REVISIÓN DE TEMAS 20m - Vol. I X N° I Rev Co)omh Ci •.

Cirugía bariátrica

Jos¡::FÉLIXPATIÑO,MD, FACS (HON)*

Palabras clave: obesidad, bariátrica, cirugía

Resumen

La obesidad se ha convertido en uno de los problemasmédicos más frecuentes que afecta a las poblacionesde los países desarrollados, pero también a sectores dela población de los países en vía de desarrollo. Cierta-mente es el trastorno nutricional más común en mu-chas regiones del mundo.

La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidadmórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimosaños gracias la mejor comprensión de los aspectosmetabólicos de la obesidad y de su manejo quirúrgico.Relegados están los procedimientos de derivaciónyeyuno-ileal que fueron populares en los comienzos dela cirugía bariátrica, los cuales producían severasaiteraciones metabólicas, en favor de las modernasoperaciones de restricción gástrica y de malabsorciónselectiva. La cirugía bariátrica es una página brillantedel avance de la fisiología quirúrgica.

Jefe Honorario. Departamcnto dc Cirugía. Fundación Santa Fcde Bogotá. Profesor Honorario de Cirugía. Univcrsidad Nacio-nal dc Colombia.

Fecha de recibo: Enero 10 de 2003Fecha de aprobación: Febrero 28 de 2003

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En el presente artículo se revisa el conocimiellto actuo/sobre la ohesidad y se descrihe el desarrollo de la mo-derna cirugía hariátrica.

En la Introducción al Simposio sobre Obesidad en elWorld }ourlwl olSurgery del cual Rafael Álvarez Cor-dero fue editor invitado, cita a Avicena (980-1037 AD)quien en su Canon de Medicina escribió: "La ohesidadsevera restringe el movimiento y las maniohra.\· del cuer-po ... las vías respiratorias se ohstruyen y se di(iculta elflujo del aire dando lugar a un temperamento dilícil ...En general, estas personas están en riesgo de muertesúbita ... porque sus venas se adelgazan y se compri-men. Son vulnerables a la a¡}()plejía , hemiplejia, pal-pitación, diarrea, desmayos y fiebre alta dehido a sutemperamento/do los homhres son in{értiles y pro-ducen poco semen igualmente, las l1u!jeres no pue-den quedar preñadas, y si quedan abortan, y su líbidoes débil" (Álvarez- Cordero 1998).

El simposio, World Progre.\.\ in Surgel".\':Treatmellt()( Clinically Severe Ohesity, a Public Health Problem,apareció en el World }ournal ()(Surgery en septiembrede 1998. Es una excelente revisión, por autores de di-versos países, sobre la obesidad como problema de sa-lud pública y el tratamiento quirúrgico.

La cirugía como modalidad terapéutica de la obesi-dad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últi-mos años. G. A. Bray, de la Universidad de Californiade Los Angeles (Torrance), en 1980 anotaba cómo en1966 el Index Medicus citaba solo dos artículos en la

literatura médica en el idioma inglés sobre cirugía yobesidad, y en 1976 ya aparecían 42, la mitad de ellosrelativos a las complicaciones. En la actualidad las pu-blicaciones sobre cirugía bariátrica son muy numero-sas y ya hay revistas, como Ohesity Surgen', dedicadasal tema.

Las Clínicos Medicos de Norteamérico (McGraw-Hill. Interamericana, México) publicaron en 2000 unsimposio sobre obesidad, con M.O. Jensen como editorhuésped y traducción de C. García Caldera. En el pre-facio, Jensen dice que "la obesidad es uno de los pro-blemas médicos más frecuentes que afecta a losestadounidenses en la actualidad y ciertamente el tras-torno nutricional más común en Estados Unidos."

En octubre de 200 1, las Surgicol Clinics of NorthAmerico publicaron un número dedicado a cirugía de laobesidad, del cual fue Guest Editor Harvey J. Sugermandel Medical College of Virginia, Richmond. Tambiénes fuente importante y moderna de consulta.

En la década de 1980, los procedimientos en bogapara el manejo quirúrgico de la obesidad mórbida eranlas derivaciones (hyposs) intestinales y gástricas, lavagotomía y el cerclaje mandibular.

Se ha avanzado bastante en la mejor comprensióndel manejo quirúrgico de la obesidad. Relegado está elprocedimiento de derivación yeyuno-ileal, popular enlos comienzos de la cirugía bariátrica, que producía dia-rrea, depleción electrolítica y falla hepática progresiva,añadidas a todo esto las complicaciones del síndromede asa ciega, a favor de las modernas operaciones derestricción gástrica y de malabsorción selectiva. La ci-rugía bariátrica es una página brillante del avance de lafisiología quirúrgica.

Definición y clasificación

El término obesidad se deriva del latín, ohesitas, quesignifica excesiva corpulencia. La definición más sen-cilla de obesidad es: aumento de la grasa corporal. Hoyse define como "enfermedad causada por exceso de gra-sa corporal" (Kral 200 1) Yestá plenamente reconocidacomo una enfermedad crónica que puede causar gravescomplicaciones médicas, alteración en la calidad de viday mortalidad prematura (Klein 2001).

CIRUGÍA RARIÁTRICA

La obesidad se clasifica en grados según el Índicede Masa Corporal, IMC (Body Mass Index. BMI), quees el Peso (en kg) dividido porla Talla (en m2), esta-blecido por L.A.J. Quetelet en Bélgica en 1835, segúncita de Kral (200 1). La publicación original de Quetelet,aparecida en 1842, ha sido reproducida en ObesityResearch (Quetelet 1994).

La Organización Mundial de la Salud (OMS 1997)y los National Institutes of Health (NIH 1998) han adop-tado el IMC como parámetro de obesidad.

TABLA IClosificé/ción de la ohesidod según el IMC

ObesidadClase

IMC(kg/m')

NormalSobrepesoObesidad 1

1111I

18,5-24,925,0 - 29,930,0 - 34,935,0 ~ 39,9

::;.40

Los riesgos de comorbilidad y mortalidad asociadoscon estas categorías se califican como "aumentados"en el rango de 25,0-29,9 kg/m2, "moderados" en la CIa-se 1, "severos" en la Clase" y "muy severos" en laClase III (Kral 2001).

Usualmente se denomina obesidad mórbida la co-rrespondiente a un IMC 2': 40. Pero en el ConsensusDevelopment Panel de los National Institutes of Health(NIH 1992) se acordó designar como "obesidad seve-ra" aquella asociada con el más alto riesgo demorbilidad y mortalidad, con preferencia sobre "obe-sidad mórbida", término que fue considerado de con-notación redundante y peyorativa (Kral 200 1). Sinembargo, en la práctica clínica generalmente se utili-zan los términos así: obesidad mórbida IMC 2': 40; obe-sidad severa::; 40.

En la práctica clínica se ha añadido una Clase IV,la super-obesidad, que corresponde a un peso cor-poral más de 225% por encima del peso ideal y/o unlMC >50 kg/m2 (Mason et al 1987; Murr et al 1999;Kral 200 1). Los pacientes en esta categoría son dealtísimo riesgo de complicaciones por su gravecomorbilidad.

Otras mediciones, como la circunferencia del cue-llo, se correlacionan bien con el IMC y pueden ser úti-les en la práctica diaria.

La tomografía axial computadorizada (TAC) es unmétodo diagnóstico de valor porque permite identificarel contenido excesivo de grasa en las vísceras, o sea la"obesidad visceral", lo cual se debe tener en cuenta enla escogencia del procedimiento de cirugía bariátrica.

Diversas ecuaciones han sido descritas para deter-minar el gasto energético básico (o en reposo) en losadultos. La más popular y de mayor uso es la de Harris-Benedict, descrita en 1919. Más recientemente se vieneutilizando también la de Ireton-Jones. Pero en el pa-ciente obeso estas ecuaciones no son confiables ni cer-teras, por lo cual la determinación del gasto energéticobasal en el obeso requiere calorimetría indirecta (Prasad& Rawls 2000).

Prevalencia de la obesidad

La obesidad representa hoy un grave problema de sa-lud, cada día más común, en las naciones opulentas delmundo occidental yen Australia, donde se ha converti-do en asunto de honda preocupación médica y social(Bray & Teague 1980; Fielding et al 1999) y es unacausa importante de mortalidad prematura (Azagraet al 1999). La obesidad, de creciente incidencia en NorteAmérica y Europa, es considerada hoy como una enfer-medad epidémica global, la cual ya afecta a niños y aadolescentes.

En los Estados Unidos se ha duplicado la poblaciónde personas obesas, de 12,8% a 27%, fenómeno que haocurrido en las últimas dos décadas. La prevalenciacombinada de sobrepeso y obesidad (lMC >25) en losadultos ha aumentado de manera constante, desde los20-29 años de edad (hombres 43,9%, mujeres 33,1 %)hasta los 50-59 (lMC hombres 73%, mujeres 64,4%),en cuyo punto tiende a disminuir. Sin embargo, casi 75%de los varones de 60 a 69 años tienen un IMC >25. Enla actualidad en los Estados Unidos, la obesidad es unproblema que está lejos de ser resuelto (Allison &Saunders 2000).

