ARTICULO ORIGINAL 2006 - Vol. 21 N° 1 Rev Colomb Cir @

Endarterectomía carotídea:resultados perioperatorios y a mediano plazo,

experiencia institucionalROBERTOCARLOSFOM1NAYAPARDO,MD*, CARLOSAUGUSTOSANTOSRODRÍGUEZ,MD**,

FIDELANTONIOCANORESTREPO,MD**

Palabras clave: aterosclerosisde la carótida, endarterectomía carotídea, evaluación de resultados de intervenciones terapéuticas.

Resumen

Es de suma importancia para el cirujano generaltener conocimiento de la enfermedad ateroscleróticade las carótidas, su impacto epidemiológico, mani-festaciones clínicas, abordaje diagnóstico y tera-péutico, e indicaciones de cirugía basadas enensayos clínicos controlados tanto en pacientessintomáticos como en asintomáticos.

La endarterectomía carotídea sigue siendo el méto-do estándar en el manejo de la estenosis carotídeadebido principalmente a sus bajas morbilidad ymortalidad perioperatorias y a la reducción signifi-cativa en las tasas de enfermedad cerebrovascularipsilateral y contralateral en el seguimiento a cortoy largo plazo. La terapia endovascular medianteangioplastia y stent es promisoria, pero aún noremplaza a la endarterectomía carotídea y en la ac-tualidad sólo está justificada en pacientes con altoriesgo anestésico o quirúrgico.

* Especialista en Cirugía General y Cirugía Vascular, Hospital Uni-versitario San Vicente de Paúl (HUSVP), Universidad deAntioquia.

** Cirujano cardiovascular, profesor titular, Sección Cirugía Vascular,HUSVP, Universidad de Antioquia.

Fecha de recibo: Diciembre 19 de 2005Fecha de aprobación: Febrero 20 de 2006

Introducción

Desde la antigua Grecia se reconoce la importancia dela arteria carótida extracraneana; su nombre deriva delgriego Karoo, que significa entorpecimiento. En 1875Growers describió un paciente con hemiplejía derechaque atribuyó a la oclusión de la carótida izquierda, en1914, Hunt enfatizó la relación entre la enfermedad dela carótida extracraneana y la enfermedad o accidentecerebrovascular (stroke, en inglés) acuñando el térmi-no de claudicación intermitente cerebral (1).

La primera resección de una placa ateroscleróticade la carótida con anastomosis primaria fue reportadapor Eastcott, Pickering y Rob en 1954. Michael E.DeBakeyen 1975 reportó el seguimiento por 19 añosde pacientes sometidos a endarterectomía carotídeacon muy buenos resultados. Los accidentescerebrovasculares de cualquier causa representan latercera causa de muerte en Estados Unidos, calculán-dose 500.000 nuevos eventos cerebrovasculares cadaaño, con más de 150.000 muertes por año. La enferme-dad cerebrovascular se considera la priqcipal causa dediscapacidad a largo plazo en Estados Unidos y los cos-tos directos e indirectos por ella sobrepasan los 40 billo-nes de dólares (2).

Los factores de riesgo que incrementan la tasa deaccidente cerebro vascular son la edad, la hipertensión,la diabetes, el tabaquismo, la fibrilación auricular, la obe-sidad, la dislipidemia e hiperhomocistinern,ia (2).

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FOMINAYA Re., SANTOS CA., CANO FA.

Cerca de 90% de las lesiones carotídeasextracraneanas se deben a aterosclerosis; sin embar-go, existen causas raras de lesiones carotídeas quepueden causar enfermedad cerebrovascular como son:aneurismas, arteritis, disección carotídea,acodamiento, vasospasmo, irradiación y displasiafibromuscular (2). En la actualidad, la embolización seconsidera el mecanismo fisiopatológico más impor-tante en la génesis de eventos isquémicos cerebralessecundarios a lesiones ateroscleróticas de lascarótidas; también han sido implicados la trombosis yel bajo flujo.

Las manifestaciones clínicas de la estenosiscarotídea varían en un amplio espectro que va desdeel paciente asintomático hasta el paciente con un acci-dente establecido.

Las indicaciones para endarterectomía con base enensayos clínicos controlados son las siguientes:

• En pacientes sintomáticos con estenosis mayor del70%, la endarterectomía mostró claro beneficioen el North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial (NASCET), al reducir con-siderablemente la tasa de apoplejía (stroke)ipsilateral a 2 años, con 9% en el grupo quirúrgicocontra 26% en el grupo de tratamiento médico, loque corresponde a una reducción absoluta de 17%11. UJi. En pacientes sintomáticos con estenosis en-tre 50 y 69%, se encontró una reducción signifi-cativa del riesgo de enfermedad cerebrovascularcon la cirugía, aunque menos importante que parapacientes con estenosis de alto grado. En este gru-po, el NASCET mostró riesgo de enfermedadcerebrovascular ipsilateral de 22,2% en el grupode manejo médico y de 15,7% en el grupo de ma-nejo quirúrgico, lo cual corresponde a una reduc-ción del riesgo absoluto de 6,5% (3).

