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NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

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secreciones orgnicas, GI, mucosas, LCR, humor acuoso

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Cmo podemos calcular la osmolaridad plasmtica? Osmolalidad plasmtica normal es 280-300 mOsm/l y es igual a la suma de las osmolalidades de los solutos individuales del plasma: Osm plasmtica = 2 x Na + gluc/18 + Urea/6 Urea y glucosa slo contribuyen un 2% cada una a las osm plasmtica total: Osm plasmtica = 2 x [Na+ ]plasma

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COMPOSICION DE CRISTALOIDES SOLUCIONNaKCaMgNH4ClHCO3HPO4Osm PLASMA1424530.3103273280- 310 L. RINGER13042.710928273 SSN154 308 DAD5%+ SS 0.45% 77 407 SS 0.45%77 154 DAD 5%253 SS 3%513 1026

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ESTADO VOLEMIA DIURESIS TA FC PCAP HEMODINAMICAS GRADO HIDRATACION PVC

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OPTIMIZAR EL GASTO CARDIACO

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El objetivo del manejo de fluidos es la optimizacin de la precarga El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardaco, dentro de unos lmites (Ley de Frank-Starling) La medida del gasto cardaco no ofrece informacin sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling Para la optimizacin del gasto cardaco es INDISPENSABLE una medida vlida de la precarga

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LEY FRANK STARLING HABILIDAD INTRINSECA DEL CORAZON DE ADAPTARSE A VOLUMENES CRECIENTES MAS SE ESTIRA MUSC EN EL LLENADO MAS FUERTE CONTRACCION Y MAYOR BOMBEO SANGRE BOLO VE EF LEV NO RTA PERO HAY TANTOS FACTORES QUE INTERVIENEN QUE SOLO MEDIR PRECARGA NO DICE QUIEN RESPONDE AL FLUIDO

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Las presiones de llenado de las cavidades cardacas (CVP, PCWP) no ofrecen una adecuada valoracin de la precarga La PCWP, en este sentido, no es superior a la CVP (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). Presin no es volumen! Factores que influyen: -Distensibilidad de la cmara cardaca -Posicin del catter (Swan-Ganz) -Ventilacin Mecnica -Hipertensin intraabdominal

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PVC SE CREIA PVC INFORMACION ESTADO CIRCULATORIO Y VOLUMEN PVC: BOLO : CAMBIO PVC: GUIA MANEJO LEV

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RSL RELACION PVC Y VOLEMIA PVC COMO PREDICTOR RESPUESTA A FLUIDOS CAPACIDAD DE USO PVC ECC RELACION PVC Y VOLEMIA ASOCIACION PVC/ PVC CAMBIOS VOY EYECCION Y IC

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213: 24 : 803 CI : ADULTOS, CONTROLES SANOS ; QX O UCI COEFICIENTE CORRELACION PVC/VOLEMIA COEF. CORRELACION (ROC) PVC / PVC CAMBIO POST VOLUMEN : IS /Q

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RESULTADOS NO HAY ASOCIACION ENTRE PVC Y VOLEMIA PVC NO PREDICE RESPUESTA A FLUIDOS ANALISIS ROC : CAMBIOS PVC = # FP Y FN NO USAR PUNTO CORTE VER SI PTE SECO O HUMEDO SOLO 50% DE LOS PACIENTES A QUIENES SE LES ADMINISTRA FLUIDOS SON RESPONDEDORES RTA HEMODINAMICA A LA INTERVENCION

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GUIARSE POR PVC BALANCES + AUMENTA MORTALIDAD REANIMACON INSUFICIENTE USO DIURETICOS GUIADO X PVC AUMENTA LA MORTALIDAD

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UTILIDAD BOLOS LEV AUMENTAN VOL EYECCION PONE PACIENTE EN LA PORCION ASCENDENTE DEL CURVA FRANK STARLING Q CARDIACO RECLUTABLE PARA QUE SIRVE PVC? CAMBIO PVC DURANTE RESPIRACION ESPONTANEA PREDICTIVO RESPUESTA FLUIDOS