Curiosamente, también es problema de salud enpaíses en vía de desarrollo. J. Duperly, en su mono-

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grafía Obesidad. Vn Enfoque Integral, anota cómoen algunas islas del Pacífico se observan promediosde IMC entre 30 y 32 kg/m2 en la población adultacon prevalencias de sobrepeso entre 50% y 70%. EnAmérica Latina, según estudios de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, existe elevada prevalen-cia de sobrepeso, entre 15% y 25%, en Brasil, Chile,Costa Rica, Colombia y Uruguay. En México, en elgrupo de edad entre los 40 y los 49 años la prevalen-cia de sobrepeso y obesidad (lMC >27,8 kg/m2 varo-nes y >27,3 kg/m2 mujeres) fue 40,7% para loshombres y 55,3% para las mujeres (Allison & Saunders2000).

Duperly cita el estudio de M.A. Suárez y C. Lópezde Mesa en cuatro regiones de Colombia, que encontróuna prevalencia general de sobrepeso de 38% (Duperly2(00).

La obesidad severa, definida como un Indice deMasa Corporal >35 kg/m2, ocurre en 2-5% de la po-blación de Europa, Austral ia y Estados Unidos (Fieldi nget al 1999).

Según Bessler (1999), la obesidad es hoy de carác-ter epidémico en los Estados Unidos, donde se calculaque 97 millones de adultos acusan exceso de peso uobesidad, con un notorio incremento en el último dece-nio. El exceso de peso y la obesidad afectan al 33% dela población adulta de Canadá y Estados Unidos (Pérusseet al 1998). Los Institutos Nacionales de Salud (NIH)de los Estados Unidos definen exceso de peso(sobrepeso) como un Índice de Masa Corporal (lMC)entre 25,0 y 29,9 kg/m2 y obesidad como un IMC de ~30 kg/m2• Según tal definición, el 22% de la poblaciónde los Estados Unidos es obesa.

Pérusse y asociados (1998,2000) de la Universi-dad de Laval en Canadá revisan la etiología y los fac-tores genéticos de la obesidad. Los resultados de losestudios publicados señalan un mayor grado de influen-cia familiar en la obesidad mórbida (lMC >40 kg/m2)

que en la obesidad de grado severo (lMC <40 kg/m2).

Hoyes universalmente aceptado que existe una agre-gación familiar significativa de la obesidad, pero lacontribución de factores genéticos no está totalmenteestablecida; estos factores genéticos están más bienasociados con la obesidad de grados extremos (Péruseet al 2000).

Estudios moleculares y genéticos en modelos ani-males han identificado numerosos genes que puedencausar o contribuir al desarrollo de la obesidad. Los es-tudios genéticos en familias han provisto nueva infor-mación sobre genes y mutaciones genéticas asociadoscon la obesidad, la distribución anormal de la grasa cor-poral y otros fenotipos pertinentes (York & Bouchard2000).

En un ambiente dado, existe una cierta variación enla gordura corporal entre los diferentes segmentos de lapoblación. Una porción importante de tal variación sepuede atribuir a factores genéticos, y los estudios fami-liares han demostrado en forma consistente que el IMCse correlaciona bastante entre familiares de primer gra-do (Hill y col 2000).

Una preocupación actual es el incremento de laobesidad en niños y adolescentes: se calcula que en-tre 10% Y 15% de los niños y adolescentes (edades6-17 años) de los Estados Unidos exhiben sobrepeso(Klein 2001).

Se estima que en el mundo hay más de 500 millonesde adultos con sobrepeso y más de 250 millones obesos(Klein 2001; Kral 2001).

Comorbilidad en obesidad

Una variedad de alteraciones se asocian con la obe-sidad, las cuales en grupo se señalan como"comorbilidad". El riesgo de complicaciones y morta-lidad precoz está directamente relacionado con la Clasede Obesidad, según el IMe. Es así como el riesgo hasido clasificado por los National Institutes of Health(Klein 2001; NIH 1998):

TABLA 2

Obesidad Clase Riesgo

SobrepesoClase 1Clase 11Clase 111

(IMC 25.0 - 29.9)(IMC 30.0 - 34.9)(IMC 35.0 - 39.9)(IMC :0:40)

AumentadoAltoMuy altoExtremadamente alto

CIRUGÍA BARIÁ TRICA

Intol, glucosalípidos-Saterosclerosishepato-biliartrombogénesiscarcinogénesisesteroides sexuales

respiratoriadecubitalesofágicaherniasincontinencia esfuerzovárices

falla cardíacahipertensiónIíq.-electrolitossubferti Iidadpsicosocial

FIGURA l. Ohesidad metahólica y ohesidad relacionada con peso.En el área central aparecen la comorhilidad que se relaciona tantocon las consecuencias metahólicas como con un aumento en el pesocorporal. l()mado de: John G. Kral. Morbidity 01 severe ohesity.Surf!, Clin NorthAm 200/; 8/:/039-/06/.

El IMC no es el único factor que determina riesgode enfermedades y entidades patológicas asociadas.Otros factores, tales como distribución de la grasa, au-mento del peso corporal desde la juventud, estado físi-co general y etnia modifican los riesgos relacionadoscon el IMC (Klein 2001).

Según Kral (2001), mucha de la comorbilidad de laobesidad no necesariamente está relacionada con unIMC elevado o con altos niveles de grasa corporal: enel rango normal, una distribución anormal de la grasaviene a ser el factor característico común en las enfer-medades asociadas. Puesto que la pérdida de peso casisin excepción lleva a la mejoría o prevención de lacomorbilidad, yen algunos casos a la curación, es fácilentender cómo el exceso de grasa corporal es interpre-tado como la causa de esta patología. Sin embargo, loque realmente ocurre es que tanto la distribución comola cantidad de grasa corporal, en forma independiente,contribuyen a la comorbilidad.

Por lo tantD, se puede clasificar la obesidad en dostipos: un tipo relacionado con el peso o la masa corporal,la "Obesidad relacionada con el peso", y un tipo relacio-nado con el metabolismo, la "Obesidad metabólica". Losdos tipos con frecuencia se superponen.

Sugerman (2000) y Kral (2001) señalan cómo larelación entre obesidad central o visceral y la cons-telación de problemas de salud que en forma colecti-

va se denomina síndrome metabólico o síndrome X(Reaven 1988), ha sido bien establecida. El síndro-me es secundario a un incremento en la producciónde glucosa por la grasa visceral, lo cual conduce ahiperglicemia e hiperinsulinismo. A largo plazo re-sulta insuficiente la producción de insulina para man-tener euglicemia, y el paciente desarrolla diabetesmellitus tipo 2. Los niveles aumentados de glicemiae insulina se asocian con la aparición del síndromede ovarios poliquísticos, que se lo conoció como sín-drome de Stein-Leventhal, el cual se manifiesta porquistes ováricos, hirsutismo, amenorrea y esteatosisno alcohólica; algunas pacientes desarrollan hipertensiónarterial. El síndrome de ovarios poliquísticos, o síndro-me ovárico poliquístico, se lo conoce hoy comohiperandrogenismo ovárico funcional, y se caracte-riza por irregularidad menstrual crónica (amenorreau oligomenorrea), hirsutismo, hiperinsulinemia (conresistencia a la insulina) e infertilidad (Heber et al2003).

La asociación entre una variedad de alteracionesmetabólicas y un estado de resistencia a la insulina fuepropuesta por primera vez por Gerald M. Reaven en laBanting Lecture de la American Diabetes Associationen 1988. Reaven planteó que la resistencia a la insulinaes un fenómeno que se asocia con la intolerancia a laglucosa, dislipidemia e hipertensión, y que tales anor-malidades representan el conjunto determinante de altoriesgo de enfermedad cardiovascular (Mingrone et al2000).

El síndrome metabólico, caracterizado por obesi-dad central, intolerancia a la glucosa, hiper-trigliceridemia e hipertensión ha sido denominado el"cuarteto de la muerte" (Kaplan 1989). Se reconoce elsíndrome metabólico consistente en la asociación deintolerancia a los carbohidratos, resistencia a lainsulina, dislipidemia, hiperlipidemia, hiperuricemiay obesidad, el cual hoy se denomina más comúnmentesíndrome de resistencia a la insulina (Davidson 1995;Duperly 2000), por cuanto la resistencia a la insulinaparece ser el común denominador de la constelaciónde alteraciones metabólicas que lo caracterizan. Sonmuy interesantes las interacciones fisiopatológicas deeste síndrome metabólico de la obesidad (Davidson1988; Reaven 1988; Sheehan & Jensen 2000).

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En resumen, la resistencia a la insulina es un promi-nente marcador biológico de la obesidad y se la definecomo una inadecuada respuesta a la insulina exógena oendógena. Como lo expresan Mingrone et al (2000), taltipo alterado de respuesta no está estrictamente confi-nada a la relación entre insulina y glucosa, sino que seextiende a otras acciones biológicas de la hormona, in-cluyendo sus efectos sobre el metabolismo lipoídico yproteico, la función del epitelio vascular y la expresióngenética (por ejemplo los genes que codifican la forma-ción de los receptores de glucosa GLUT 3 y GLUT 4).Los fenómenos principales de la resistencia a la insulinason la defectuosa captación de glucosa mediada porinsulina y la mala utilización de la glucosa con el consi-guiente defectuoso almacenamiento de glicógeno en elmúsculo.

Las complicaciones metabólicas de la obesidad a laluz de consideraciones fisiopatológicas han sido revi-sadas recientemente por Sheehan y Jensen (2000) de laClínica Mayo. La mayoría de los investigadores coin-ciden en que la cantidad de grasa visceral, que parecetener una predisposición genética, puesto que las carac-terísticas de herencia de la grasa visceral abdominal esde 50% en algunos estudios, se relaciona más con lasanormalidades metabólicas que con la cantidad de gra-sa subcutánea o de grasa corporal total. La grasa que esliberada de los depósitos en el epiplón y los mesenteriosingresa al sistema venoso portal y por allí al hígado,antes de mezclarse con la circulación sistémica y, porconsiguiente, ejercen mayor efecto sobre la funciónhepática.