• En pacientes asintomáticos con estenosis mayor del60%, el estudio ACAS (Asymptomatic CarotidAterosclerosis Study) encontró beneficio de la ciru-gía en comparación con el tratamiento médico, contasa de enfermedad cerebrovascular a 5 años de5% en el grupo quirúrgico y de 11 % en el grupo detratamiento médico, lo que corresponde a una re-ducción global de riesgo de eventoscerebrovasculares de 5,3% (1.41.

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Las contraindicaciones aceptadas para laendarterectomía carotídea son las siguientes:

• Pacientes con déficits neurológicos seguidos de in-farto cerebral.

• Pacientes con oclusión de la arteria carótida.

• Pacientes con gran comorbilidad, cuya expectativade vida es limitada (5).

La tomografía axial computarizada (TAC) o reso-nancia magnética nuclear (RMN) cerebral se realiza entodos los pacientes sintomáticos para descartar otraslesiones intracraneanas e identificar la presencia deinfartos cerebrales nuevos o antiguos, la ecografía dúplexcolor de carótidas (tríplex), es el estudio no invasivo deelección para el tamizaje de pacientes con estenosiscarotídea, angiorresonancia de carótidas, tiene la des-ventaja que sobrestima la estenosis y sólo está indicadaen pacientes en quienes no se puede realizar laarteriografía carotídea por compromiso de la funciónrenal o alergia al medio de contraste.

La arteriografía del arco aórtico y carótidas, fue uti-lizada en el NASCET para calcular el porcentaje deestenosis, el cual se mide tomando el diámetro de laporción más estrecha del segmento carotídeo y dividién-dolo por el diámetro de la carótida interna normal distala la lesión. Este procedimiento no es inocuo, está aso-ciado en I a 2% con apoplejía (stroke) y en la actuali-dad se acepta que la arteriografía no es indicaciónabsoluta previa a la endarterectomía carotídea siemprey cuando el dúplex arterial color sea realizado por unlaboratorio vascular acreditado 161.

Todos los pacientes con enfermedad vascularextracraneana deben ser tratados con agentesantiplaquetarios: ácido acetilsalicílico (30-1350 mg/día),Ticlopidina (250 mg/bid), Clopidogrel (75 mg/día) oJ.Nose recomienda la anticoagulación con warfarina oheparina (fraccionada o no) en el manejo de pacientescon eventos cerebrovasculares secundarios a embolismosde origen no cardíaco 01.

Desde la última década, las técnicas mínimamenteinvasivas para el tratamiento de enfermedadesvasculares han venido ganando interés, siendo laangioplastia sola es inferior a la endarterectomía

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA: RESULTADOS PERIOPERATORIOS y A MEDIANO PLAZO, EXPERIENCIA INSTITUCIONAL

carotídea, por lo cual la utilización de stents en conjuntocon la angioplastia ha mejorado los resultados del ma-nejo endovascular (XI,

En la actualidad se está realizando el estudio CREST(Carotid Revascularization Endarterectomy vs, StentTrial), estudio multicéntrico, aleatorizado, prospectivo,que compara cirugía contra angioplastia con stent; has-ta el momento con resultados adversos en el grupo depacientes octogenarios, Las indicaciones actuales de laangioplastia más stent son sólo para pacientes con altoriesgo anestésico (ASA III Y IV) Y pacientes con pro-bables dificultades quirúrgicas intraoperatorias como sonradioterapia o cirugías previas, bifurcación carotídea altay malformaciones congénitas ('J).

La anestesia local o regional tiene la ventaja de fa-cilitar la evaluación directa del estado neurológico delpaciente, permitiendo intervenir la mayoría de los pa-cientes sin necesidad de shunt, que en ocasiones estécnicamente difícil e incrementa el riesgo de apoplejía(stroke j. Sin embargo, muchos estudios han demos-trado el gran porcentaje de microembolias (mayor del50%) sin reperfusión clínica detectadas únicamente porDoppler transcraneal (10.11 l. La anestesia general tienela ventaja de un mejor control de la vía aérea y mayorcomodidad para el paciente cuando se trata de ciru-gías prolongadas, pero requiere la utilización de shunt;en caso de no hacerse éste, se requiere la evaluaciónintraoperatoria con electroencefalograma continuo,medición de presiones retrógradas, Dopplertranscraneal o alguna otra forma de monitorizacióncerebral (J:').

La incisión debe realizarse sobre el borde interno delmúsculo estemocleidomastoideo, aunque se pueden ha-cer incisiones oblicuas siguiendo los pliegues cutáneos ala altura de la bifurcación carotídea; se continúa condisección cuidadosa hasta encontrar el paquete vasculary se realiza la arteriotomía en sentido longitudinal ini-ciando por la carótida común distal y prolongándola ha-cia la carótida interna a través de la placa hasta encontrartejido libre de placa, en un segmento aproximado de 3 a4 cm. La endarterectomía se realiza en forma completahasta encontrar una superficie de aspecto liso sobre lacapa media arterial; a continuación se hace lavado consuero salino y retiro selectivo de fragmentos de placapara evitar embolismos al realizarse la reperfusión.

