SEMINARIO Enfermedad carotídea

Enfermedad Carotídea

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente - Medicina Interna UNAB

15-20% de los pacientes con AIT o ACV isquémico tienen estenosis significativa a nivel de la bifurcación de la carótida ipsilateral

5-10% de los adultos mayores 65 a asintomáticos, tienen estenosis de al menos una de las carótidas

Enfermedad carotídea

JAMA. 1995;273:1421–1428

1. Asintomática2. Enfermedad cerebrovascular focal2.1 Ataque Isquémico Transitorio (AIT)2.2 Ictus (Accidente cerebrovascular)2.2.1 Infarto cerebral2.2.2 Hemorragia intraparenquimatosa2.2.3 Hemorragia subaracnoidea3. Encefalopatía hipertensiva4. Demencia vascular

Enfermedad cerebro-vascular

“Angina cerebral”• Episodio breve de disfunción neurológica

• Isquemia cerebral focal o retinal• Síntomas menores <1 hora duración

• Sin evidencia de infarto agudo

Aviso de una catástrofe médica que se avecina

Accidente Isquémico Transitorio AIT

Resumed 2000;13(4):159-69

N Engl J Med. 2002;347: 1713–6.Stroke. 2006;37:577– 617.

• Luego de AIT

Mayor riesgo ACV primer año

Primeros 30 días : 4,4% al 11,5%

Primeras 48 horas !

JAMA 2000; 284: 2901


• 370 AD - Hipócrates : parálisis brazo derecho con pérdida del habla (afasia)

• 100 DA – Carótida: Karos - Karotide• “Quedar estupefacto

o entrar en sueño profundo”

Historia

• Apoplejía – plesso (Término griego) – “Golpeado con violencia“

• Galeno (131 dC): hemiplejía como resultado de una lesión en el lado opuesto del cerebro - acumulación de flema en las arterias del cerebro

Historia

• Vesalio en 1543, con la publicación de su magnífico De Humani Corporis Fabrica , tiró por la borda las tradiciones galénicas

Historia

• El siglo 17 - Thomas Willis y Richard Bajo describieron el círculo de las arterias base del cerebro (polígono de Willis)

• Johann Jakob Wepfer (médico suizo) 1658 – describió la trombosis carotídea, un paciente con una oclusión completa de la arteria carótida interna derecha.

Historia

• Jean Louis Petit en el siglo 18 – Cerebro sobrevive privado

de la contribución de una carótida

• Paciente: aneurisma de la bifurcación de la arteria carótida común derecha que resolvió de forma espontánea y siete años más tarde, la autopsia mostró la luz del vaso totalmente ocluída por un trombo organizado

Historia

• Hebenstreit de Alemania, en una traducción en 1793, menciona un caso en el que se lesionó la arteria carótida durante la remoción de un tumor en cuello.

• El paciente vivió durante muchos años. • Esto se cree que es el primer caso en el

expediente de la ligadura de la arteria carótida

Historia

• John Abernethy de Londres -discípulo de John Hunter- en 1798 reporta caso de ligadura de carótida de un hombre corneado por una vaca con hemorragia profusa

• "En un intento de asegurar la arteria carótida que pasa detrás de él.... Coloqué un gancho romo tras haber introducido una ligadura, me retiré del instrumento y quedó cerrada la arteria"

Historia

• El éxito de la primera ligadura de la arteria carótida fue realizada por David Fleming el 17 de octubre de 1803.

• Fleming era un joven cirujano naval a bordo del barco Tonnant , el más grande de dos pisos en la marina británica, que llevaba 80 armas de fuego en la costa española durante la época napoleónica.

Historia

• Mark Jackson, un criado, intentó suicidarse cortándose la garganta el 9 de octubre de 1803. – Ocho días después, el 17 de octubre, la carótida

estalló. • Fleming No había hecho esto antes, ni había oído

hablar del caso de Abernethy. • El paciente sobrevivió y se recuperó totalmente. El

caso fue publicado en 1817 por el Dr. Richard Warren Coley, cirujano asistente en el Tonnant .