Sheehan y Jensen (2000) resumen e ilustran bienel papel del tejido adiposo y del metabolismo de losácidos grasos en las alteraciones metabólicas que ocu-rren en los obesos: las concentraciones plasmáticasde ácidos grasos libres (AGL) son más elevadas enlos individuos obesos, especialmente los que sufrenla obesidad central, y el nivel de estas concentracio-nes se relaciona con las complicaciones metabólicas;tales elevaciones de AGL circulantes se deben bien aun incremento cn su liberación a partir del tejido adi-poso, o sea un exceso en la disponibilidad, o bien auna disminución en la captación por los tejidos. Elexceso de AGL contribuye a la patogenia dcl síndro-me metabólico.

En efecto, el papel de los AGL en la circulación espreponderante en cuanto a las alteraciones metabólicasque se observan en la obesidad, especialmente en laobesidad de tipo central u obesidad visceral. Los AGLson liberados de los adipocitos, donde se almacenan enforma de triglicéridos (TGL); constituyen el más im-portante carburante lípido en el ser humano. Se diceque los AGL son al metabolismo de la grasa como laglucosa al metabolismo de los carbohidratos; sin em-bargo, su concentración plasmática es apenas de 500¡..tmol/L, contra 5 mmol/L de la glucosa. La hidrólisisde los TGL en el tejido adiposo resulta en la liberaciónde los AGL y una molécula de glicerol. Los AGL sonutilizados como carburante, y el glicerol es convertidoa glucosa, por el proceso de gluconeogénesis en el hí-gado y en el riñón, o para nueva síntesis de TGL en elhígado y en el músculo. El proceso de lipólisis es inhi-bido por la insulina y estimulado por las catecolaminas;el cortisol y la hormona del crecimiento también esti-mulan, aunque en grado menor, la lipolisis. La oxida-ción de los AGL tiene lugar en el interior de lasmitocondrias después del transporte a través de la mem-brana mitocondrial, por acción de la carnitina palmitoiltransferasa 1(CPT-I). Un incremento en la oxidación deAGL induce disminución en el transporte y metabolis-mo de la glucosa; se ha demostrado reducción en la sen-sibilidad periférica a la insulina en relación conelevación de los AGL; la resistencia a la insulina en elmúsculo esquelético puede ser resultado de alteraciónen el sistema de señalamiento de insulina. Hoy se acep-ta la resistencia a la insulina como una anormalidadmetabólica importante en la obesidad de tipo central.¿Por qué la relación negativa entre la masa de grasasubcutánea abdominal y la sensibilidad a la insulina?Se ha postulado que el mayor tamaño del adipocito dela grasa abdominal se correlaciona con el grado de re-sistencia a la insulina en pruebas de tolerancia a la glu-cosa; una correlación similar existe entre el tamaño deladipocito y la producción de factor de necrosis tumoralalfa (FNT-a), lo cual puede tener efecto sobre el fenó-meno de resistencia a la insulina. También se cree queel exceso de AGL inhibe la extracción hepática de lainsulina que secreta el páncreas a la circulación portal,dando como resultado la hiperinsulinemia, lo cual seune a un aumento en la secreción pancreática que escaracterística de la obesidad de tipo central. Experimen-talmente se ha demostrado que el incremento en los AGLaumenta la secreción basal de insulina y reduce su se-creción estimulada por glucosa, y la biosíntesis de la

CIRUGÍA I3ARIÁTRICA

hormona. "Los estudios in vitro demostraron que el in-cremento en las concentraciones de AGL induce anor-malidades en las células beta observada en la diabetes,y el bloqueo de la oxidación de los AGL puede impedirestos cambios." Existe creciente evidencia sobre cómoel incremento en los AGL contribuye a la hipertensióny la enfermedad vascular por vasoconstricción, tal vezinducida por mayor sensibilidad a estímulos alfa-adrenérgicos. El mayor flujo de AGL contribuye a ladislipemia del síndrome metabólico: hipertrigli-ceridemia, bajos niveles de lipoproteínas de alta densi-dad (HDL) y altos niveles de lipoproteínas de bajadensidad (LDL). En resumen, existe una relación entreel fenotipo de obesidad central y las anormalidadesmetabólicas, mediadas, en gran parte, por los AGL(Sheejan & Jensen 2000).

Como lo expresan Calzada León y asociados(1997), hoy se reconoce que el tej ido adiposo no es unsimple depósito estático, sino que está constituido porcélulas altamente especializadas, capaces de produciruna amplia variedad de mediadores neuroendocrinosy de responder cualitativa y cuantitativamente a estí-mulos hormonales. Estos autores mexicanos tambiénse refieren a cómo la localización del tejido adiposoguarda relación directa con su capacidad funcional, yasí, por ejemplo, el situado a nivel visceral, o sea laobesidad central, se considera en la actualidad comoun órgano endocrino, a diferencia del subcutáneo, cuyafunción es primordialmente la de almacenamiento deenergía. La secreción de sustancias bioactivas es di-rectamente proporcional a la masa de tejido adiposocentral.

Por ello, hoy se contempla el panorama de la obesi-dad central desde la perspectiva endocrina, con espe-cial énfasis en las adipocitoquininas y la secreción yacción de la insulina pancreática (Heber et al 2003).

Entre las adipocitoquininas y los principiosbioactivos, la leptina concentra el interés de los investi-gadores. La adiposidad corporal es un factor determi-nante de los niveles circulantes de leptina, una hormonaderivada de los adipocitos, que tiene influencia sobre laregulación del peso corporal. También se ha documen-tado influencia sobre los procesos de hematopoyesis,angiogenesis, función inmunitaria, osteogenesis y cica-trización. Se piensa que la sensibilidad a la insulina tam-bién es un factor determinante de los niveles circulantes

de leptina, posiblemente por el efecto secretor de leptinade la insulina sobre el adipocito (Heber et al 2003).

En conclusión, la obesidad central u obesidad abdo-minal, es considerada hoy como un órgano endocrino.

, Un interes4n e planteamiento es el de U.N. Das(2001), que considera la obesidad como una entidadinflamatoria de bajo grado. Las personas obesas, niñosy adultos, exhiben niveles elevados de proteína C-reactiva, interleuquina 6, FNT-a y leptina, reconocidosmarcadores de enfermedad inflamatoria y que se en-oue!1tran íntimamente asociados con riesgo de muertepor enfermedad cardiovascular y no cardiovascular. Estopuede explicar el incremento en el riesgo de diabetes,enfermedad cardiaca y demás enfermedades crónicasasociadas con la obesidad.

La obesidad central extrema también produce unaespecie de síndrome de compartimiento abdominalcrónico por aumento de la presión intraabdominal(Sugerman 2001). En efecto, la medición de la pre-sión intravesical en mujeres obesas revela niveles muyelevados, lo cual se normaliza con la reducción de pesocorporal gracias a cirugía bariátrica. Los fenómenosde comorbilidad asociados con la alta presiónintraabdominal en la obesidad masiva incluyenhipoventilación, muy altas presiones de llenamientocardíaco (presión en la arteria pulmonar y presión encuña), elevación de la presión en las venas renales yfemorales, hipertensión, estasis venosa en las extre-midades inferiores, enfermedad por reflujogastroesofágico, hernias incisionales e incontinenciaurinaria de esfuerzo. Algunos autores piensan que laalta presión intraabdominal también contribuye a laaparición de hipertensión arterial, por activación delmecanismo de la renina-angiotensina-aldosterona(Sugerman 2000, 2001).

La obesidad hoyes considerada como una entidadletal; se asocia con enfermedades graves: diabetesmellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedadcardiovascular, dislipidernia, apoplejía, osteoartritis ydegeneraciones articulares, apnea del sueño y varios ti-pos de cáncer (útero, seno, próstata, colon) (DeMaria& Sugerman 2002; Kral 2001; Sugerman 1992,2000).También se presenta muerte súbita por paro cardíaco,cuya causa no puede ser demostrada en la autopsia(Drenick & Fisler 1988).

34

cm de agua

60 ,,-¡-------------------,

50 J..+---------j

40-1+-;=.-----1

30

20

10

Presión Inicial Presión Final Presión Sentado Presión de Pies Cambio de Presiónal ponerse de pies

FIGURA 2. Presión intravesical en mujeres con incontiner¡cia urina-ria de rebosamiento antes (barras verdes) y después (barras azu-les) de cirugía bariátrica. Datos tomados de: Harvey J. Sugerman:Effects ofincreased intra-abdominal pressure in severe obesity. SurgClin NorthAm 2001; 81:1063-1073.

En los Estados Unidos la obesidad aparece como lasegunda causa de muerte prevenible, después del taba-quismo (Bessler 1999; McGinnis & Foege 1993).

Desde hace años se ha demostrado una relación di-recta entre el IMC y la mortalidad, como aparece en laFigura 3, adaptada por Bray del Build and BloodPressure Study de 1959.

250 AG~:AT lssm:• 20-29

-o o 30·39c<l 200-o;.::::

~ 150oE<l)-o 100 ec<lV>

~50

O15 20 25 30 35 40 Kg/(m)'

Indice de masa corporal (Pesorralla2)

FIGURA 3. Relación entre ellndice de Masa Corporal (IMC) yla mortalidad. Tomado de C.A. Bray, en Obesity. Editado porA.J. Stunkard. WB. Saunders Company, Philadelphia, 1980.Página 371.