El cierre de la arteriotomía puede ser primario o conparche de material sintético: poliéster (dacrón),politetrafluoroetileno (Goretex), o vena autóloga (venayugular externa doble evertida o safena). Es recomenda-ble en cuanto sea posible realizar un control intraoperatoriode la permeabilidad distal y verificar la ausencia de turbu-lencias mediante ecografía dúplex color para confirmarque la técnica utilizada fue la adecuada (13).

En una publicación reciente, el grupo de Abu-Rhama(2003) compara los materiales protésicos hemashield (dacrónimpregnado con colágeno) y PTFE (Goretex) en 200endarterectomías carotídeas realizadas a 180 pacientes, conuna tasa de apoplejía (stroke) ipsilateral para el grupo dehemashield de 8 contra 0% del grupo de PTFE. Además,las tasas acumuladas de apoplejía (stroke), reestenosis eintervalo libre de eventos, evaluados a los 6, 12, 24 Y 36meses, mostraron beneficio muy superior del PTFE (131.

El grupo de Grego y colaboradores de Padua (Italia)comparan el parche de vena yugular externa y el PTFE,en un estudio prospectivo, aleatorizado, en el que no seencontraron diferencias significativas en cuanto asobrevida, tasas de apoplejía (stroke) ipsi o contralateraly estenosis recurrentes en el seguimiento a 6 años. Con-cluyen que a pesar de la gran limitación del estudio, laendarterectomía carotídea puede ejecutarse de manerasegura con parche venoso de vena yugular externa ycon PTFE; pero la primera tiene ventajas adicionalescomo ausencia de costo, bajo riesgo de infección delinjerto y preservación de la vena safena (14.15).

Se recomienda monitoreo hemodinámico yneurológico estricto durante las primeras 24 horas delposoperatorio, así como mantener la presión arterialmedia en el rango preoperatorio y una vigilancia estrictade la herida quirúrgica para el diagnóstico precoz dehematoma sofocante. Se debe iniciar antiplaquetariosen el posoperatorio inmediato; algunos estudios reco-miendan iniciarlos previo a la cirugía 111. 1~).

Los pacientes sometidos a endarterectomía carotídeadeben evaluarse a las dos semanas, con especial énfa-sis en la herida quirúrgica y la presencia de cualquieralteración neurológica. El dúplex color carotídeo deberealizarse a los 6 meses y luego anualmente. Sin embar-go, de acuerdo con la evolución clínica del paciente, puedesolicitarse en forma extemporánea en casos de verda-dera justificación.

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ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA: RESULTADOS PERIOPERATORIOS y A MEDIANO PLAZO, EXPERIENCIA INSTITUCIONAL

carotídea, por lo cual la utilización de stents en conjuntocon la angioplastia ha mejorado los resultados del ma-nejo endovascular IXI.

En la actualidad se está realizando el estudio CREST(Carotid Revascularization Endarterectomy vs. StentTria]), estudio multicéntrico, aleatorizado, prospectivo,que compara cirugía contra angioplastia con stent; has-ta el momento con resultados adversos en el grupo depacientes octogenarios. Las indicaciones actuales de laangioplastia más stent son sólo para pacientes con altoriesgo anestésico (ASA III Y IV) Y pacientes con pro-bables dificultades quirúrgicas intraoperatorias como sonradioterapia o cirugías previas, bifurcación carotídea altay malformaciones congénitas 191.

La anestesia local o regional tiene la ventaja de fa-cilitar la evaluación directa del estado neurológico delpaciente, permitiendo intervenir la mayoría de los pa-cientes sin necesidad de shunt, que en ocasiones estécnicamente difícil e incrementa el riesgo de apoplejía(stroke j. Sin embargo, muchos estudios han demos-trado el gran porcentaje de microembolias (mayor del50%) sin reperfusión clínica detectadas únicamente porDoppler transcraneal 110.11 l. La anestesia general tienela ventaja de un mejor control de la vía aérea y mayorcomodidad para el paciente cuando se trata de ciru-gías prolongadas, pero requiere la utilización de shunt;en caso de no hacerse éste, se requiere la evaluaciónintraoperatoria con electroencefalograma continuo,medición de presiones retrógradas, Dopplertranscraneal o alguna otra forma de monitorizacióncerebral 1\2).

La incisión debe realizarse sobre el borde interno delmúsculo esternocleidomastoideo, aunque se pueden ha-cer incisiones oblicuas siguiendo los pliegues cutáneos ala altura de la bifurcación carotídea; se continúa condisección cuidadosa hasta encontrar el paquete vasculary se realiza la arteriotomía en sentido longitudinal ini-ciando por la carótida común distal y prolongándola ha-cia la carótida interna a través de la placa hasta encontrartejido libre de placa, en un segmento aproximado de 3 a4 cm. La endarterectomía se realiza en forma completahasta encontrar una superficie de aspecto liso sobre lacapa media arterial; a continuación se hace lavado consuero salino y retiro selectivo de fragmentos de placapara evitar embolismos al realizarse la reperfusión.

