa Crepitos Ápex desplazado

Principales cambios con relación a las guías de 2008

1.Se amplia la indicación para los antagonistas de receptores de ALDOSTERONA

2.Una nueva indicación para el inhibidor del nodo sinusal IVABRADINA

3.Se amplia la indicación para la terapia de re sincronización cardiaca

4.Nueva información sobre el papel de la Revascularización coronaria en la Falla cardiaca

5.Reconocimiento del uso creciente de los dispositivos de asistencia ventricular

6.La aparición de intervenciones valvulares trans catéter.

DiagnosticoEpidemiologia

SíntomasCurso

VFD - VFS

VFD x 100FEV =

Fracción de eyección ventricular y Q

La FEV se considera importante como factor pronostico y como parámetro De selección para los estudios clínicos (medida por ECO o Radionúclidos) yaQue en la mayoría de ellos la eficacia de la terapia ha sido evaluada en FEV

< 35 %.

100 ml 200 ml

25 % = 25 ml25 % = 50 ml

Diagnostico de Falla cardiaca

HF – FEV REDUCIDA

1. Síntomas típicos de HF2. Signos típicos de HF

3. FEV Reducida

50 %

SINTOMAS Típicos y SIGNOS Específicos DE FALLA CARDIACA

•Edema periférico (Tobillos, sacro o escrotal)

•Crepitos pulmonares•Efusión pleural•Taquicardia•Pulso irregular•Taquipnea (> 16 por minuto)•Hepatomegalia•Ascitis•Caquexia (perdida de tejido)

•Tos nocturna•Sibilancias•Ganancia de peso (> 2 kg por semana)•Perdida de peso en HF avanzada•Sensación de Hinchazón•Perdida de apetito•Confusión (especialmente en ancianos)•Depresión•Palpitaciones•Sincope

•Presión venosa yugular elevada•Reflujo Hepato-yugular•Galope (S3)•Desplazamiento lateral del PMI•Soplo Cardiaco

•Desaliento•Ortopnea•Disnea Paroxística Nocturna•Tolerancia reducida al ejercicio•Fatiga (Recup. Tardía post ejercicio)•Edema maleolar

TIPICOS MAS ESPECIFICOS

MENOS ESPECIFICOS

MENOS TIPICOS

Curso y terminología

FALLA CARDIACA: Usado para describir el síndrome sintomático graduado según la NYHA

DISFUNCIÓN SISTOLICA ASINTOMATICA DE VI: Quien nunca ha exhibido signos o síntomas típicos o los que tienen anormalidades cardiacas subyacentes.

ESTABLE: Paciente tratado con síntomas y signos que permanece sin cambios por lo menos un mes.

DESCOMPENSACIÓN: Paciente crónico , estable que deteriora su HF (Aguda - Subaguda)

CONGESTIVO: HF aguda o crónica con evidencia de retención de agua y sodio

Terminología relacionada a severidadDe los síntomas

La clasificación de KILLIP se reserva para describir la severidad de la condición deUn paciente en el contexto de un IAM

La correlación de la CF de la NYHA con el rango de severidad sintomática se estableceComo: I = AsintomáticoII = leve III = moderado IV = severa.

Destacando que la severidad de los síntomas correlaciona pobremente

con la función ventricular pero en alto grado con el pronostico

Epidemiologia, etiología, fisiopatología e historia natural de la HF

1 – 2 % de la población desarrollan HF con prevalencia creciente > 10 % en mayores de 70 años

Causas: Enfermedad coronaria (2/3 de casos HF- REF) HTA y Diabetes Infección viral previa (conocida o inadvertida) Abuso de alcohol Quimioterapia (Doxorubicina o trastuzumab) Idiopática (componente genético)

SistemaRENINA

ANGIOTENSINAALDOSTERONA

Sistema nervioso autónomoSIMPATICO

Inestabilidad Eléctrica y alteraciones Estructurales

Diagnostico de Falla cardiaca

Signos y síntomas típicos, menos típicos, específicos y mas específicos Investigaciones esenciales ECOCARDIOGRAMA• Función sistólica y diastólica• estado valvular • volúmenes • contractilidad. ELECTROCARDIOGRAMA• Ritmo y conducción eléctrica• Hipertrofia y ondas Q TEST DE LABORATORIO• Creatinina , glicemia, enzimas hepáticas. • Hemograma • TSH + T4 y electrolitos • Troponina y BNP. Radiografía de Tórax RESONANCIA NUCLEAR GAMAGRAFIA CATETERISMO (PCI)

Algoritmo Diagnostico en sospecha de Falla cardiaca

Rol de las imágenes cardiacas en la evaluaciónDe pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada

ECOARDIOGRAFIA TTAnatomía cardiaca: Volúmenes, geometría, masa.Función cardiaca: Motilidad, función valvular, presión de AP, pericardio.