• Primer caso auténtico exitoso de la ligadura de la arteria carótida en el expediente.

Historia

• El éxito de la primera ligadura de la arteria carótida en los Estados Unidos se llevó a cabo por el Dr. Amos Twitchell de Keene, New Hampshire, el 18 de octubre de 1807

• 1842, New England Journal – Trimestral de Medicina y Cirugía

Historia

Stroke, August 1, 1996, vol 27 N 81

Historia

Abraham LechterPadre cirugia vascular ColombiaProfesor de cirugía vascularUniversidad del Valle

50% configuración variable

Debido a calcificaciones, tortuosidad, estenosis arterial intracraneal, aneurismas, malformaciones arteriovenosas

The most common aortic arch branching pattern found in humans has separate origins for the innominate, left common carotid, and left subclavian arteries

The second most common pattern of human aortic arch branching has a common origin for the innominate and left common carotid arteries. This pattern has erroneouslybeen referred to as a “bovine arch.”

In this variant of aortic arch branching, the left common carotid artery originates separately from the innominate artery. This pattern has also been erroneously referred to as a “bovine arch.”

The aortic arch branching pattern found in cattle has a single brachiocephalic trunk originating from the aortic arch that eventually splits into the bilateral subclavian arteries and a bicarotid trunk. a indicates artery.

• Acumulación de lipoproteinas LDL a nivel de la intima

• Surge modificación oxidativa• Liberar citokinas • Expresión de moleculas de adhesión

quimioatrayentes que facilitan el reclutamiento y migración de monocitos


• Monocitos -- celulas espumosas como consecuencia de una acumulacion de lipoproteinas modificadas y liberacion de citokinas adicionales, componentes oxidativos y metaloproteinasas

• La intima prolifera y elabora la matrix extracelular en un centro rodeado por tejido conectivo, fibroso y muchas placas pueden calcificarse mas tarde


Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Núm Supl.2

• Mayores factores predictores de riesgo:1. Sintomatología del déficit 2. Coexistencia de factores

1. Déficit1. Duración del AIT m. 10 minutos (9), historia de múltiples

episodios en las últimas dos semanas2. Déficit motor o síntomas corticales como afasia,

hemianopsia3. AIT hemisférico frente a retiniano4. Patrones in crescendo

Neurology 1988; 38: 198-201


2. Coexistencia de factores

– Edad 60 años– Diabetes Mellitus– Estenosis carotídea crítica sintomática– Embolia asintomática detectada por doppler transcraneal– Enfermedad ateromatosa intracraneal– Enfermedad cardiaca (coronariopatía o insuficiencia

cardiaca)

Neurology 1988; 38: 198-201


ABCD2 Stroke Risk Score

A : Edad mayor a 60 añosB: Tension arterial 140-90 2 puntoC: Características clínicas

Lenguaje : 1 puntoAlteración motora: 1 punto

D: Duración de los síntomas 10m – 59 min: 1 punto60 min o más: 2 puntos

D2: Diabetes: 1 punto

Bajo riesgo 0-3Riesgo moderado 4-5Alto riesgo 6 o mas

Stroke. 2008: Nov, 39 (11): 3096-8

• Proceso ateroestenótico ocurre en bifurcación de la carótida extracraneal– Dentro de los primeros 2 cm Carotida interna


J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

• Edad• Masculino• HTA• Tabaquismo• Diabetes• Hiperlipidemia• Sedentarismo• Heredado



Hipertension

• Comparado con normotensos, los sujetos hipertensos tienen un odds ratio 4.8 para desarrollo de enfermedad tipo estenosis carotídea


Tabaquismo

• Cardiovascular Health Study : prevalencia de estenosis carotídea (>50%) en adultos mayores– 4.4% NUNCA FUMARON– 7.3% FUMARON ALGUNA VEZ– 9.5% FUMAN ACTUALMENTE

• Factor de riesgo independiente y el más fuerte!

