Enfermedad Carotídea Sintomática

¿Manejo quirúrgico o Intervencionista?

Andrés Tobón R., M.D.Medicina Interna

Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular

Laboratorio Vascular PeriféricoClínica Cardiovascular “Santa María”

GeneralidadesGeneralidades

• 500.000 nuevos casos de ACV isquémico500.000 nuevos casos de ACV isquémico

– Tasas de discapacidad y muerteTasas de discapacidad y muerte

– Impacto para una sociedad económicamente activaImpacto para una sociedad económicamente activa

• Angioplastia e implantación de stent carotídeosAngioplastia e implantación de stent carotídeos

– Alternativa a los procedimientos quirúrgicosAlternativa a los procedimientos quirúrgicos

– Baja morbilidad Baja morbilidad

– Aparente igual efectividadAparente igual efectividad

Endarterectomía CarotideaEndarterectomía Carotidea

• Método standard para el tratamiento de la enfermedad Método standard para el tratamiento de la enfermedad

carotídea extracraneal.carotídea extracraneal.

• 50 años de aplicación del método.50 años de aplicación del método.

• Ha demostrado su efectividad y eficacia a través de Ha demostrado su efectividad y eficacia a través de

estudios aleatorizados en pacientes sintomáticos y estudios aleatorizados en pacientes sintomáticos y

asintomáticos.asintomáticos.

Endarterectomía CarotideaEndarterectomía Carotidea

• Pacientes sintomáticos con estenosis carotidea al 70%.

• Comparación grupo tratado con aspirina y otro con

endarterectomia.

• Riesgo acumulado para stroke ipsilateral a dos años fue de 26%

para el grupo con tratamiento médico y 9% a los tratados con CEA.

• El riesgo perioperatorio de stroke y muerte total fue de 5.8%.

Estudio NASCET Estudio NASCET The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

N Eng J Med 1991;325:445-453

Estudio NASCETEstudio NASCETComplicaciones de la CEAComplicaciones de la CEA

N Eng J Med 1991;325:445-453

ACV y MuerteACV y Muerte 5,8%5,8%

Parálisis de nervios cranealesParálisis de nervios craneales 7,6%7,6%

Complicaciones de la heridaComplicaciones de la herida 8,9%8,9%

Complicaciones CardiovascularesComplicaciones Cardiovasculares 3,9%3,9%

OtrasOtras 0,3%0,3%

TOTALTOTAL 26,2%26,2%

Endarterectomía CarotideaEndarterectomía Carotidea

• Pacientes asintomáticos estenosis carotidea Pacientes asintomáticos estenosis carotidea a 60%. a 60%.

• Comparó tratamiento médico vs CEA.Comparó tratamiento médico vs CEA.

• Riesgo de stroke ipsilateral fue del 11% en grupo médico y 5.1% Riesgo de stroke ipsilateral fue del 11% en grupo médico y 5.1%

en grupo tratamiento quirúrgico.en grupo tratamiento quirúrgico.

• El mayor riesgo de stroke es en pacientes con estenosis mayor al El mayor riesgo de stroke es en pacientes con estenosis mayor al

80%.80%.

Estudio ACASEstudio ACASThe Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study

JAMA 1995;273:1421-1428

ACV estenosis asintomática a 5 añosACV estenosis asintomática a 5 años

0

5

10

15

20

NoEstenosis

<50% 50 -59% 60-74% 75-95% 95-99% 100%

……y ???????y ???????

• El NASCET y ACASEl NASCET y ACAS

– Primera luz sobre las tasas de complicaciones asociadas a Primera luz sobre las tasas de complicaciones asociadas a

cirugíacirugía

• Primeras series descritas de angioplastia y stentPrimeras series descritas de angioplastia y stent

– Tasas muy similaresTasas muy similares

– Pacientes de alto riesgo quirúrgico o con fallo de una Pacientes de alto riesgo quirúrgico o con fallo de una

recanalización quirúrgicarecanalización quirúrgica

• PACIENTES MAS ENFERMOS. PACIENTES MAS ENFERMOS.

Aparece la angioplastia…..Aparece la angioplastia…..

• Década de los 90´s Década de los 90´s

– Serie de artículos de angioplastia y stentSerie de artículos de angioplastia y stent

– Pacientes rechazados para endarterectomía Pacientes rechazados para endarterectomía

– Complicaciones mayores solo en el 1.4% Complicaciones mayores solo en el 1.4%

• WALLSTENT WALLSTENT

– Mal panoramaMal panorama

Será que creemos???Será que creemos???