ECOCARDIOGRAFIA TEEnfermedad valvular ComplejaSospecha de EndocarditisEnfermedad cardiaca congénitaPresencia de trombos en apéndice atrial izquierdo en FA

ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉSCon ejercicio o farmacológica identifica la presencia y extensión de Isquemia inducida y áreas de viabilidad miocárdica

Rol de las imágenes cardiacas en la evaluaciónDe pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

Es considerada como el GOLD STANDART en cuanto a precisión y reproductibilidad en relaciónA volúmenes, masa y motilidad de pared. Es la mejor alternativa en pacientes sin diagnostico porEcocardiografía.

Indicaciones: o Identificación de enfermedades inflamatorias e infiltratívaso Sospecha de tumores cardiacoso Sospecha de cardiomiopatíaso Sospecha de enfermedad pericárdicao Enfermedades cardiacas congénitas complejas

Limitaciones:o Falta de disponibilidado Implante de ciertas prótesis o implantes metálicoso Tasa de filtración glomerular < 30 ml / min si uso de Gadolinioo Costos.

Rol de las imágenes cardiacas en la evaluaciónDe pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada

TOMOGRAFIA COMPUTADA CON EMISION DE FOTON UNICO y VENTRICULOGRAFIACON RADIONUCLIDOS (SPECT):Indicada para evaluar isquemia y viabilidad si se sospecha CAD, provee informaciónDiagnostica y pronostica, función y volúmenes ventriculares. Expone al paciente a Radiación Ionizante.

TOMOGRAFIA COMPUTADA CON EMISON DE POSITRONES (PET):Sola o con CT evalúa isquemia y viabilidadLimitaciones: disponibilidad, radiación y costos.

ANGIOGRAFIA CORONARIA: Considerar en presencia de angina con historia de CAD, estudio no invasivo positivoPara isquemia, isquemia potencialmente reversible o ante HF aguda con inestabilidad Hemodinámica o edema pulmonar y sospecha de evento coronario. En enfermedadValvular cuando se planea corrección quirúrgica.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC):Como método no invasivo para visualizar anatomía coronaria.

Otras Investigaciones

BIOPSIA ENDOMIOCARDICAObjetivo diagnostico en cardiomiopatías restrictivas o infiltratívas, sospecha deMiocarditis.

TEST DE EJERCICIOSSi normal, excluye diagnostico de HF sintomática.Indicado para evaluar origen cardiogenico vs pulmonar de síntomas de disnea y fatiga cuando se evalúa intercambio gaseoso.

EVALUACIÓN GENETICAEn cardiomiopatías Hipertróficas o dilatadas idiopáticas y Bloqueo AV o HistoriaFamiliar de MS inexplicada prematura cuando un CDI podría estar indicado.

MONITOREO ELCTROCARDIOGRAFICO AMBULATORIO (HOLTER)Ante síntomas sugestivos de arritmia o bradicardia (palpitaciones o sincope) Monitoreo de FV en pacientes con FA, episodios silentes de isquemia y bradicardia,Disturbios de conducción que puedan causar o exacerbar la HF.

Pronostico

Etiología

Disfunción RENAL

Diabetes

Anemia

Edad Clase NYHA

Hiperuricemia

Concentración BNP

El establecimiento del pronostico es particularmente importante

Cuando se asesora a los pacientes sobre dispositivos y cirugía (incluyendo trasplante) y se planea el fin de la vida

con los pacientes, su familia y cuidadores.

Tratamiento

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION REDUCIDA

FALLA CARDIACA SITOLICA

OBJETIVOS:1. Aliviar los signos y síntomas2. Prevenir hospitalizaciones3. Mejorar la sobrevida

BETA Bloqueador Inhibidor de la ECA

Antagonista de receptores mineral corticoides (MRA)

IVABRADINA

Bloqueador de receptores de

ANGIOTENSINA (BRA)

DIURETICOS

Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (Inh. ECA)

CONSENSUS StudyCooperative North scandinavian Enalapril Survival Study

SOLVD StudyStudy of Left Ventricular Dysfunction treatment

ATLAS TrialAssessment of Treatment with Lisinopril And Survival3164 pacientes con moderada a severa HFRRR de 15 % en muerte y hospitalización a altas dosis