El cierre de la arteriotomía puede ser primario o conparche de material sintético: poliéster (dacrón),politetrafluoroetileno (Goretex), o vena autóloga (venayugular externa doble evertida o safena). Es recomenda-ble en cuanto sea posible realizar un control intraoperatoriode la permeabilidad distal y verificar la ausencia de turbu-lencias mediante ecografía dúplex color para confirmarque la técnica utilizada fue la adecuada (13).

En una publicación reciente, el grupo de Abu-Rhama(2003) compara los materiales protésicos hema"hield (dacrónimpregnado con colágeno) y PTFE (Goretex) en 200endarterectomías carotídeas realizadas a 180 pacientes, conuna tasa de apoplejía (stroke) ipsilateral para el grupo dehemashield de 8 contra 0% del grupo de PTFE. Además,las tasas acumuladas de apoplejía (stroke), reestenosis eintervalo libre de eventos, evaluados a los 6, 12, 24 Y 36meses, mostraron beneficio muy superior del PTFE 1131.

El grupo de Grego y colaboradores de Padua (Italia)comparan el parche de vena yugular externa y el PTFE,en un estudio prospectivo, aleatorizado, en el que no seencontraron diferencias significativas en cuanto asobrevida, tasas de apoplejía (stroke) ipsi o contralateraly estenosis recurrentes en el seguimiento a 6 años. Con-cluyen que a pesar de la gran limitación del estudio, laendarterectomía carotídea puede ejecutarse de manerasegura con parche venoso de vena yugular externa ycon PTFE; pero la primera tiene ventajas adicionalescomo ausencia de costo, bajo riesgo de infección delinjerto y preservación de la vena safena 114. 151.

Se recomienda monitoreo hemodinámico yneurológico estricto durante las primeras 24 horas delposoperatorio, así como mantener la presión arterialmedia en el rango preoperatorio y una vigilancia estrictade la herida quirúrgica para el diagnóstico precoz dehematoma sofocante. Se debe iniciar antiplaquetariosen el posoperatorio inmediato; algunos estudios reco-miendan iniciarlos previo a la cirugía 111,1,51.

Los pacientes sometidos a endarterectomía carotídeadeben evaluarse a las dos semanas, con especial énfa-sis en la herida quirúrgica y la presencia de cualquieralteración neurológica. El dúplex color carotídeo deberealizarse a los 6 meses y luego anualmente. Sin embar-go, de acuerdo con la evolución clínica del paciente, puedesolicitarse en forma extemporánea en casos de verda-dera justificación.

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La lesión de nervios craneales ocurre entre el 2 y el7% de los pacientes, siendo la disfunción del hipogloso ydel recurrente laríngeo las más comunes. La apoplejía(stroke) posoperatoria se reporta entre el 1 y el 5%, enel NASCET fue de 5%. El porcentaje de mortalidadperioperatoria ,es de 0,5 a 1,8%, el de estenosis recu-rrente está entre 1 y 20% Y la reoperación sólo es nece-saria en 1-3% de los casos. En el seguimiento de unaendarterectomía carotídea exitosa, la tasa de apoplejía(stroke) a los dos años en el NASCET fue de 1,6%,comparado con un 12,2% de los pacientes manejadosmédicamente; en este mismo estudio la tasa acumuladade apoplejía (stroke) ipsilateral fue del 9%, comparadocon un 26% en el grupo de manejo médico (1, 10). En elestudio ACAS (Asymptomatic Carotid AtherosclerosisStudy), el riesgo de apoplejía (stroke) a 5 años, fue de5,1% para el grupo quirúrgico, comparado con 11% delgrupo de manejo médico n. 15).

El infarto agudo del miocardio sigue siendo la causamás importante de mortalidad perioperatoria temprana,el cual puede prevenirse por medio de evaluacióncardiológica completa en el preoperatorio y un segui-miento estricto en el posoperatorio.

Teniendo en cuenta la gran cantidad de publicacio-nes, hasta el momento la endarterectomía carotídea si-gue siendo el tratamiento de elección para la estenosiscarotídea; el manejo endovascular se reserva sólo apacientes considerados de alto riesgo anestésico o téc-nico (12-14.17).

En publicaciones recientes, ha ganado especial inte-rés la determinación de la proteína C reactiva (PCR),que tiene alta sensibilidad en la placa aterosclerótica ines-table; según los resultados, se considera que la detec-ción de altos niveles de PCR de alta sensibilidad es unmarcador muy importante de eventos isquémicos enpacientes con estenosis mayores de 70% (IX).