• Detractores del stentDetractores del stent

– Calidad de los estudiosCalidad de los estudios

• Series pequeñasSeries pequeñas

• Experiencia de un operadorExperiencia de un operador

– Incidencia de embolismos al sistema nervioso centralIncidencia de embolismos al sistema nervioso central

• Mayor punto de apoyoMayor punto de apoyo

• Utilizando doppler trascraneanoUtilizando doppler trascraneano

– Microembolismos 9 veces masMicroembolismos 9 veces mas

La evidencia!!!!!!La evidencia!!!!!!

• No evidencia clara para poder soportar el

procedimiento endovascular como superior – Mortalidad y ataque cerebral oclusivo

• Complicaciones menores, menor morbilidad y

hospitalización mas cortas

• Seguimiento a 30 días si revela una tendencia

Stroke. 2005;36:905-911.)

– 5 estudios pudieron ser incluidos5 estudios pudieron ser incluidos

• 1269 pacientes (75% de ellos sintomáticos)1269 pacientes (75% de ellos sintomáticos)

• Mortalidad varían del 2 -9% en el grupo de pacientes Mortalidad varían del 2 -9% en el grupo de pacientes

intervenidosintervenidos

– Menor a los reportes de endarterectomía (>10%)Menor a los reportes de endarterectomía (>10%)

• Pacientes asintomáticosPacientes asintomáticos

– Lesiones menores del 70%Lesiones menores del 70%

Stroke. 2005;36:905-911.)

WALLSTENT (1997)WALLSTENT (1997)

• Presencia de isquemia cerebral transitoria o ataque Presencia de isquemia cerebral transitoria o ataque

cerebral oclusivo cerebral oclusivo

– 120 días después de la realización de stent o endarterectomía120 días después de la realización de stent o endarterectomía

• 219 pacientes incluidos219 pacientes incluidos

• SuspendidoSuspendido

– 12% de los pacientes en el grupo de stent12% de los pacientes en el grupo de stent

• Alguno de los puntos primariosAlguno de los puntos primarios

– Solo el 4% de los quirúrgicosSolo el 4% de los quirúrgicos

Stroke. 2001;32:325

Kentucky (2001)Kentucky (2001)

• Carotid Angioplasty and Stenting Versus Carotid

Endarterectomy

• Identificación del beneficio del stent carotídeo sobre la

endarterectomía

– Pacientes sintomáticos con estenosis mayor o igual al 70%

J. Am. Coll. Cardiol. 2001;38;1589-1595

• 104 pacientes

– 53 pacientes para angioplastia y stent

– 51 pacientes para endarterectomía

– No se utilizó protección distal.

• Solo recuperación del paciente y hospitalización

• Desenlaces mayores (muerte y evento oclusivo mayor)

– Similares en ambos grupos

J. Am. Coll. Cardiol. 2001;38;1589-1595

CAVATAS (2001)CAVATAS (2001)

• Estudio multicéntrico (22 centros europeos)

• 504 pacientes– Endarterectomía (n=253) o angioplastia y/o stent (n=251)

– Solamente 55 pacientes recibieron stent (26% de ese grupo)

– No se utilizaron dispositivos de protección distal.

Lancet 2001; 357: 1729–37

• Procedimiento endovascular igual a cirugíaProcedimiento endovascular igual a cirugía

• Muerte y los eventos oclusivos mayoresMuerte y los eventos oclusivos mayores

– 6% de pacientes de ambos grupos6% de pacientes de ambos grupos

– Tasa de supervivencia no se modificó a 3 añosTasa de supervivencia no se modificó a 3 años

• Eventos oclusivos Eventos oclusivos

– 14.2 y 14.3%14.2 y 14.3%

Lancet 2001; 357: 1729–37

SAPPHIRE (2004)SAPPHIRE (2004)

– Implantación de stent en pacientes sintomáticos (>= 50%)

– Pacientes asintomáticos (>= 80%) (75% del total)• Menor tasa de muerte, eventos oclusivos o eventos

cardiovasculares

• 30 días después

• Se utilizaron dispositivos de protección distal

• Pacientes alto riesgo quirúrgico

N Engl J Med 2004;351:1493-501.

• 334 pacientes (167 para cada grupo)

• El punto primario

– 12.2% de grupo de stent

– 20% de los pacientes quirúrgicos

• Resultados no son generalizables para pacientes de

bajo riesgo quirúrgico.

N Engl J Med 2004;351:1493-501.

CREST (En desarrollo)CREST (En desarrollo)

• Carotid Revascularization Endarterectomy Carotid Revascularization Endarterectomy

Versus Stenting TrialVersus Stenting Trial

• MultricéntricoMultricéntrico

– Comparar stent carotideo previa angioplastiaComparar stent carotideo previa angioplastia• Pacientes sintomáticosPacientes sintomáticos

• Pacientes asintomáticosPacientes asintomáticos

• Dispositivo de protección distal. Dispositivo de protección distal.