Los cirujanos y el personal de salud que trabaja enobesidad encuentran una variedad de alteracionespsicosociales en los pacientes que acuden a solicitar ci-rugía bariátrica. Aunque la mayoría de ellos demuestraun estado emocional normal, una minoría significativa,entre 19,3% (Black et al 1992) y 28,2% (Powers et al1997), desarrolla depresión y otras alteraciones que exi-gen tratamiento con anterioridad a emprender la ciru-gía bariátrica (Wadden et al 200 la).

S. Klein (200 1) resume así las complicaciones aso-ciadas con la obesidad:

• Endocrinas/metabólicas: Síndrome metabólico, re-sistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, dia-betes mellitus tipo 2, dislipidemia, síndrome deovarios poliquísticos.

• Cardiovasculares: Hipertensión, enfermedad coromuia,falla cardiaca congestiva, disritmias, hipertensiónpulmonar, apoplejía isquémica, estasis venosa, trombo-sis venosa profunda, embolismo pulmonar.

• Respiratorias: Función pulmonar anormal, apneaobstructiva de sueño, síndrome de hipoventilaciónde la obesidad.

• Gastrointestinales: Enfermedad por reflujogastroesofágico, coleliitiasis, pancreatitis, herniasabdominales, esteatosis, esteatohepatitis, cirrosis

• Musculoesqueléticas: Osteoartritis, gota, dolor lumbar.

• Ginecológicas: Menstruaciones anormales, infer-tilidad.

• Genitourinarias: Incontinencia de esfuerzo.

• Neurológicas: Hipertensión intracraIleana idiopática(pselldotllmor cerebri).

• Cáncer: Esófago, colon, vesícula biliar, próstata,seno, útero, cervix.

Tratamiento médico de la obesidad

El tratamiento médico de la obesidad se fundamenta en larestricción de la ingesta calórica mediante dietas debida-

CIRUGÍA BARIÁTRICA

mente planeadas, en tal forma que el paciente consumasus depósitos grasos como fuente endógena de calorías.

S. Klein (2000,2001) resume así los principios quedeben ser observados para un manejo exitoso del pa-ciente con exceso de peso:

• La obesidad es una enfermedad crónica que requie-re un manejo a largo plazo para obtener resultadosexitosos.

• Una pérdida lenta de peso «2% del peso corporalpor semana) mediante una dieta hipocalórica de1.000-1.200 kcal/día, que resulta en una pérdida de8% del peso corporal en 4-6 meses, es más seguraque una dieta extremadamente baja en calorías, <800kcal/día, que resulta en una pérdida de peso del or-den de 15-20% en 4 meses. Además de que es difícilmantener la dieta extremadamente hipocalórica y deque esta se acompaña de un incremento en el riesgode complicaciones, es notoriamente mayor la ten-dencia a recobrar el peso original que con la dietamoderadamente baja en calorías.

• Se requiere una modificación del comportamientoorientada a un cambio a largo plazo en el estilo devida. La modificación del comportamiento de por sílogra reducir peso, en una magnitud del orden decasi 0,5 kg, ó 0,5% del peso corporal, por semana.

• El ejercicio es un componente importante en un régi-men de reducción de peso, por cuanto se asocia conresultados satisfactorios a largo plazo y puede tenerefectos cardiovasculares y psicológicos benéficos. Elejercicio debe ser de suficiente intensidad para lograrun gasto calórico de unas 2.500 kcal/semana, lo cualquiere decir caminar rápido por 60-75 min/día oaeróbicos, ciclismo o trotar por 30 min/día.

• Una pérdida modesta del orden de 5%-1 0% del pesocorporal inicial aporta considerables beneficios ypuede ser considerado como el objetivo final enmuchos pacientes.

Los fármacos aprobados por la FDA (Food and DrugAdministration) de los Estados Unidos aparecen en la tablasiguiente, según S. Klein (2000, 200 1).El propósito princi-pal del uso de fármacos es mantener la reducción del pesocorporal a largo plazo. En opinión de Klein (2000) no es

apropiada la fannacoterapia a corto plazo o como iniciacióndel régimen, por cuanto la reducción de peso que se logra serevierte en cuanto el paciente deja de tomar el medicamen-to. O sea, que la farmacoterapia es efectiva sólo cuando haceparte de un régimen total de dieta y ejercicio.

La sibutramina, un agente que induce anorexia, y elorlistato, derivado sintético de un producto delStreptomyces toxycini, que bloquea la absorción de lagrasa dietaria, son los dos fármacos de mayor utiliza-ción en la actualidad. Deben hacer parte de un progra-ma comprensivo de manejo, el cual debe incluirmodificación del comportamiento personal (Klein 200 1;Wadden et al 200 lb).

Kattah, de la Fundación Santa Fe de Bogotá, en lamonografía de J. Duperly (2000) afirma que el trata-miento farmacológico de la obesidad es consideradoactualmente como una alternativa que nunca reempla-zará al manejo alimentario y la actividad física adecua-dos, ni se constituirá en su primera instancia. Se empleafundamentalmente como apoyo durante el periodo depérdida de peso lenta con el tratamiento nutricional ade-cuado y en pacientes con apetito descontrolado y altosniveles de ansiedad; rara vez está indicado en casos deobesidad leve. Su indicación reside en el manejo de laobesidad moderada a severa y de la obesidad mórbida(Kattah 2(00).

TABLA 3Fármacos aprohados por la FD.A. para el tratamiento dela ohesidad. Sef?ún S. Kleil1. Medical treatmellt of ohesit)'.Problems in General Surgery vbl. 17, No. 2, June 2000.Lippincotf Williams & Wilkins ¡ne., y S. Klein, SurgicalClinics of North America Vol. 81, No. 5, Octoher 2001.

Nombre genérico Nombre de marca

Clorhidrato de benzfetamina

Tartrato de fendimetracina

Fenterminaclorhidratoresina

Didrex

Bontril, Plegine. Prclu-2. X-Trozine

(onamin. Adipex-P, Fastin. Oby-trimlonamin

Clorhidrato dietilpropiónicode liberación inmediatade liberación controlada

TenuateTenuate, Dospan

Sanorex. MazanorMazindol

Clorhidrato de sibutramina

Orlistato

Meridia

Xenical

36

El entusiasmo inicial por cl tratamiento médico dela obesidad decayó fuertemente a raíz de los informessobre enfermedad valvular cardiaca con el uso defenfluramina-fentermina (Connolly et al 1997).

El tratamiento de la persona obesa debe serindividualizado y multidisciplinario. En la FundaciónSanta Fe de Bogotá se utiliza un régimen alimentariode disminución calórica progresiva, orientado a lograruna reducción del peso corporal que no exceda 1 kg porsemana (Carvajal 2000).

Según Klein (200 1), los Nationallnstitutes of Health(NIH 1998) recomiendan que las personas con sobrepeso(lMC 25,0-29,9 kg/m2) con dos o más riesgos asocia-dos y las personas con obesidad clase 1(lMC 30,0-34,9kg/m2) disminuyan su ingesta calórica en 500 kcallse-mana, restricción que produce una pérdida de 0,45 kg/semana y dc 10% del peso corporal en 6 meses. Laspersonas con obesidad Clase 11(lMC 35,0-39,9 kg/m2)

y Clase III (lMC ~40 kg/m2) deben disminuir la ingestaen 500-1.000 kcalldía, lo cual resulta en una pérdida deaproximadamente 0,45-0,90 kg/semana. Estas recomen-daciones deben ser implementadas bajo la guía y el con-trol de una nutricionista, quien adaptará la dieta medianteselección de alimentos, en tal forma que el pacientepueda seguirla en forma adecuada.

Según Rolls y Bell (2000), la dieta hipocalórica, de1.000-1.200 kcalldía, que puede reducir el peso en unpromedio de 8% en 3 a 12mescs, también debe ser bajaen grasa (20-30% de calorías). Pero cuando el consumocnergético es inferior a las necesidades, las diferenciasmetabólicas entre los macronutrientes son mínimas. Seha podido demostrar que la composición demacronutrientes, independientes de la densidad ener-gética y del buen sabor, tiene poca influencia sobre elconsumo de calorías. Una dicta de baja densidad caló-rica suele ser baja en grasas y alta en carbohidratos com-plejos y fibra. Los alimentos secos, como las galletas,son de alta densidad calórica y fáciles de consumir enexceso. Por el contrario, las frutas, los vegetales y losgranos, y sus productos, son componentes esencialesde la dieta de baja densidad calórica.

Klein (2000) plantea que la dieta hipocalórica dereducción de peso debe proveer una cantidad suficientede proteína, no menos de 0,8 g/kg del peso ideal, ade-más de vitaminas y minerales. La dieta debe ser de bajo

contenido de grasa, no más del 25% del aporte calóricodiario. Las dietas extremadamente bajas en el conteni-do de grasa favorecen la formación de cálculos biliares;por lo tanto, se recomienda proveer 5-1Og de grasa parael estímulo de la contractilidad de la vesícula biliar.

Generalmente no se recomiendan las dietashiperproteicas como régimen exclusivo de reducción depeso, porque no proveen los alimentos saludables quecontienen nutrientes esenciales ni la necesaria variedadde alimentos que aseguran cumplir con todos los reque-rimientos nutricionales; las personas sometidas a estetipo de régimen pueden ver reducida su ingesta de vita-minas y minerales, con riesgo de desarrollar alteracio-nes cardiacas, renales, óseas o hepáticas (Jeor et al 200 1).