Un punto controversial es el momento de realizar lacirugía después de una apoplejía (stroke) aguda paralesiones suboclusivas de alto grado, pues se consideraun intervalo de 6 a 8 semanas como el tiempo mínimoapropiado para disminuir la posibilidad de convertir uninfarto isquémico en hemorrágico. Paty y colaborado-res, del Albany Medical College de Nueva York, anali-zan de manera retrospectiva los resultados deendarterectomías tempranas en las primeras cuatro se-

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manas después de un infarto cerebral menor (191. Paraesto revisaron los reportes de las endarterectomíasrealizadas entre 1980 y 2001 y encontraron 228endarterectomías carotídeas en pacientes con estascaracterísticas, con mortalidad global de 1,3% y défi-cit neurológicos permanentes a las 4 semanas de 2,6%,lo cual es comparable con los resultados obtenidos alintervenir estos pacientes en un intervalo mayor detiempo, que los expone a un riesgo de apoplejía(stroke) ipsiláteral que, según los reportes de la lite-ratura, a las 8 semanas oscila entre 9 y 15%, por locual existe tendencia a la endarterectomía tempranadespués de un stroke menor.

El objetivo de este estudio es revisar los resultadosde la endarterectomía carotídea realizada en Medellín,en las clínicas Las Vegas y El Rosario, y compararloscon los resultados publicados en la literatura actual.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio observacional de tipo descriptivo,para revisar las historias clínicas de pacientes consecu-tivos llevados a endarterectomía carotídea en las clíni-cas El Rosario y Las Vegas, de la ciudad de Medellín,Colombia, durante el período comprendido entre juniode 1995 y diciembre de 2003. Se tuvo en cuenta lasvariables edad, sexo, métodos diagnósticos, porcentajede estenosis carotídea, tipo de anestesia, utilización depuente vascular transitorio intracarotídeo, uso deheparina, utilización de parche en el sitio deendarterectomía y tipo de material utilizado, presenciade complicaciones inmediatas y tardías. Se incluyeronen este estudio los pacientes sintomáticos con estenosisentre 70 y 99% y pacientes asintomáticos con estenosismayores del 60%. Los criterios de exclusión fueron pa-cientes con déficits neurológicos seguidos de infartocerebral, oclusión carotídea, pacientes con alto riesgocuya expectativa de vida es limitada a dos años y pa-cientes cuyo seguimiento no fue posible.

En todos los pacientes se realizó endarterectomíacarotídea por técnica clásica (explicada anteriormente) ycierre de la arteriotomía con o sin parche a criterio delcirujano tratante. La técnica anestésica fue elegida enforma libre a solicitud del cirujano, general o regionaLesta última realizada mediante bloqueo de los troncosnerviosos ipsilaterales de C4 a C6 con bupivacaína al 0,5%.

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA: RESULTADOS PERIOPERATORIOS y A MEDIANO PLAZO. EXPERIENCIA INSTITUCIONAL

En el posoperatorio inmediato, los pacientes fuerontrasladados a la unidad de cuidados especiales, conmonitoreo continuo y especial énfasis en la deteccióntemprana de complicaciones médicas y quirúrgicas. Te-niendo como límite 30 días, las complicaciones fuerondivididas en tempranas y tardías, y cada una de éstas asu vez se dividía en complicaciones relacionadas con lacirugía (hematoma, hemiplejía, lesión de pares cranealestemporal o definitiva, trombosis del sitio del parche) ycomplicaciones no relacionadas con la cirugía(hipertensión arterial, cefalea, infarto agudo delmiocardio, trombosis de vena superficial y profunda).

La mortalidad se definió como temprana cuando ocu-rrió durante los primeros 30 días del procedimiento ytardía la que ocurrió después de ese tiempo.

El seguimiento de los pacientes se realizó mediantehistoria clínica completa y ultrasonografía. En cuanto ala primera, se evaluaba la presencia de síntomasneurológicos (hemiparesia, amaurosis, lesión de parescraneales, hemiplejía o disfasia solas o en combinación)y la segunda mediante ecografía dúplex color decarótidas realizada a los meses 1,3,6, 12,24,36,48 Y60, definiendo reestenosis como obstrucción dellumendel sitio de la endarterectomia mayor o igual alSO%. Lasobrevida se midió en meses.

Análisis estadístico

La mayoría de las variables evaluadas como la edad, elsexo, la presencia de factores de riesgo, manifestacio-nes clínicas, complicaciones intraoperatorias yposoperatorias relacionadas o no con la cirugía, evalua-ción preoperatoria con ultrasonido y arteriografía, losdetalles de la técnica quirúrgica y la mortalidad se re-portan como proporciones y porcentajes. .

La tasa de eventos neurológicos, el tiempo desobrevida y tiempo libre de eventos neurológicos se ana-lizaron con tablas de sobrevida de Kaplan-Meier.

Resultados

Durante el periodo de estudio se realizaron S2endarterectomías carotídeas, de las cuales se excluye-ron dos: un paciente llevado a cirugía con oclusión

carotídea y otro que no pudo contactarse para el segui-miento por cambio de domicilio.