Estudios en Intervención en enfermedad carotídea

• NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)

• ECST (European Carotid Surgery Trial)• Reducción 5 años cualquier ACV o muerte

5,7% (IC 95%, de 0 a 11,6) en pacientes con un 50% a 69% de estenosis y un 21,2% (95% IC, 12,9 a 29,4) en pacientes con estenosis del 70% al 99% sin "oclusión cercana" (n = 429, P<0,0001).

JAMA. 1995;273:1421–1428

Stroke 1998;29:286


• Estos beneficios se mantuvieron en el 10-años de seguimiento.

• Sin embargo, la cirugía fue de ningún beneficio en los pacientes (n = 125) con oclusión cercana.

• La cirugía fue perjudicial en pacientes con estenosis <30% (n = 1,321, P= 0,007) y no ofrece ningún beneficio en pacientes con estenosis del 30% al 49% (n = 478, P = 0,6).

JAMA. 1995;273:1421–1428

Stroke 1998;29:286


• ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study):– Reducción de stroke 60-99% estenosis

asintomática– Reducción global de stroke y muerte 1.1 - 5.1%

JAMA. 1995;273:1421–1428

Stroke 1998;29:286

Para la medición de estenosis:

D est / D nl x 100

El numerador es el menor diámetro de la estenosis y el denominador el diámetro de un segmento arterial normal distal al bulbo carotídeo


La "batería" ideal :

Dúplex de vasos extracraneales Doppler Transcraneal

Angiografía por RNM de vasos extra e intracraneales

*En los pacientes que los datos de la evaluación no-invasiva fuesen contradictorios, se justificaría obtener una angiografía por catéter

**La angiografía con técnica espiral de tomografía se ha agregado en los últimos años al armamentario diagnóstico no invasivo de la patología

arterial. Esta metodología sólo requiere de cinco minutos adicionales al estudio de TAC convencional y por lo tanto es ideal para pacientes en estado

grave o confusos Stroke 1998;29:935-938.

J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94;

Tratamiento en Enfermedad carotídea sintomática

Estenosis >70-90%• NASCET : 659 pacientes EC sintomática mayor al 70% recibieron

tratamiento médico y la otra mitad endarterectomía carotídea. • Los síntomas incluyeron fenómenos isquémicos transitorios o

eventos cerebrovasculares no incapacitantes, ocurridos en los 120 días previos a la randomización.

• El estudio fue suspendido cuando un análisis durante el curso del estudio mostró un beneficio significativo a favor de la cirugía.

• Reducción del riesgo de evento cerebrovascular a 2 años de 26% en los pacientes del grupo médico versus 9% en los del grupo quirúrgico

.N Engl J Med 1991;325:445-53.

Estenosis <70-90%• NASCET: Beneficio en el subgrupo de los que tenían un 50 a 69% de

estenosis

• El beneficio se confirmó para eventos hemisféricos pero no retineal, en pacientes que no sufrieran diabetes y que estuviesen tratados con aspirina.

• El riesgo relativo de un evento cerebrovascular a 5 años en pacientes con estenosis entre 50 y 69% es de 6,5 % comparado con el riesgo del 13% que tienen pacientes con una estenosis entre 70 y 99% y con el 3,8% de pacientes con una estenosis carotídea menor al 50%. Por lo tanto, la respuesta con respecto al tratamiento de pacientes con estenosis entre el 50 y 69% es sólo parcial, debiéndose considerar en cada caso individual los pro y contras de indicar una cirugía.

Estenosis <70-90%

• En los pacientes con una estenosis menor al 50%, el tratamiento médico fue superior al quirúrgico.

• El ECST reportó resultado negativo para la cirugía en pacientes con estenosis moderada (30-69%)

• El ECST sostiene los hallazgos de beneficio del tratamiento médico sobre el quirúrgico en pacientes con estenosis menor del 50% por criterios de medición del tipo NASCET.