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ARDS.NET FLUID MANAGEMENT TRIAL ESTRATEGIA CONSERVADORA PVC FLUIDOS + DIAS LIBRES VENTILADOR - ESTANCIA HOSPITALARIA NO HUBO BRAZO SIN PVC

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UTILIDAD ACTUAL DE PVC TRASPLANTE CARDIACO IAM VD EDEMA AGUDO PULMON USARLO COMO UN MARCADOR DE FUNCION DEL VD MAS QUE UN INDICADOR DE ESTADO DE VOLUMEN

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LONGITUD MEDIA DE LOS SARCOMEROS AL FINAL DE LA DISTOLE PRESIONES INTRACAVITARIAS PRESIONES TELEDIASTOLICOS VOL TELEDIASTOLICO VENTRICULAR ES SINONIMO DE PRECARGA RELACION POSITIVA ENTRE PRECARGA Y VOLUMEN SISTOLICO + PRECARGA + ESTIRAMIENTO +VOL SISTOLICO PRECARGA DEPENDENCIA

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NO UTIL UTIL

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PACIENTE PUEDE CAMBIAR CURVAS, PUEDE MEJORARSE LA RTA A VOLUMEN CON UN INOTROPICO

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PVC PCAP VOLUMEN TELEDIASTOLICO GLOBAL INDEXADO SI 800 ML/M2 30%SON RESPONDEDORES PARAMETROS ESTATICOS

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VOLUMEN TELEDIASTOLICO VD 140 AUSENCIA DE RESPUESTA PARAMETROS ESTATICOS

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MAYOR OSCILACION DE CAMBIO HEMODINAMICO CON LA RESPIRACION MAS RESPONDE PTE AL VOLUMEN PARAMETROS DINAMICOS

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1980 concepto : Respondedores a fluidos MEDIDAS DINAMICAS : DERIVADAS DE UNA ONDA DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y DE LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO SIMULTANEA A LA EXPANSION DE FLUIDOS VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO VARIABILIDAD DE LA PP NO INVASIVA POR MEDICION DE AMPLITUD ONDA PLETISMOGRAFICA OXIMETRIA DE PULSO POP

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KUSSMAUL : PULSO PARADOJICO 1873 ENTIDADES QUE GENERAN DISFUNCION VD EMPEORAN CAMBIO FISIOLOGICO DEL PULSO CON LA RESPIRACION N/: INSPIRACION AUMENTO EN LA PIT INDUCE UN AUMENTO RV AL CORAZON DERECHO INTERACCION CORAZON - PULMON PATOLOGIAS QUE EMPEORAN EXAGERAN LA INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR : DESPLAZAN SEPTUM A LA IZQ Y DISMINUYE EL VOL VI PTES EN VM CAMBIOS RESPIRATORIOS EN VOL EYECCION Y PA : PREDICTORES DE RTA FLUIDOS

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ONDAS DE PRESION DE PULSO VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO DEBE SER MINUTO A MINUTO LATIDO A LATIDO PICCO LIDCO VIGILEO MOSTCARE VVS > 10% PREDICE UNA RTA POSITIVA A LA ADMINISTRACION FLUIDOS ONDAS DE PRESION DE PULSO DIFERENCIA PAS Y PAD RELACION VOL SIST IZQ

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MIDE POR LEY LAPLACE (TENSION; PRESION; VOL) VD : PVC VI : PCAP AMBOS ECOCARDIOGRAFIA PRESION: PRESIONES LLENADO VI,VD VOLUMEN VOL TELEDIASTOLICO VI PRECARGA GRADO DE TENSION DE FB MUSCULAR CARDIACA AL INICIO DE LA CONTRACCION INDICES PRECARGA GUIAR RTA A FLUIDOS