La baja ingesta energética es el componente másimportante en un régimen de pérdida de peso. De ma-nera global, el régimen debe ser de no menos de 6 me-ses, e incluir terapia conductual e incremento de laactividad física.

Cirugía en la obesidad

El Consenso de los National Institutes of Health esta-blece que pacientes con un IMC mayor de 40 kg/m2

(Clase IV) deben ser considerados para cirugía, y tam-bién aquellos con obesidad menos marcada, IMC 35-40 kg/m2 (Clase IJI), con patologías concomitantes(comorbilidad) de alto riesgo, tales como enfermedadcardiopulmonar, apnea del sueño, diabetes incontrola-ble e hipertensión arterial.

También se considera indicado el tratamiento qui-rúrgico en personas con un peso corporal de 160% res-pecto al peso ideal. En la Universidad de Iowa, Masondenomina superobesidad la condición en que el peso es225% del peso deseable. Hoy se define la superobesidadcomo un IMC ~50 kg/m2•

El tratamiento médico de la obesidad mórbida hademostrado ser ineficaz en el largo plazo (Brownell &Rodin 1994; Chae & McIntyre 1999; Deitel 1998;Fielding et al 1999). En contraste, el tratamiento qui-rúrgico es altamente efectivo, con disminución impor-tante del peso corporal en el seguimiento prolongado ymejoría de las enfermedades concomitantes en más de2/3 de los casos (Fielding et al 1999; Pories et al 1995,

CIRUGÍA BARIÁTRICA

2001; Sagar 1995). Es interesante que hasta 85% de lospacientes con diabetes no insulino-dependiente mejo-ran (Bessler 1999; Pories et al 1995).

Las operaciones más populares en los Estados Uni-dos en la actualidad son la derivación gástrica (bypass)y la gastroplastia vertical con banda (vertical bandedgastroplasty) o gastroplastia vertical anillada (Herreray col 2002), las cuales se realizan ventajosamente contécnica laparoscópica (Azagra et al 1999; Bessler 1999;Brolin 200 1; Chae & McIntyre 1999; DeMaria &Sugerman 2002; Fielding et al 1999). En nuestro me-dio, la banda gástrica ajustable, colocada con técnicalaparoscópica (laparoscopic adjustable gastricbanding), ha sido el método preferido, con el cual N.Zundel tiene experiencia favorable en más de 1.200casos (Zundel 200 1, 2003). Crecientemente se popula-riza este procedimiento laparoscópico de banda gástricaajustable, aunque curiosamente en los Estados Unidosel ensayo clínico realizado bajo indicación de la FDAno mostró los buenos resultados que se registran enAustralia, en Europa y en la experiencia colombiana deNatan Zundel; se han planteado diversas razones comoexplicación de tal divergencia (DeMaria & Sugerman2002). En los Estados Unidos predomina la preferenciapor la derivación (bypass) gastroyeyunal con anasto-mosis de Roux-en- Y como el procedimiento másconfiable y de mejores resultados persistentes a largoplazo (Brolin 200 1), pero algunos autores exhiben re-sultados igualmente satisfactorios con la gastroplastiavertical con banda (Doherty 2001; Mason et al 1998).

Inicialmente el bypass gástrico, diseñado por Mason(1967), no fue universalmente acogido por los ciruja-nos, que por entonces preferían la derivación yeyuno-i1eal. Además, en un principio se acompañó demorbilidad significativa. Con la introducción de la su-tura mecánica del estómago en continuidad en vez dedividirlo por Alden y por Pace y Carey en 1977 (Careyet al 1984), se logró una importante disminución de lascomplicaciones. Sin embargo, la sutura mecánica cedíacon facilidad, lo cual estimuló una serie de modifica-ciones. Más tarde, al incorporar la técnica de Roux-en-Y, se pudo eliminar el problema de esofagitis por reflujo,que como lo señala Brolin (2001) fue muy frecuentecon el bypass por gastro-yeyunostomía de asa.

Los procedimientos que producen mal absorción hanevolucionado y el más conocido hoyes la derivación

biliopancreática (DBP), desarrollado y preferido porScopinaro y asociados (1979-200 1) de Génova, Italia.En la Universidad de Laval (Quebec, Canadá) Marceauy asociados (2001) preconizan la DBP, que puede ha-cerse de diferentes maneras, la cual, además de lograruna restricción calórica, mejora el metabolismo de lainsulina y los Iípidos.

La anestesia para la cirugía bariátrica, general o mixta(bloqueo peridural combinada con anestesia general li-gera) resulta en bajas tasas de complicaciones, siemprey cuando se observen los debidos protocolos de manejo(Domínguez-Cherit et al 1998).

Las tasas de mortalidad operatoria de la cirugíabariátrica han descendido en forma notable: en los co-mienzos de este tipo de cirugía la tasa era 5,8%, y hoyes menor de 1% (DeMaria & Sugerman 2002; Schauer& Ikramuddin 2000). La reducción en las tasas de mor-talidad y morbilidad ha sido aún más significativa des-de la adopción del abordaje laparoscópico (Schauer &Ikramuddin 200 1).

Las complicaciones de la cirugía bariátrica sonintraoperatorias, las cuales en manos expertas son ra-ras, y postoperatorias, que pueden ser tempranas o tar-días. Byrne (2001), de CharIeston, Carolina del Sur, yHerrera y colaboradores (2002), de la Ciudad de Méxi-co, han publicado recientes revisiones de las complica-ciones de la cirugía de la obesidad.

La incidencia de colelitiasis luego de la cirugíabariátrica en las diversas series oscila entre 3% y 30%,Yla de barro biliar hasta de 50% a los seis meses de lacirugía bariátrica (Byrne 200 1), lo cual ha planteado eldilema sobre la colecistectomía profiláctica concomi-tante, asunto que es motivo de controversia. La inci-dencia luego de operaciones de restricción gástrica esmenor, por lo cual aquí no se justificaría. Hay consensoen cuanto a resecar la vesícula biliar en el curso de ciru-gía bariátrica si esta contiene cálculos, así el pacientesea asintomático.

En la experiencia de R.E. Brolin (2000), de la R.W.Johnson Medical School (New Brunswick, N.J.), conl. I25 operaciones consecutivas en 18,5 años, las com-plicaciones intraoperatorias fueron:

38

SangradoLesión visceralProblema con grapas mecánicas

664

0.5rlr0.5%0,4'!r

Total 14 1,4%

La dehiscencia de la herida ha sido la complicaciónpostoperatoria temprana más frecuente; la estenosis delestoma, la úlcera estomal (3-10%) Yla hernia incisionalson las complicaciones postoperatorias tardías más co-munes. Una de las mayores ventajas de las técnicaslaparoscópicas ha sido la eliminación de la dehiscenciade la herida, así como de la hernia incisional, la cual seregistra con una incidencia de 15-20% (Byrne 200 1).

La mortalidad general con el procedimientolaparoscópico de banda gástrica ajustable se mantienepor debajo del 1% en forma consistente. La morbilidadvaría entre 5% y 68%, con una tasa de reintervenciónentre 3,4% y 14,6% en 13 series revisadas por Herreray colaboradores (200); las reintervenciones se produ-cen por complicaciones o por falla en la pérdida de peso.Las complicaciones tempranas incluyen perforacióngástrica, infección del sitio del reservorio, perforaciónde la banda gástrica, prolapso del estómago o desliza-miento de la banda y daño a órganos vecinos; la erosiónde la pared gástrica y la migración ocurre en 0,3% a11% de los casos (Herrera y col 2002).

La incidencia de obstrucción intestinal luego de ope-raciones de bypass gástrico oscila entre 2% y 3% (Brolin2000).

La trombosis venosa profunda y el embolismopulmonar constituyen un problema serio. El embolismopulmonar es la causa principal de muerte súbita, lo cualpuede ocurrir en cualquier momento en el períodopostoperatorio. La tasa global de embolia pulmonar esdel orden de 2% (Byrne 2001). En los pacientes de altoriesgo, especialmente aquellos con presión de la arteriapulmonar de 40 mmHg o quienes presenten anteceden-tes de tromboflebitis, se recomienda la colocación deun filtro de vena cava bajo la misma anestesia del pro-cedimiento bariátrico. La profilaxis usual consiste en lacolocación de medias de compresión secuencial yheparina subcutánea o heparina de bajo peso molecularantes y luego de la cirugía, hasta cuando el paciente

esté totalmente ambulatorio; algunos autores preconi-zan anticoagulación más prolongada (Byrne 200 1).

Sin embargo, en un reciente estudio por Westling yasociados (2002) de Uppsala, Suecia, se demuestra quela incidencia de las complicaciones tromboembólicasasociadas con la cirugía bariátrica es baja y que éstasrealmente son poco frecuentes (0,8%). Los autores sue-cos anotan cómo en la literatura solo hay dos estudiosprospectivos (Holmes et al 1994; Printen et al 1978)adicionales al suyo, sobre la incidencia de enfermedadtromboembólica luego de cirugía de obesidad en que sehayan utilizado pruebas diagnósticas objetivas, que tam-bién indican la baja frecuencia de esta complicación; ycitan el trabajo de Masan et al (1992) sobre la base dedatos del National Bariatric Surgery Registry de losEstados Unidos, en el cual apenas se encontró una inci-dencia de trombosis venosa profunda de 0,35% y deembolismo pulmonar de 0,03%. En consecuencia,Westling et al (2002) concluyen que la incidencia detromboembolismo venoso es menor luego de cirugía porobesidad mórbida, y que posiblemente el riesgo de com-plicaciones tromboembólicas asociadas con este tipo decirugía ha sido sobreestimado en el pasado.