SOLVD Prevention = asintomáticos con disfunción sistólicaRRR 20 % en muerte y Hospitalización por HF

SAVESurvival And Ventricular Enlargement (Captopril)

AIREAcute Infarction Ramipril Efficacy (Ramipril)

TRACETrandolapril Cardiac Evaluation (Trandolapril)

RRR26 % en muerte

27 % en HF Hospital

PRECAUCIONES:Empeoramiento de la función renal

Hiperkalemia, tos, angioedema, Hipotensión sintomáticaRecomienda en potasio normal y Depuraciones > 30 ml / min o Cr. < 2.5 mg

Beta bloqueadoresCIBIS IICardiac Insuficiency Bisoprolol Study

COPERNICUSCarvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival

MERIT – HFMetoprolol Randomized Intervention Trial in Congestive HF

Randomizados cerca de 9000 pacientes con falla cardiaca sintomáticaLeve a severa a placebo o a Beta Bloqueador (Bisoprolol, Carvedilol o

Metoprolol succinato). Mas del 90 % tenían Inh. De la ECA

En general mostraron RRR de mortalidad 34 %, hospitalización en un28 – 36 % en el primer año de iniciado del tratamiento. Resultados soportados

Por otros estudios como el SENIOR en > 70 años con FEV > 35 % en quienesRRR de muerte y hospitalización cardiovascular en 14 %

Otros estudios que soportan el uso de Beta Bloqueadores

BEST (Beta Bloquer Evaluation of Survival Trial) = BUCINDOLOLNo mostro reducción de la mortalidad.

COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial)Mostro que carvedilol incrementa la sobrevida comparado con

Metoprolol Tartrato de corta acción, diferente al Metoprolol succinatoDe larga acción usado en el MERIT – HF.

La continuidad de los beta bloqueadores durante un episodio de Descompensación se ha mostrado segura aunque puede ser necesariaUna reducción de la dosis. La suspensión temporal solo se recomienda

Si hay estado de Choque o severa hipo perfusión pero deben reiniciarseAntes del alta.

Antagonistas de ReceptoresMineralo corticoides

ALDOSTERONA

Espironolactona y Eplerenone

RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study1663 pacientes con FEV < 35 % y CF NYHA III – IV

Placebo vs Espironolactona 25 á 50 mg díaRRR de muerte 30 % y Hospitalización 35 % a 24 meses

EMPHASIS - HF EPHESUS Study

EMPHASIS – HF

2737 Pacientes > 55 años, CF NYHA II y FEV < 30 % (< 35 % si QRS era > 130 ms)Con BNP elevado y por lo menos una hospitalización por HF en los 6 meses previos

Bajo tratamiento con Inh. de la ECA, BRA, o ambos y un Beta Bloqueador.

EPLERENONE 50 mg día RRR de 27 % en combinación de muerte cardiovascular y Hospitalización por HF24 % de RRR en muerte de cualquier causa24 % de RRR en muerte cardiovascular23 % de RRR en Hospitalización de cualquier causa42 % de RRR en Hospitalización por HF

EPHESUS

Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficaccy and Survive Study6632 pacientes de 3 – 14 días post IAM con FEV < 40 % y HF o DiabetesPlacebo vs EPLERENONE 25 á 50 mg día más tratamiento convencional

Inh. ECA o BRA en 87 % de los pacientesBeta Bloqueador en 75 % de los pacientes

RRR de 15 % en Muerte de cualquier causa

Efectos secundarios de espironolactona y Eplerenone

• Hiperkalemia• Deterioro de la función renal (especialmente en ancianos)• Disconfor mamario y ginecomastia (10 % comparado con 1% placebo) Menos frecuente con EPLERENONE.

Resumen

NO

CF NYHA II - IV

Inh. ECA (o BRA si intolerancia)

Adicionar Beta Bloqueador

SI NO

Adicionar MRA

CF NYHA II - IV

FEV < 35 %

Ritmo sinusal y FC > 70 / min

SI NO

NO MAS INTERVENCIONES

SI

SINO

CF NYHA II – IV y FEV < 35 % NO

AdicioneIvabradina

QRS > 120 ms NO CDI

TCR

Si a pesar del algoritmo Aplicado persiste en CF

II – IV de la NYHA. Considerar: DigoxinaDAV y/o Trasplante

Otros tratamientos recomendados

BLOQUEADORES DE RECEPTORESDE ANGIOTENSINA - BRA II

Alternativa en pacientes intolerantes a los Inh. De la ECA.Sin embargo: NO son ya la primera recomendación en

Pacientes con HF y FEV < 40 % que permanecen sintomáticosA pesar de tratamiento optimo con Inh. ECA y BB.