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2 preguntas ES MI PACIENTE DEPENDIENTE DE PRECARGA ? EL GASTO CARDIACO DE MI PACIENTE AUMENTARA DESPUES DE LA EXPANSION DE VOLUMEN? CORAZON HABIL PARA AUMENTAR EL VOL DE EYECCION EN RTA A AUMENTO DE PRECARGA LEV MEJORARAN EL GASTO CARDIACO

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1979 RICK VARIACIONES EN LA PRESIONN ARTERIAL SISTOLICA RELACIONABA CON EL STATUS FLUIDO PACIENTE HIPOVOLEMICO VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA>10 MM HG 1983 : DELTA UP DELTA DOWN 1990: BUEN PREDICTOR RTA FLUIDOS 2000: MEJOR VARIABILIDAD PRESION DE PULSO QUE LA VARIABILIDAD DE LA PRESION SISTOLICA (SS)

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2007 AMPLITUD DE LA ONDA PLETISMOGRAFICA HABIL PARA PREDECIR RESPUESTA A FLUIDOS EN PTES BAJO VM ALGORITMOS PICCO HABILIDAD AUTOMATICA DE PPV PARA DISCRIMINAR ENTRE RESPONDEDORES Y NO RESPONDEDORES AL VOLUMEN

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DESVENTAJA : RIESGO DE ERROR ANTE CAIDAS ABRUPTAS DE TA

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NUEVOS ALGORITMOS EVITEN ERROR MAM-PF OTROS CALCULEN AL TIEMPO PPV Y POP

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LIMITACIONES SOLO EN VM SON UTILES (CON VT > 8 ML/KG) PEEP 0-5 CM H20 EN RESP ESPONTANEA FALLAN EN DEMOSTRA LA RESPUESTA DINAMICA AL FLUIDO OBLIGATORIO SINUSAL TORAX Y PERICARDIO CERRADO PLETISMOGRAFIA : DEBE ESTAR RELAJADO

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OPTIMIZACION FLUIDOS MAXIMIZAR GASTO CARDIACO MINIMIZAR LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO COLOIDES : MEJORES EN OPTIMIZAR Q OBJ: LLEVAR PACIENTE A LA ZONA MESETA DE LA CURVA FRANK- STARLING DOPPLER ESOFAGICO SWAN: PCAP, TERMODILUCION

VOLEMIA COLAPSIBILIDAD DE VENA CAVA INFERIOR POR ECOCARDIOGRAFIA > 50% HIPOVOLEMIA ECO CAVIDADES VENTRICULARES PRE Y POST FLUIDOS La variacin del dimetro de la vena cava inferior con la respiracin ha demostrado recientemente ser una gua fiable para la fluidoterapia

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Mnimamente invasiva. El monitor Vigileo : usa con : El sensor FloTrac Catteres de oximetra PreSep PediaSat FloTrac: el monitor Vigileo mide y muestra los parmetros de flujo claves como GCC, VVS/VS y RVS. PreSep y PediaSat mide y muestra el valor de ScvO2 continuo Una solucin de monitorizacin nica para la optimizacin de los fluidos y la oxigenacin de los tejidos

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AGUA PULMONAR TOTAL PULSIOCATH

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- Es til para la diferenciar y cuantificacin del edema - Con este objetivo, es el nico parmetro disponible a pie de cama - Se puede considerar como un parmetro de alarma ante la sobrecarga de fluidos

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EVLW : Reduccin de das de VM y estancia en UCI comparada con terapia guiada por PCAP Prediccin de mortalidad en el paciente crtico RX TORAX NO SIEMPRE CUANTIFICA EL EDEMA PULMONAR

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Los parmetros volumtricos GEDV / ITBV son superiores a las presiones de llenado (CVP / PCAP) para la medida de la volemia/precarga. Los parmetros dinmicos de respuestas al volumen (SVV y PPV) son buenos predictores de la respuesta del gasto cardaco a la carga de volumen GEDV y ITBV muestran la volemia en ese momento, mientras que SVV y PPV reflejan la respuesta del corazn a la carga de volumen. Para el ptimo control de la volemia sera recomendable la combinacin de VARIOS parmetros CONCLUSIONES