La atelectasia pulmonar es frecuente luego de la ci-rugía bariátrica, por lo cual los protocolos de manejoclínico deben incluir medidas bien definidas de cuida-do respiratorio.

La más temible complicación de la cirugía de la obe-sidad es la peritonitis por escape o dehiscencia de unasutura, lo cual ocurre en 1,2% de los casos de hypassgástrico abierto, y hasta en 3% con el procedimientolaparoscópico (Byrne 200 1). El diagnóstico es elusivo,por cuanto generalmente están ausentes signos abdo-minales como dolor a la palpación, y el fenómeno semanifiesta más bien por fiebre, taquicardia y taquipnea,signos clínicos que deben alertar al cirujano, a fin deemprender de inmediato medidas pertinentes, entre loscuales el estudio con medio de contraste (Gastrografina)es el principal. El escape de la anastomosis gastro-yeyunal es difícil de demostrar, porque el medio gene-ralmente se diluye antes de llegar al sitio afectado. Auncon estudio de contraste negativo, si el cuadro persiste,se debe emprender la exploración quirúrgica (Byrne200 1). El cirujano debe mantener siempre un alto índi-ce de sospecha.

CIRUGÍA BARIÁTRICA

Las complicaciones metabólicas corresponden a losprocedimientos de hypass, especialmente las consecuen-tes a malabsorción (Brolin 2000; Sugerman et al 1997):deficiencias de vitaminas liposolubles, de vitamina B 12,deficiencia de calcio, hipoproteinemia, anemia.

En la experiencia de N. Zundel (2001) con sus pri-meros 456 casos, el número de complicaciones con labanda gástrica ajustable con técnica laparoscópica, hasido baja:

TABLA 4Experiencia de Natan Zundel, de Bogotá, Colomhia,con la handa gástrica ajustahle en sus primeros 456casos. La mitad de los casos ha sido operada en la

Fundación Santa Fe de Bogotá.

MortalidadDeslizamiento (slipp(/¡;(')Retiradas

o2/4564/456 (2 a petición voluntariadel paciente, l infectada,l imposihle de reubicar)2/456 (no requirieron tratamiento)Erosiones

Perforación intraoperatoriadel estómagoTransfusión

1/456 (reparada intraoperatoriamente)1/456 (una unidad de GR)

Derivación yeyuno-ileal

La primera operación utilizada en el tratamiento de laobesidad fue la derivación (bypass) yeyuno-ileal, unprocedimiento popular en los años 1960 y 1970. Aun-que lograba una importante reducción de peso, > 50%,y ésta se mantenía en el 65% de los pacientes, se acom-pañaba de secuelas graves: falla hepática progresiva,diarrea, pérdidas de electrolitos, síndrome de asa ciegacon crecimiento de bacterias anaeróbicas, poliartralgiasy nefropatía (Deitel 1998).

Estos procedimientos quirúrgicos de derivación(hypass) yeyuno-ileal utilizados en los años 1960-1970en pacientes con obesidad extrema (50 kg por encimadel peso normal) o con peso corporal superior a 110 kgo 140 kg (Benfield et al 1976) lograban la disminuciónde peso por dos mecanismos principales: reducción enla ingestión de alimentos y malabsorción de las caloríasingeridas.

PATIÑOJ.

Derivación(bypass)

porYEYUNO-ILEOSTOMÍA

YEYUNO-ILEOSTOMÍATérmino-lateral (Paune)

FI(iURA 4. Derivación yevuno-ileal término-lateral, con cierre delintestino desfitllcionaliwdo (asa ciega). Operacüín en desuso en laactualidad. (Dibujo por José Félix Patiño).

Derivación(bypass)

porYEYUNO-ILEOSTOMÍA

ILEO-COLOSTOMÍATérmino-lateral

FIGURA 5. Derivación yeyuno-ileal término-lateral, con anastomo-sis del intestino desfuncionalizado al ciego (colostomia). Opera-ción en desuso en la actualidad. (Dibujo por José Félix Patil'io).

40

Según Masan (1981,1992), la derivación yeyuno-ileal se originó en el trabajo experimental de Kremen,Linner y Nelson publicado en 1954 sobre la importan-cia nutricional del intestino delgado. El procedimientofue popularizado por Payne y DeWind y por Scott yasociados y vino a ser reemplazado por el bVfJass gás-trico por gastro-yeyunostomía en asa, descrito porMasan e Ita en 1967, operación que luego fue modifi-cada a una gastro-yeyunostomía de Roux-en- Y porGriffen y asociados (1977). La gastroplastia con bandafue desarrollada a partir de otros métodos degastroplastia y utilizada por primera vez en noviembrede 1980 por Masan.

En su comprensiva monografía Surgical TreatmentoIObesity publicada en 1981, Edward E. Masan, pro-fesor de cirugía en la Universidad de lowa, hace unrecuento histórico de su interés inicial en este tipo decirugía con motivo de una visita a Minneapolis en 1954,y del desarrollo de las operaciones para el tratamientode la obesidad. Esta obra es fuente de consulta de lamayor importancia.

En los pacientes sometidos a la antigua derivaciónyeyuno-ileal se documentaron importantes cambiosmetabólicos y del comportamiento. Bray estudió estospacientes, hospitalizados para tal propósito. Se encon-traron cambios hormonales como aumento en la secre-ción del polipéptido pancreático y del glucagón; tambiénse observó elevación del glicerol plasmático y menorincremento postprandial tanto de la insulina como de laglucosa. Los síntomas de depresión, que se hacen máspronunciados cuando el paciente obeso es sometido aun régimen estricto de dieta, desaparecieron luego de laderivación.

También se observó un cambio significativo en lospatrones alimentarios, con tendencia a la normalizaciónpor saciedad temprana, la abolición de comer en exce-so durante períodos de estrés emocional y del hábito deingerir golosinas entre las comidas principales. Asímismo, se registró disminución en el gusto por los ali-mentos dulces (Bray 1980).

La derivación o hYfJass yeyuno-ileal causamalabsorción. Luego de la operación se observa dismi-nución en la absorción de grasa, carbohidratos, nitróge-no, calcio, potasio y vitaminas. La pérdida calórica enlas heces asciende de un promedio de 131 kcal diarias

antes de la cirugía, a un máximo de 593 kcal diarias enel postoperatorio. Un déficit neto de 450 kcal diarias enla materia fecal representa una pérdida de 58 g de tejidoadiposo por día.

Estas 450 kcal corresponden aproximadamente a unacuarta parte del déficit calórico consecuente a la deri-vación, lo cual implica que la reducción en la ingestiónde alimentos representa 2/3 a 3/4 del déficit, y la pérdi-da fecal 1/4 a 1/3. La malabsorción declina en formagradual con el transcurso del tiempo luego de la cirugíapor adaptación intestinal (Bray 1980).

Con este procedimiento se logró una pérdida de pesopennanente, y los pacientes llegaron a la condición de pesoestable en 12 a 13 meses después de ser intervenidos.

La derivación yeyuno-ileal, utilizada en décadasanteriores, produce importantes complicaciones, talescomo diarrea, grandes pérdidas de electrolitos,urolitiasis, colelitiasis, desnutrición (Kwashiorkor),poliartritris migratoria, síndromes de seudooclusión in-testinal por supercrecimiento bacteriano, y enfermedadhepática progresiva. La enfermedad del hígado fuemotivo de perplejidad, por cuanto los pacientes conobesidad marcada generalmente exhiben alteración dela función hepática y se esperaba que ésta se corrigieracon la operación; por el contrario, se agravaba, y enalgunos casos llegó a cirrosis y falla hepática progresi-va (Bray 1980).

Las operaciones de derivación yeyuno-ileal signifi-caron un desastre fisiopatológico, y fueron justamenteeliminadas de la práctica quirúrgica. Causaron despres-tigio a la cirugía de obesidad, la cual fue abandonadaen la mayoría de los centros quirúrgicos, hasta el adve-nimiento de los modernos procedimientos, que exhibenbuenos resultados.

Derivación (bypass) gástrica

En 1966 Edward E. Masan, desarrolló la derivacióngástrica (gastric bypass) como tratamiento quirúrgicode la obesidad, basado en la observación repetida depérdida de peso y dificultad para recuperarlo en pacien-tes que habían sido sometidos a una gastrectomíaBillroth 11.Su primera publicación apareció en 1967,en las Surgical Clinics qt' North America. Masan des-cribió una operación como la Billroth 11,excepto que

CIRUGÍA BARIÁTRICA

no se resecaba el estómago, tal como aparece en la Fi-gura 5, tomada de su obra Surgical Treatment ofObesity(W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1981.

Masan y colaboradores, y otros autores, desarrolla-ron modificaciones del procedimiento, el cual ha dadoorigen a las operaciones modernas que se realizan en laactualidad. El fundamento de la operación, destinada alograr una pérdida de peso efectiva, es la construcciónde un reservorio gástrico reducido, de unos 50 mI omenos, y un estrecho estoma gastroyeyunal, de 1,2 cmo menos de diámetro (Halmi 1980). Actualmente se con-sidera que el reservorio gástrico no debe ser mayor de15-25 mI.