Esto debido a que en el EMPHASIS-HF y RALES se obtuvoMás disminución de todas las causas de mortalidad con

EPLERENONE, mientras que la adición de BRA no lo consigue.

Val-HeFT – CHARM-Added (Valsartan y Candesartan)

Valsartan Heart Failure Trial

Mostraron RRR de Hospitalización por HF en 24 % y 17 % respectivamentePero no redujeron todas las causas de Hospitalización, además de que los

Pacientes no estaban tomando MRA.

La reducción de Mortalidad fue solo De 4.4 %, pero los estudios si mostraron mejoría sintomática y calidad de vida así como mayor capacidad de ejercicio.

ELITE: Evaluation of Losartan In The Eldery

HEAAL: Heart failure Endpoint evaluation of Angiotensin II Antagonist Losartan

ATLAS: Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival Trial

VALIANT: Valsartan In Acute myocardial INfarction Trial

OPTIMAL: Optimal Therapy In Myocardial infarction with the Angiotensin II

Antagonist Losartan

IvabradinaDroga que inhibe los canales de Corriente If en el nodo sinusal

Este efecto farmacológico enlentece la FC en pacientes con RitmoSinusal (No disminuye FV en pacientes con FA)

SHIFTSistolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial

6588 pacientes en CF II – IV de NYHA, ritmo sinusal, FC > 70 y FEV < 35 %La RRR en desenlaces primarios compuestos de Muerte cardiovascular y

Hospitalización por HF fue 18 % ( P < 0.0001), la reducción de muerte Cardiovascular sola o todas las causas de mortalidad no fue significativa

Pero la RRR de Hospitalización por HF fue de 26 %.Mejora función Ventricular y calidad de vida

Efectos secundarioso 5 % presentan bradicardia sintomática (1 % en grupo placebo, P < 0.0001)o 3 % presentan efectos visuales y fosfenos (1 % en placebo, P < 0.0001)

Digoxina

En pacientes con HF sintomática y FA para disminuir FVR Pacientes en Ritmo sinusal con HF sintomática y FEV < 40 % No altera todas las causas de mortalidad pero RRR de Hospitalización por HF en 28 % Puede causar arritmias atriales y ventriculares en contexto de hipokalemia y ERC

Ácidos grasos poliinsaturados OMEGA 3

PUFAs

GISSI-HFGrupo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell Infarto miocardio-HF

6975 pacientes con CF II – IV NHYA, sintomáticos y con FEV < 40 %Placebo vs PUFAs 1 gm diario adicional a manejo estándar

RRR de 8 % en compuesto de muerte o Hospitalización cardiovascular (P= 0.009)RRR de 10 % en Muerte cardiovascular (P= 0.045)

RRR de 7 % en Hospitalización cardiovascular (P= 0.02)NO hubo reducción en Hospitalización por HF

OMEGARandomizo 3851

3 – 14 días post IAM a placebo vs 1 gm de PUFAs día por 1 añoNO hubo diferencia entre los grupos en ningún desenlace.

No recomendados

Tratamientos NO Recomendados por Beneficio no probado

STATINAS (Inhibidores de la OH metil glutaryl CoA reductasa) Inhibidores de RENINA (Aliskiren) Anticoagulantes Orales

CORONAThe Controlled Rosuvastatin MultiNAtional Trial in HF

5011 pacientes > 60 años con HF CF II – IV NYHA sintomáticosNO Redujo muerte cardiovascular, infarto al miocardio o Stroke

Ni todas las causas de mortalidad.

Tratamientos NO Recomendados por su potencial de causar DAÑO

Tratamiento Farmacológico de HF conFracción de Eyección preservada

Falla cardiaca Diastólica

Ningún tratamiento ha mostrado aun evidencia en reducir laMorbilidad y mortalidad en HF-FEP.

Algunos estudios pequeños han mostrado de Los BCC (verapamilo)Podrían mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio. Los BRA IICandesartan e Irbesartan, así como el Inh. De ECA Perindopril han

Fallado en demostrar reducción de la mortalidad y la hospitalizaciónPor falla.

Tratamiento con dispositivos no quirúrgicos de HF conFracción de Eyección reducida

Falla cardiaca Sistólica

La mayoría de MS en HF (50 % aprox) se relacionan con arritmias ventriculares.