• Resultados previos

– Morbimortalidad a 30 días

• Similar al NASCET

• 5.7% Vs 5.8% del NASCET

– Grupo de asintomáticos

• Superior al ACAS

– 3.5% Vs 2.3%

SIR annual meeting 2006

Otros estudiosOtros estudios

• ARCHeR

– Stenting with or without Protection in High-Risk Patients with Moderate

to High-Grade Carotid Stenosis

• MAVERIC

– Evaluation of the Medtronic AVE Self-Expanding Carotid Stent System

in the Treatment of Carotid Stenosis

• SECURITY

– The Registry Study to Evaluate the Neuroshield Bare Wire Cerebral

Protection System and X-Act Stent in Patients at High Risk for Carotid

Endarterectomy

Entonces qué??????Entonces qué??????

• El diseño de TODOS los estudios sesgosEl diseño de TODOS los estudios sesgos

• Población intervenida lejos de la población “verdadera”Población intervenida lejos de la población “verdadera”

• El NASCET y el ACASEl NASCET y el ACAS

– Poblaciones ALTAMENTE seleccionadasPoblaciones ALTAMENTE seleccionadas

– Centros ALTAMENTE seleccionadosCentros ALTAMENTE seleccionados

– Resultados no han podido ser reproducidosResultados no han podido ser reproducidos

• CAVATASCAVATAS

– No todos stentNo todos stent

• SAPPHIRESAPPHIRE

– Pacientes asintomáticos (la mayoría)Pacientes asintomáticos (la mayoría)

– No está establecido uso de stent en pacientes asintomáticosNo está establecido uso de stent en pacientes asintomáticos

• Estenosis menores del 70%Estenosis menores del 70%

– Suspendido de forma prematuraSuspendido de forma prematura

• Modelo pseudoaleatorizadoModelo pseudoaleatorizado

• CRESTCREST

– Pacientes asintomáticosPacientes asintomáticos

– Resultados parciales peor desenlace.Resultados parciales peor desenlace.

“ “Dados estos resultados discordantes e inconsistentes en Dados estos resultados discordantes e inconsistentes en la selección de pacientes y en las definiciones para la selección de pacientes y en las definiciones para

reportar los resultados, se requiere de criterios reportar los resultados, se requiere de criterios uniformes, en conjunto con el apoyo metodológico, para uniformes, en conjunto con el apoyo metodológico, para

un adecuado diseño de estudios. Esto llevará a la un adecuado diseño de estudios. Esto llevará a la creación de estudios reales para establecer la seguridad creación de estudios reales para establecer la seguridad

y efectividad de la revascularización endovascular y efectividad de la revascularización endovascular carotídea utilizando la tecnología actual y futura”carotídea utilizando la tecnología actual y futura”

Stroke 2004;35;112-134

Claro que……Claro que……

• Ventaja terapéutica de la angioplastia y el stentVentaja terapéutica de la angioplastia y el stent– Oclusión contralateralOclusión contralateral

– Re-estenosis después de cirugíaRe-estenosis después de cirugía

– Lesiones de difícil acceso quirúrgicoLesiones de difícil acceso quirúrgico

– Estenosis >70% Estenosis >70%

• Sometidos a cirugía de revascularización coronariaSometidos a cirugía de revascularización coronaria

• Aorta abdominalAorta abdominal

– Circulación extracorporeaCirculación extracorporea

• Registros mundialesRegistros mundiales– Herramienta fundamentalHerramienta fundamental

Registro Mundial de Registro Mundial de Angioplastia CarotideaAngioplastia Carotidea

Comparación de resultadosComparación de resultados

ATP carótida CEA ATP carótida CEA

c/ stent y protecciónc/ stent y protección

Pacientes sintomáticosPacientes sintomáticos 2.7% NASCET 5.8%

Pacientes asintomáticosPacientes asintomáticos 1.7% ACAS 2.3% 1.7% ACAS 2.3%

Seleccione el pacienteSeleccione el paciente

MareoMareo

SincopeSincope

AtaxiaAtaxia

VértigoVértigo

Lenguaje arrastradoLenguaje arrastrado

Perdida de la memoriaPerdida de la memoria

Compromiso bilateralCompromiso bilateral

Amaurosis

Hemiparesia contralateral

Alteración sensitiva contralateral

Afasia (hemisferio dominante)

Hemianopsia contralateral

TERAPIA ENDOVASCULAR EN LOS PACIENTES CON TERAPIA ENDOVASCULAR EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CAROTIDEAENFERMEDAD CAROTIDEA