Quedaron en total SO pacientes, 30 hombres (60%)Y 20 mujeres (40%). Las edades fluctuaron entre SO y82 años para los hombres con un promedio de 69,3 añosy entre 38 y 80 años, con un promedio de 69,9 años paralas mujeres.

En cuanto a los factores de riesgo presentes se en-contró: hipertensión arterial en 36 (72%), tabaquismo en29 (S8%), dislipidemia en lS (30%), enfermedad coronariaen 12 (24%) diabetes mellitus tipo 2 en 9 (18%), enfer-medad arterial oclusiva crónica de miembros inferioresen S (10%), radiación cervical en 3 (6%), EpOC en 2(4%) e insuficiencia renal crónica en 2 (4%). Se encon-traron varios pacientes con más de un factor de riesgo.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, en el pre-sente estudio se encontraron 11 pacientes asintomáticos(22%), de los cuales en 7 su único hallazgo clínico fuesoplo carotídeo. Los demás pacientes tenían varios ti-pos de manifestación clínica: isquemia cerebral transi-toria en 24 (48%), hemiparesia en 24 (48%), disfasia en8 (16%), hemidisestesia en 3 (6%), amaurosis fugaz en3 (6%) y stroke retinal en 2 (4%). Es de anotar que mu-chos pacientes tenían síntomas combinados (figura 1).

2511II Asintomáticos

20 [----ID Amaurosis

15 [-- __ lorCf

o Slroke retina!10

• Disfasia

5

FiGURA 1.Manifestaciones clínicas. .¡ J;

Todos los pacientes fueron evaluados con dúplex decirculación extracraneana en el preoperatorio, sin en-contrarse en esta población de estudio estenosis meno-res de SO%: 9 pacientes tenían estenosis entre SO y 69%,44 entre 70 y 99% y 1 paciente con oclusión carotídea(cuya arteriografía mostró estenosis suboclusiva). Se in-cluyeron 4 pacientes con estenosis bilateral...

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En las tablas 1 y 2 se presenta el porcentaje de este-nosis carotídea determinada mediante dúplex en pacien-tes sintomáticos y asintomáticos.

La arteriografía de 4 vasos del cuello fue realizada acriterio del ci~ujano tratante, realizándose en sólo 27pacientes (54%); ningún paciente mostró estenosis me-nores del 50%, tres pacientes mostraron estenosis entre50 y 69% Y 24 pacientes, estenosis entre 70 y 99%. Deanotar que un paciente que mostró oclusión en el dúplexno fue corroborada por la arteriografía y mostró lesiónsuboclusiva (tablas 3 y 4).

TABLA 1Porcentaje de estenosis por tríplex carotideo:

pacientes sintomáticos

Estenosis Derecha Izquierda Total

< 50% O O O50 - 69% 2 6 870 - 99% 19 22 41

TABLA 2Porcentaje de estenosis por tríplex carotídeo:

pacientes asintomáticos

Estenosis Derecha Izquierda Total

< 50% O O O50 - 69% I O l70 - 99% I 2 3

TABLA 3Laboratorio vascular invasivo: arteriografía

carotídea en pacientes sintomáticos

Estenosis Derecha Izquierda Total

< 50% O O O50 - 69% l 1 270 - 99% 8 13 21

TABLA 4Laboratorio vascular invasivo: arteriografía

carotídea en pacientes asintomáticos

Estenosis Derecha Izquierda Total

< 50% O O O50 - 69% 1 O l70 - 99% I 2 3

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Detalles intraoperatorios

Se evaluaron los siguientes parámetros: 1) tipo de anes-tesia: general en 38 (76%) Y regional en 12 (24%); 2)utilización de puente intracarotídeo (shunt): en 30 (60%);Y 3) tipo de cierre de la arteriotomía: primario en 26(52%) Y con parche en 24 (48%), distribuyéndose así:vena yugular externa en 3, dacrón en 20 y PTFE en Ipaciente. Se utilizó heparinización sistémica en 44 pa-cientes (88%)"y reversión de la misma según resultadosde tiempo activado de coagulación (ACT) en 3 (6%).Se dejó dren de penrose en 8 pacientes (16%) (tabla 5).

Complicaciones tempranas

En cuanto a las complicaciones intraoperatorias, se en-contró un paciente con herida de hipofaringe, con diag-nóstico y corrección inmediatos.

En el subgrupo de complicaciones posoperatoriasrelacionadas con el procedimiento quirúrgico seencontraron 13 problemas (26%), distribuidos así: 9hematomas, de los cuales tres requirieron reintervencióntemprana; 1 hemiplejía operada con stroke en evolu-ción; 2 lesiones de pares craneales, una de la ramamandibular del facial y otra del nervio hipogloso (ambasde tipo transitorio y con recuperación completa); y Itrombosis aguda del parche de angioplastia en eldécimosegundo día posoperatorio, manejada conangioplastia y stent con un buen resultado (tabla 6).