Halmi (1980) describió en la siguiente forma los re-querimientos para el bypass gástrico de Masan:

(1) El paciente debe tener por lo menos el doble desu peso corporal y

(2) Debe existir una expectativa de vida razona-blemente normal si el peso fuera cercano al ideal.

Mason (1992) clasifica las operaciones de reduc-ción del volumen gástrico en simples y complejas; enlas primeras se utiliza el segmento mayor del estómagopara recibir los alimentos que vienen del reservorio gás-trico a través del estoma, y en las complejas seanastomosa el yeyuno al reservorio, excluyendo así elsegmento gástrico mayor. Por ello se han denominado"operaciones de exclusión"; en efecto, excluyen unaparte importante del tracto digestivo del tránsito del boloalimenticio.

En 1992 Masan publicó un comprensivo artículo enlas Surgical Clinics (~t'North America, que hoyes con-siderado como un "clásico", en el cual resume las indi-caciones y describe los procedimientos quirúrgicos enel tratamiento de la obesidad.

En 1977 Alden informó una serie de pacientes enquienes utilizó suturas mecánicas para hacer la parti-ción del estómago en vez de dividirlo, como lo hacíaMasan.

Como lo anota Brolin (200 1), el comienzo de la dé-cada de 1980 marcó la transición en la cirugía bariátrica,al abandonarse las derivaciones yeyuno-ileales como

el método de preferencia. Griffen y asociados informa-ron en 1977 los resultados de un estudio prospectivoentre los bypass yeyuno-ileales y los bypass gástricos.Con ello se abrió la época moderna de la cirugía de laobesidad, la cual quedaba consolidada como una con-ducta terapéutica segura y eficaz al terminar el siglo XX.

i/ /'

FIGURA 6. Derivación (bypass) gástrica por gastro-yeyunostomíade Roux-en-Y. El recipiente gástrico es de 20 ± 5 cc. Se secciona elyeyuno a unos 15 cm del ligamento de Treitz, y el asa proximal delyeyuno se anastomosa a unos 50 cm de la gastro-yeyunostomía.(Dibujo por José Félix Patiño).

Gastroplastia verticalcon bandeado

FIGURA 7. Gastroplastia vertical con banda o gastroplastica verti-cal anillada. El recipiente gástrico superior es de 15-20 cc y des-emboca en el estómago a través de un estoma calibrado, el cual serefuerza con una banda de material sintético, de 5 cm de circunfe-rencia, colocada a través de una "ventana" del calibre de una bujíacalibre 32 Fr. Ver Brolin-Gastric restrictive operations. En:Controversies un Surgeru. Volume 4 Editecl by M. Schein and L.Wise-Springer- Verlan, Berlin, Heidelberg, 2001. (Dibujo por JoséFélix Patiño).

42

Anillo Gástrico(banda)

Estómago

Duodeno

FIGURA 8. J. La banda se coloca en la parte superior del estómagocerrándolo en forma de reloj de arena. 2. La valvula puede sermanipulada por el médico, inflándola o desinflándola, para ajustarla ingesta. 3. La porción pequeña del estómago sólo puede conte-ner poca cantidad de alimento. El resto se encuentra debajo de labanda. 4. El alimento pasa de la parte superior a la parte inferiorcon más lentitud, lo cual da sensación de saciedad durante un pe-ríodo de tiempo mas largo. (1mágen aprobada por EthiconEndocirugía).

Operaciones gástricas restrictivas

R.E. Brolin publica una revisión (Brolin 2001) de losprocedimientos de restricción gástrica, todos basadosen el concepto introducido por E.E. Mason en 1967. Enlos últimos 15 años se han utilizado preferentementetres tipos de operaciones restrictivas del estómago:

l. Gastroplastia2. Banda gástrica (gastric banding)3. Derivación (bypass gástrico) por gastro-

yeyunostornía de Roux-en- Y.

Todas las operaciones gástricas modernas tienencomo propósito restringir la ingestión oral mediante lacreación de una pequeña cámara gástrica (l~:25 ml), o

reservorio, con un estoma de salida de unos 12 mm dediámetro.

La gastroplastia y la banda gástrica (gastrichanding) reducen en forma efectiva la ingestión oral dealimentos sólidos, aunque no de líquidos, sin causarmalabsorción: la disminución del peso corporal resultade una reducción en la ingestión calórica. La bandagástrica ajustable, que hoy se implanta por abordajelaparoscópico, es una modificación del procedimientooriginal de cirugía abierta introducido por L.l. Kuzmaken 1984 (Kuzmak 1991).

La derivación (bypass) gástrica combina la restric-ción gástrica con un grado leve de malabsorción que,sin embargo, no afecta la absorción de macronutrientes,proteínas, carbohidratos y grasa. En este procedimien-to la restricción gástrica se realiza con los mismosparámetros que en la gastroplastia y la banda gástrica.En los pacientes operados se requiere suplementaciónde vitaminas, calcio y zinc, además de monitoría cons-tante para detectar anemia por deficiencia de hierro (par-ticularmente en mujeres con menstruación), vitaminaB12 y calcio (Deitel 1998).

Deitel en 1998, Brolin en 200 I Y DeMaria &Sugerman en 2002 ilustran en forma clara los diversostipos de gastroplastia y de restricción por banda.

Según cita de Brolin (200 1),la tasa global de morbilidadcon los procedimientos abiet10s de gastroplastia vertical yde banda era menor de 10% Y la de mortalidad era 0,25%en un informe de Mason y asociados sobre más de 1.200casos presentado en el 75° Congreso Clínico del AmericanCollege of Surgeons en 1989.

En la serie de Mason, la tasa de mortalidad era 1%en 1992 con la gastroplastia vertical y banda; se infor-maba una tasa de fuga de la línea de sutura de 0,6% yuna tasa de mortalidad de 0,25% (Mason 1992).

En su publicación de 1998 en el World journal oISurgery, Mason y asociados de Iowa City informan suexperiencia de 30 años y los resultados preliminares a 10años en 63 pacientes con gastroplastia vertical con banda(vertical handed gastroplasty), el procedimiento preferi-do por ese grupo. La tasa de éxito es de 80%, la de fallade 15,87% y la de revisión de 4,76%. No se registrómortalidad operatoria, pero se han presentado 3 muertes

CIRUGÍA BARIÁTRICA

tardías por cáncer, apoplejía y enfermedad coronaria. Losautores consideran la gastroplastia vertical con banda unaoperación segura y efectiva a largo plazo para el controlde la obesidad severa, con ventajas sobre operacionescomplicadas y otras más sencillas pero más restrictivas(Doherty 200 I ; Mason et al 1998).

Fobi y asociados (1998) del Cedars Medical Centerde Los Angeles consideran el hypass gástrico como elpatrón oro en la cirugía de la obesidad. En su publicaciónen el World journal al Surgery, los autores ilustran lasdiferentes técnicas de bypass y sus modificaciones origi-nales de derivación de Roux-en-Y y de bolsa de Fobi.

El procedimiento de restricción gástrica mediantebanda ajustable de silicona (acUustable silicone gastrichanding) se ha popularizado en forma notable, graciasa la facilidad de realizarlo con técnica laparoscópica(De Maria 200 1; DeMaria & Sugerman 2002; Zundel2000-2002). Originalmente desarrollado por Kuzmaken los años 1980, ha tenido gran acogida en Australia,Europa y en América Latina, pero en E.U.A., al comen-zar el año 200 I aún no había recibido aprobación por laF.D.A. (DeMaria & Sugerman 2002; Schauer &Ikramuddin 2000). La aprobación fue otorgada en elsegundo semestre de 2001 .

N. Zundel, de la Fundación Santa Fe de Bogotá, tie-ne amplia experiencia con el procedimiento, que des-cribe así: la banda se coloca a una distancia de 1-3 cmde la unión gastroesofágica. Se pasa una sonda con ba-lón al interior del estómago, y se llena el balón con 15-25 mI de solución salina para calibrar el tamaño delreservorio gástrico. Se coloca la banda alrededor de laparte superior del estómago, y se sujeta con suturas afin de evitar su deslizamiento. La tasa de conversión esbaja y los resultados postoperatorios han sido satisfac-torios, lográndose una disminución de peso similar a laque se obtiene con la gastroplastia vertical, del ordende 60-62% (Zundel 2000).

La ventaja de utilizar una banda de silicona consisteen que este material tiene una tendencia menor a causarerosión de la pared gástrica; pero la ventaja principalde la banda ajustable es la capacidad de modificar elcalibre de la restricción del estómago, según el pacien-te presente vómito en el postoperatorio inmediato o ex-hiba inadecuada pérdida de peso. Actualmente se utilizan2 productos comerciales: la Swedish Adjustable gastric

PATIÑO J.

band (SAGB, AB Obtech, Suecia), comercializada ac-tualmente por Johnson & Johnson International.Foresell y asociados publicaron en 1997 su experienciapionera con el producto sueco. La Lap-Band norteameri-cana (BioEnterics Corp, Carpinteria, California) ha sidola más utilizada en Colombia por Zundel (2000-2002) yotros cirujanos (Daes 2001; Nassar y Zundel 2002).

Este procedimiento ha probado ser eficaz, inclusoen pacientes mayores de 50 años, en la experiencia deNehoda y asociados (200 1) del Hospital Universitariode Innsbruck, Austria, con 320 pacientes con obesidadmórbida y superobesidad. En ese centro médico la edadlímite es 70 años.