Centro Cardiovascular ColombianoCentro Cardiovascular Colombiano

Clínica Cardiovascular Santa MariaClínica Cardiovascular Santa Maria

Servicio de HemodinámicaServicio de Hemodinámica

Grupo de Neurociencias Grupo de Neurociencias

Celis J., Yepes C., Hernández N., Escorcia E., Tenorio C., Rodríguez A., Eusse C., Celis J., Yepes C., Hernández N., Escorcia E., Tenorio C., Rodríguez A., Eusse C., Fernández A., Porras A., Fernández D., Cadavid L., Tobón A., Gómez J.Fernández A., Porras A., Fernández D., Cadavid L., Tobón A., Gómez J.

• 158 pacientes 158 pacientes

– Rango de edad entre 40 y 87 añosRango de edad entre 40 y 87 años

– Intervención bilateral en 4 pacientesIntervención bilateral en 4 pacientes

• 162 arterias tratadas162 arterias tratadas

– 80 hombres y 78 mujeres80 hombres y 78 mujeres

– Enfermedad de Takayasu: 1 pacienteEnfermedad de Takayasu: 1 paciente

– Displasia fibromuscular: 3 pacientesDisplasia fibromuscular: 3 pacientes

– Endarterectomia previa: 5 pacientesEndarterectomia previa: 5 pacientes

– Oclusión contralateral: 18 pacientesOclusión contralateral: 18 pacientes

Sintomáticos117 pacientes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

I.C.T. ATAQUE CEREBRAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

I.C.T. ATAQUE CEREBRAL

80

37

Asintomáticos41 pacientes

0

5

10

15

20

25

CIRUGIACORONARIA

PROGRAMADA

CIRUGIACORONARIA

URGENTE

CIRUGIA DEAORTA

VOLUNTAD DELPACIENTE

21

12

4 4

020406080

100120140160180

PACIENTESTRATADOS

EVENTOSCEREBRALES

MENORES

EVENTOSCEREBRALES

MAYORES

MUERTES

158

6 2 0

Post ProcedimientoPost Procedimiento

•Total de pacientes 158Total de pacientes 158

•Sin seguimiento 24Sin seguimiento 24

•Muertes:Muertes:

• A.A.A.: 1A.A.A.: 1

• I.M.: 2I.M.: 2

• Sepsis: 1Sepsis: 1

SeguimientoSeguimiento

DispositivosDispositivos

• Esperar estudios de Esperar estudios de

seguimientoseguimiento

• Metodología de estudiosMetodología de estudios

• Definitivamente no hay Definitivamente no hay

ventajas entre dispositivosventajas entre dispositivos

• Superioridad de CAS sobre Superioridad de CAS sobre

CAE?CAE?

En desarrollo…En desarrollo…

• CRESTCREST

– Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting TrialCarotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial

• ICSS (CAVATAS 2)ICSS (CAVATAS 2)

– International Carotid Stenting Study International Carotid Stenting Study

– 600 pacientes actualmente600 pacientes actualmente

• EVA 3 TrialEVA 3 Trial

– Endarterectomy vs. Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Endarterectomy vs. Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe

Carotid Stenosis Carotid Stenosis

– 500 pacientes actualmente500 pacientes actualmente

• 1200 pacientes con estenosis sintomática1200 pacientes con estenosis sintomática

• 180 dias después de ICT o ACV menor180 dias después de ICT o ACV menor

– Stent (n=605)Stent (n=605)

– Endarterectomía (n=595) Endarterectomía (n=595)

• Puntos primariosPuntos primarios

– Stroke ipsilateral o muerte 30 días después del procediminetoStroke ipsilateral o muerte 30 días después del procedimineto

• Demostrar NO INFERIORIDAD del stentDemostrar NO INFERIORIDAD del stent

Estudio SPACEEstudio SPACEStent Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy in

Symptomatic Patients

Lancet Octubre 7 de 2006; 368: 1239–47Lancet Octubre 7 de 2006; 368: 1239–47

• 1183 pacientes incluidos en análisis1183 pacientes incluidos en análisis

• Muerte o Stroke a 30 díasMuerte o Stroke a 30 días

– 6,84% stent6,84% stent

– 6,34% endartectomía6,34% endartectomía

• Fallo en la demostración de NO INFERIORIDAD de Fallo en la demostración de NO INFERIORIDAD de

stent sobre endarterectomíastent sobre endarterectomía

• Pendientes de resultados a 6 y 24 mesesPendientes de resultados a 6 y 24 meses

The New England Journal of Medicine, Octubre 16 de 2006The New England Journal of Medicine, Octubre 16 de 2006