En el subgrupo de complicaciones posoperatoriasno relacionadas con la cirugía se encontraron 8(16%) distribuidas así: hipertensión arterial 4, cefalea 2,infarto agudo del miocardio I y trombosis de la safenainterna l. Ningún paciente en el seguimiento y hasta lapublicación del estudio ha presentado infección de laherida quirúrgica ni falsos aneurismas (figura 2).

TABLA 5Detalles intraoperatorios.

Generalidades Sí No

Heparina 44 Ó

Parche 24 26Shunt 30 20

Penrose 8 42Protamina 3 47

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA: RESULTADOS PERIOPERATORIOS y A MEDIANO PLAZO, EXPERIENCIA INSTITUCIONAL

TABLA 6Complicaciones posoperatorias relacionadas

con el procedimiento

Complicación No. Pacientes

HematomasHemiplejía

Lesión nervios cranealesTrombosis aguda del parche

9121

4

o Trombosis safena interna

FIGURA 2. Complicaciones no relacionadas con el procedimiento.

Reintervención

Se realizó reoperación temprana en cinco pacientes(10%); de éstos, tres con hematoma en expansión, unohemiplejía (paciente que fue operado con stroke enevolución) y otro con trombo adherido al parche(decimosegundo día posoperatorio) manejado conangioplastia más stent.

Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías (después de 30 días) seevidenciaron en tres pacientes (6%), de los cualesuno presentó compromiso de la carótida contralateralsecundario a embolismo cardíaco y dos pacientes tu-vieron afectación ipsilateral, uno de los cuales sufriótrombosis carotídea el primer año (eco Doppler colorcarotídeo normal al tercer mes) secundario a síndro-me de hipercoagulabilidad de tipo paraneoplásico(carcinoma de páncreas) y el otro de causa noidentificable.

Eventos neurológicos poso pera torios .

Los eventos neurológicos en el posoperatorio se evi-denciaron en cinco pacientes (l 0%), los cuales se dis-tribuyeron así: disfunción temporal en cuatro pacientes(disfasia 2, hemiparesia 1, amaurosis fugaz 1) Ydisfunción neurológica permanente en un paciente (pa-ciente operado con stroke en evolución) (tabla 7).

La tasa de tiempo libre de eventos neurológicosdespués del primer año fue del 98% (sólo se encon-tró un paciente con disfunción neurológica permanen-te, equivalente al 2%) y se mantuvo así durante elseguimiento.

TABLA 7Stroke posoperatorio

Tipo de disfunción Temporal Permanente

DisfasiaHemiparexiaAmaurosisHemiplejía

21lO

OOOl

Reestenosis

Los resultados ·quirúrgicos a largo plazo fueron valo-rados teniendo en cuenta el grado de reestenosis de-tectada por ultrasonido carotídeo; se encontraron 2reestenosis > 50%, una en un paciente sin angioplastiay otra en un paciente con angioplastia con parche (ta-bla 8).

TABLA 8Seguimiento: reestenosis detectada

por ultrasonido

Reestenosis No. Pa' iJotes

NingunaMenor de 50%

51 a 69%70 a 99%Oclusión

241711O

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FOMINAYA RC., SANTOS CA., CANO FA.

Mortalidad

En cuanto a la mortalidad operatoria temprana (pri-meros 30 días), se encoptró un paciente con infarto agudodel miocardio masivo, quien tenía antecedente derevascularización coronaria y ecocardiografía condobutamin<il ¡)r¡,:operatoria negativa para inducción deisquemia miocá(dica.

En lo relacionado con mortalidad operatoria tar-.día (después de 30 días), se encontraron 8 muertes enlos 5 años de seguimiento: en los primeros 12 meses 2pacientes, uno por carcinoma pancreático y otro por

, neumonía; a los 36 meses 2 pacientes, uno por infartoagudo del miocardio y otro de causa no establecida; alos 48 meses 4 pacientes, uno que fallece en intento desecuestro y tres por infarto agudo del miocardio.

Lo anterior se resume en la tabla 9. S.eencontró que73,56% de los pacientes estaban vivos después de 4años de seguimiento y en tres pacientes (6%) no se pu-dieron encontrar datos (figura 3).

TABLA 9Mortalidad temprana y tardía

Generalidades Relación

Tiempo # Causa Enfermedad Cirugía(meses)

Menor de 1 1 IAM masivo Sí No1 a 12 2 Carcinoma de páncreas No No

Neumonía13 a 24 '025 a 36 2 IAM -Sí -No

-Desconocida -No -No37 a48 4 -Secuestro -No -No

-IAM (3) -Sí -No49 y más O

87,6290,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10'0011llllll.iI1 •••••0,00+0Menos De I a 3 De 4 y mas Sin datos

de I año años años

FIGURA 3. Porcentaje de sobre vida según periodo de seguimiento.