PREVENCION SECUNDARIA

El CDI disminuye la mortalidad en sobrevivientes de paro cardiaco y TVSPor tanto el CDI se recomienda en estos pacientes independiente de la

FEV y CF si tienen expectativa de vida > 1 año.

PREVENCION PRIMARIA

CDI tiene una RRR en muerte de 23 % (P= 0.007) como beneficioAdicional al manejo con Inh. De la ECA y BB, la Amiodarona NO

Reduce mortalidad.

CDI no esta indicado en CF IV de la NYHA, refractaria a medicamentos y que NO seanCandidatos para TRC. Debe considerarse un dispositivo de asistencia o trasplante.

Reco

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nes

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En Fa

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ca.

Terapia de Re sincronización cardiaca

Recomendaciones para TRC con bajo nivel de evidencia

Recomendaciones para control de RV en FA y HF

Fibrilación Auricular en HF con FER y FEP

SI

HF - FER HF - FEPBeta Bloqueadores BCC o Beta Bloqueadores

¿Frecuencia ventricular controlada?

¿Frecuencia ventricular controlada?SI SI

MANTENERTERAPIA

NO

Agregar Digoxina

¿Frecuencia ventricular controlada? SI

SI

Considerar ablación AV

NO

Sustituir Digoxina porAmiodarona

¿Frecuencia ventricular controlada?

NO

NO

Agregar Digoxina

¿Frecuencia ventricular controlada?

NO

Sustituir BB o BCC porDigoxina

¿Frecuencia ventricular controlada?

NO

Considerar ablación AV

SI

PREVENCION TROMBOEMBOLISMO

Importancia y manejo de otras comorbilidades en HF con FEP y FER

ANEMIA

• < 13 gm de Hb Hombres • < 12 gm de Hb mujeres• Más frecuente en ERC• Mujeres, hospitalizados y ancianos• Asociada a más síntomas• CF deteriorada• Aumento de mortalidad

EPOC

ERCARTRITIS

ANGINA

• Beta Bloqueadores• Amlodipino• Ivabradina• Nitratos• RVM percutánea o Qca.• CABG reduce morbi-mort. en pacientes con HF-FER

Importancia y manejo de otras comorbilidades en HF con FEP y FER

CAQUEXIA = perdida de 6 % de peso corporal en 6 meses previos• Perdida generalizada de Masa muscular, Ósea y lipídica • Asociada a deterioro de CF, hospitalizaciones, mortalidad• Predominante en HF – FER (10 – 15 % de casos)• Estado pro inflamatorio, malabsorción, resistencia hormonal

CANCER

DEPRESION

EPOC

DIABETESDISLIPIDEMIA

Disfunción ERECTIL

GOTAHIPERTROFIAPROSTATICA

HTADEFICIT DE HIERRO

Importancia y manejo de otras comorbilidades en HF con FEP y FER

DISFUNCION RENAL y Síndrome cardio renal• Poderoso factor predictor de pronostico independiente• Riesgo incrementado con: Inh. ECA, Inh. renina, BRA, MRA

Disturbios del SUEÑO y la RESPIRACIÓN• SAHOS = Hipoxia, Hipercapnia, Híper actividad simpática, POST CARGA• Factor predictor independiente de mal pronostico• Limita uso de Bloqueadores Beta• Requiere Oxigeno suplementario, VM no Invasiva• Incrementa Hospitalizaciones

Falla CardiacaAGUDA

Falla cardiaca aguda (AHF) es un termino usado para describirEl rápido inicio de, o los cambios, los síntomas y signos de HF.Es una condición que amenaza la vida y requiere inmediata

Atención medica y que usualmente lleva a admisión en urgencias.

IMPORTANTE

Presión ArterialSistólica

Ritmo y frecuenciacardiaca

Saturación deoxigeno

Gasto Urinario

Revascularización coronaria y Cirugía valvularDispositivos de asistencia ventricular

Y Trasplante

Manejo Holístico que incluye ejercicios, programas interdisciplinariosMonitoreo ambulatorio y cuidados paliativos

HF-ACTION

Heart Failure – A Controled Trial Investigating Outcomes of Excercise TraiNing

Efecto del ejercicio en 2331 pacientes CF II – III y FEV < 35 %Reducción de 11 % de todas las causas de mortalidad y Hospitalización

RRR 15 % de muerte cardiovascular o la Hospitalización por HF

ESTAMOS EN OCTIEMBREYA SE ACERCA DICIEMBRE

Y CON EL ……

¡¡¡ UN MERECIDO DESCANSO !!!