Desviación biliopancreática

La desviación biliopancreática (biliopancreaticdiversion) fue desarrollada por Nicola Scopinaro enGénova como operación restrictiva y que inducemalabsorción. Es el procedimiento más eficaz en cuan-to a reducción sostenida del peso, logrando un pro-medio de rebaja de 80% y con buen resultado a largoplazo. La operación es algo similar a la derivación(bypass) gástrica de Roux-en- Y, pero incluye unagastrectomía subtotal (Scopinaro et al 1998; Scopinaro &Papadia 200 1).

En sus revisiones de 1998 y 200 1, Scopinaro y aso-ciados lo describen e ilustran en detalle. Consiste enuna gastrectomía distal con reconstrucción con un asalarga (200-300cm) de Roux-en- Y y ubicación de la en-tero-enterostomía a 50 cm de la válvula ileocecal, o seaque el canal digestivo común es de apenas 50 cm delongitud. Según sus autores, resulta en mal absorciónselectiva de grasa y almidón, en tanto que se mantieneesencialmente la absorción de los otros nutrientes. Elvolumen del reservorio gástrico es de 200-500 mi, se-gún las características del paciente. Se logra una absor-ción máxima de 40 g de grasa y de 220 g de almidón,para una provisión total de unas 1.240 kcalldía. La ab-sorción de proteínas se disminuye en 30%, lo cual sig-nifica unas 360 kcalldía. El peso corporal desciendehasta que el nivel del gasto calórico llega a 1.600 kcalldía, en el cual luego se mantiene constante, en formaindependiente de la ingestión energética. No se alterala absorción de mono y disacáridos, de triglicéridos decadena corta o de alcohol, o sea del contenido calórico

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de azúcar, las frutas, los dulces, las bebidas gaseosas yalcohólicas y la leche, en tal forma que la ingestión deestos alimentos puede ser variada para equilibrar lasdiferencias en la absorción calórica y en la composi-ción corporal (Scopinaro & Papadia 200 1).

Los autores de Génova observaron una tasa de úlce-ra estomal de algo más del 3%; la complicación tardíaseria puede ser la mala nutrición proteica, causada porun incrementO en la pérdida de nitrógeno endógeno, lacual ocurre en 2,7% de los casos, con una tasa derecurrencia de 1%; esta es la única indicación para re-visión quirúrgica.

Las complicaciones de la antigua, y ya en desuso,derivación yeyuno-ileal se relacionan con el largosegmento intestinal que queda excluido. El "síndro-me de enteropatía de bypass" se manifiesta por flatu-lencia y distensión abdominal, diarrea eruptiva y, enocasiones perforación del asa ciega. En la derivaciónbiliopancreática no hay asa ciega, y no se observa lapoliartritis por inmunocomplejos que ocurre hasta en20% de los pacientes sometidos a derivación yeyuno-ileal; tampoco la nefritis crónica que evoluciona a lafalla renal en 2% de los casos (Scopinaro & Papadia2001).

Sin embargo, otros autores como Murr et al (1999), dela Clínica Mayo, sí han encontrado severos efectos secun-darios con el uso de este procedimiento en los pacientessuperobesos, seguramente asociados con el muy corto (50cm) canal digestivo común: malabsorción, con esteatorrea,diarrea y heces fétidas; en su experiencia, tuvieron unamujer que murió en falla hepática irreversible y otras dosdesarrollaron severos dolores óseos. Aunque la pérdida depeso fue dramática, ante la necesidad de suplementacióncon vitaminas y minerales y la poca lealtad de los pacien-tes con el régimen, estos autores de la Clínica Mayo cues-tionan la radicalidad del procedimiento, especialmente lagastrectomía distal, y la consideran una opción poco de-seable en la mayoría de los casos.

Derivación biliopancreática con intercambio(switch) duodenal

P. Marceau y asociados (1998,200 1) de la Universi-dad de Laval en Quebec, Canadá, han desarrollado

una modificación del procedimiento de Scopinaro,en el cual se realiza una resección gástrica en man-guito con desviación o intercambio (switch) duodenalen vez de la gastrectomía distal; además, se alarga elcanal común a 100 cm en vez de 50 cm, con lo cualreportan mejores resultados a largo plazo. Este pro-cedimiento "'combina los beneficios de la anatomíade desviación gástrica (restricción gástrica y fisio-logía de vaciamiento rápido) con anatomía de maladigestión y malabsorción parcial, semejante en prin-cipio a la derivación biliopancreática parcial, aun-que con un conducto digestivo más largo, de cuandomenos 100 cm proximal a la unión ileocecal." (Balsigery col 20(0).

Conclusión

Como lo afirman Balsiger y asociados (2000), las ope-raciones complejas de derivación biliopancreática, queevidentemente resultan en pérdida de peso superior alas intervenciones más sencillas, exigen estricto segui-miento interdisciplinario a largo plazo, con cuidadosamonitoría para detectar mal nutrición y déficits de vi-taminas liposolubles (especialmente vitamina O enmujeres), vitamina B 12 Y de los depósitos de hierroy calcio. En las personas que no cumplen con las con-diciones que permitan este tipo de seguimiento, dichasoperaciones no representan una buena opción (Balsigery col 2000; Murr et al 1999).

Técnicas laparoscópicas

Actualmente la cirugía bariátrica se practica por técni-ca laparoscópica, con importantes ventajas sobre lasoperaciones abiertas, las cuales se acompañan de signi-ficativa morbilidad, en especial complicaciones relacio-nadas con la herida (Chae y Mclntyre 1999; Deitel 1998;Fielding et al 1999; Schauer & Ikramuddin 2000,200 1).

La tasa de mortalidad en el tratamiento quirúrgicode la obesidad mórbida es alta entre el 1,5% Y8%, como)0 es la de morbilidad (Fielding et al 1999).

Estas tasas han disminuido en forma significativacon el advenimiento de las técnicas laparoscópicas.

CIRUGÍA BARIÁTRICA

El bandeo gástrico ajustable (ajustable [{astricbanding) es el procedimiento más popular en la actuali-dad por fuera de los Estados Unidos. La operación, queconsiste en la colocación de una banda de silicona parala reducción de la capacidad gástrica, fue introducidapor L.1. Kuzmak (1991). M. Belachew y asociados(1998) de Bélgica han utilizado la técnica laparoscópicadesde 1993; su rata de conversión es baja, 1,4%, Ysonraras las complicaciones.

En Colombia, Natan Zundel tiene experiencia im-portante con este procedimiento (Zundel 2000-2002).En los Estados Unidos todavía se lo consideraba unprocedimiento experimental, y la FDA solo lo autori-zaba como experimental para ser realizado en centrosseleccionados. Habiéndose completado la serie de 300pacientes intervenidos, que debían ser seguidos por 3años antes de que la FDA otorgue aprobación (Schauer& Ikramuddin 2000), la FDA ha otorgado la aproba-ción al bandeo gástrico ajustable. El ensayo clínicomulticéntrico con 300 pacientes de la FDA en losEsatdos Unidos es la única experiencia norteamerica-na con seguimiento hasta la fecha (Greenstein et al1999).

Otros procedimientos laparoscópicos han sido revi-sados por H. Lbnroth y J. Dalenback (1998) de Gbteborg,Suecia, y por PR. Schauer y S. Ikramuddin (2000,200 1)de la Universidad de Pittsburgh.

Evidentemente la cirugía bariátrica laparoscópicacontinuará ocupando un lugar de importancia tanto enla práctica clínica como en el campo de la investiga-ción (Lbnroth & Dalenback 1998). Como lo escribenSchauer e Ikramuddin (2000), todavía nos encontramosen las primeras fases del desarrollo de la cirugíabariátrica mínimamente invasora, pero ya el potencialde beneficios del abordaje laparoscópico parece exce-der el de la colecistectomía laproscópica y el de lafundoplicación de Nissen.

Actualmente estos autores de la Universidad dePittsburgh consideran que el procedimiento óptimo esel bypass gástrico con anastomosis de Roux-en- Y prac-ticado por técnica lapar.oscópica (/aparoscopic Roux-en- y gastric hypass).

Técnicas de cirugía plásticapostcirugía bariátrica

La perdida de masa grasa, o sea de volumen corporal,con la cirugía bariátrica resulta en un exceso deintegumento, de piel, que queda colgando y da mala

apariencia. Por ello están indicados los procedimientosdestinados a corregir esta situación por medio de ciru-gía estética, incluyendo la liposucción (Commons et al2000; Fuente del Campo et al 1998a,b; Horton 2000;Mehrhof et al 20(0).

Abstraet

Ohesity has hecome one ol the mostfrequent medical prohlems qft'ecting the qffluent nations, hut olso suhsets ofthe populations (~lthe third world. Certainly it is the most common Iwtritionol disturhollce in 1/10llYregiolls oltheworld.

Surgery os treatment modality ofmorhid ohesity has had on impressive progre,\',\'over the past decodes hecouse ofa hetter understanding ql the metaholic characteristics (~lohesity an the rationale ol its surgicol treatmellt. Theold operations qfjejunoileal hypass that were popular in thefistfew years ~lhariatric surgery and which resultedin severe metaholic disturhances have heen replaced hy the modern procedures ofgastric restrictioll ond selectivemalahsorption. Current hariatric surgery is o triumph (~lopplied surgical physiology.

In this article we review the current knowledge on ohesity and descrihe the development of modern hariatricsurr;ery.

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Correspondencia:JOSÉ HLlX PATIÑO, MDCorreo electrónico: jfpatino@fsfb.org.coBogotá