36

Discusión

La enfermedad aterosclerótica de las arterias carótidastiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas,desde el paciente asintomático hasta un eventocerebrovascular mayor con déficit permanente. En nues-tra serie las manifestaciones clínicas fueron variadascon pacientes asintomáticos y sintomáticos (amaurosisfugaz, stroke retinal, isquemia cerebral transitoria,disfasia, herníparesia y hemidisestesia) (4) •

La enfermedad aterosclerótica de las diferentes arte-rias de la economía tiene factores de riesgo claramenteestablecidos en diferentes estudios de la literatura, que nofueron diferentes para esta serie: hipertensión, diabetes,tabaquismo e hiperlipidemia; estos factores se presenta-ron en un gran porcentaje de nuestros pacientes (4).

La enfermedad carotídea aterosclerótica aumenta enproporción directa a la edad, principalmente al sexomasculino. En este estudio la mayoría de los pacientestenían más de 60 años, de éstos el 60% era hombres.

En la actualidad se reportan series de pacientes ope-rados sólo con ultrasonido dúplex de alta calidad, dondehan convalidado los hallazgos del ultrasonido, laarteriografía de los cuatro vasos del cuello y los hallaz-gos intraoperatorios; en nuestro medio esto no ocurre.En 54% de los pacientes de nuestra serie se realizóarteriografía, los hallazgos de ésta se correlacionaroncon los del ultrasonido dúplex. La mayoría de nuestrospacientes se caracterizaron por ser sintomáticos y tenerestenosis carotídea mayor del 70% (5).

Todos los pacientes de esta serie se operaron siguien-do las pautas actualmente reconocidas por los ensayosclínicos controlados en estenosis carotídeas: sintomáticosmayores del 70% (NASCET) y asintomáticos mayoresdel 60% (ACAS) (3,7).

La lesión de nervios craneales ocurre entre el 2 y7% de los pacientes, siendo la disfunción del hipogloso ydel recurrente laríngeo las más comunes; en nuestra seriesólo se encontraron dos lesiones transitorias (4%), unocon lesión de la rama mandibular del facial y otro conlesión del hipogloso (3,7).

La apoplej ía (stroke) pos operatoria se reporta entreel 1% y eI5%; en el NASCET fue de 5% pero en éste

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA: RESULTADOS PERIOPERATORIOS y A MEDIANO PLAZO, EXPERIENCIA INSTITUCIONAL

se tomaron en cuenta sólo stroke severos con disfunciónneurológica permanente. En el presente estudio se re-porta un 10% de eventos neurológicos en elposoperatorio, cuatro pacientes con disfunción tempo-ral (disfasia 1, hemiparesia 2, amaurosis fugaz 1) Y unpaciente con disfunción permanente (intervenido constroke en evolución). Si se compara con el NASCET,encontramos menor tasa de apoplejía (stroke)posoperatoria con lesión permanente en este estudio, esdecir, un paciente, que corresponde al 2% (3,7).

La tasa de mortalidad perioperatoria promedio se-gún los ensayos más grandes en endarterectomíacarotídea varía entre 0,5 y 1,8%; en el presente estudiosólo se encontró una muerte en el perioperatorio tem-prano, que corresponde a un 2% (muerte no preveniblepor estudios negativos preoperatorios para isquemia

miocárdica). Las estenosis recurrentes ocurren entre1% Y20% de los casos; la reestenosis significativa (ma-yor del 50%) se encontró en 2 pacientes, que corres-ponde a 4%. La reoperación sólo es necesaria entre1% Y3% de los casos; en nuestra serie se reintervinieroncinco pacientes (10%), 3 por hematoma, 1por disfunciónneurológica y otro por trombo adherido al parche (3,7).

Los resultados de la literatura actual no son diferen-tes a los reportados en esta serie (excepto en la tasa dereintervenciones ).

La endarterectomía carotídea sigue siendo el proce-dimiento estándar, con el cual debemos comparar lasnuevas tecnologías de cirugía endovascular, con granauge y futuro promisorio en nuestra década.

Carotid endartereetorny: perioperative at rnediurn terrn follow-up and institutional experienee

Abstraet

It behooves the general surgeon to possess good knowledge of the atherosclerotic disease of the carotidarteries, its epidemiologic impact, clinical man(festations, diagnostic methods, therapeutic approach, and theindications for surgery based on results of controlled prospective studies both in symptomatic and asymptomaticpatients.

Carotid endarterectomy remains the standard therapy for carotid stenosis because (~tits low perioperativemorbidity and mortality and the sign(ficant reduction of ipsi/ateral and contralateral cerebrovascular disease,both in the short and late postoperative follow-up.

Endovascular therapy by angioplasty and placement of stents appears promising, but it stil/ does not replacecarotid endarterectomy, and currently is indicated only in patients of high anesthetic or surgical risk.

Key words: carotid estenosis, carotid endarterectomy, outcome assessment.

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Correspondencia:ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO, MDCorreo electrónico: rfominaya@geo.neLcoMedellín, Colombia