The Lancet 1996;347:1591-93

Tratamiento en Enfermedad Carotídea Asintomática

• CASANOVA (carotid artery surgery asymptomatic narrowing operation versus aspirin)

• Limitaciones de un protocolo complicado que excluía las estenosis mayores del 90% y un número pequeño de pacientes

• Los resultados no mostraron diferencias entre los pacientes en los grupos médico y quirúrgico.

Stroke 1991;22:1229-1235.

• Clínica Mayo (MACE) fue terminado en forma anticipada luego de que se incluyeran sólo 71 pacientes debido a una alta incidencia de eventos cerebrovasculares y de infartos de miocardio en los pacientes intervenidos quirúrgicamente

Mayo Clinic Proc 1992;67:513-518.

• El estudio del Hospital de Veteranos liderado por Hobson, incluyó 444 hombres -233 en el grupo médico- mostró un beneficio de la cirugía para los "end points" de ataque isquémico transitorio y ceguera monocular transitoria

• Al evaluar ACV y muerte, no hubo diferencia en la incidencia de eventos entre los grupos quirúrgico y médico.

N Engl J Med 1993;328:221-227

ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study):• Luego de un seguimiento de 2,7 años, el

análisis de datos mostró que el riesgo acumulado a 5 años de infarto cerebral ipsilateral o de cualquier infarto o muerte perioperatoria era de 5,1% para los pacientes quirúrgicos y 11% para los pacientes que sólo recibían tratamiento médico

Consideraciones especiales

• En pacientes con angina inestable que requieren una cirugía de by-pass, sólo se indica cirugía simultánea cuando también hay estenosis carotídea sintomática, una arteria carótida ocluída y la contralateral con estenosis mayor al 70% o cuando la estenosis es mayor al 90%.



• La cirugía no está indicada en los trombos intraluminales (se opera la estenosis asociada luego del tratamiento médico del trombo) y en la displasia fibromuscular.



• Hasta no tener los resultados finales de estudios randomizados, las técnicas endovasculares sólo se deberán reservar para lesiones carotídeas sintomáticas de la bifurcación en pacientes con contraindicación absoluta para cirugía, o en aquellos con lesiones sintomáticas inaccesibles quirúrgicamente.


Nivel de evidenciaIa: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados,

bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

http://es.wikipedia.org/wiki/Metaan%C3%A1lisis

http://es.wikipedia.org/wiki/Ensayo_cl%C3%ADnico

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_cohortes

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_casos_y_controles

http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_serie_de_casos

Grado de recomendación

A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable

B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable

C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de

investigación.

Tratamiento médico y quirúrgico

RECOMENDACIONES

CLASE I1. Tratamiento antihipertensivo es recomendado en individuos on

hipertension y aterosclerosis vertebral o carotídea asintomatica para mantener presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg (Nivel de Evidencia: A)

CLASE IIa

2. Excepto durante el episodio hiperagudo, el tratamiento antihipertensivo es probablemente indicado en pacientes con hipertension arterial y aterosclerosis vertebral o carotídea. Individualizar cada paciente y establecer el manejo en relación al riesgo de exacerbación de isquemia cerebral (Nivel de evidencia: C)


CLASE I1. El tratamiento con estatinas está recomendado en pacientes con aterosclerosis

vertebral o carotídea para reducir la concentración de LDL por debajo de 100 mg/dL (Nivel de evidencia : B)

CLASE IIa2. El tratamiento con estatinas es razonable en todos los pacientes con aterosclerosis

vertebral o carotídea que presentan accidente cerebrovascular sostenido para llevar niveles de LDL por debajo de 70 mg/dL (Nivel de evidencia B)

3. Si el tratamiento con estatinas no es lo suficientemente efectivo, puede intensificarse la reduccion de LDL con terapia adicional como niacina o secuestrantes de acidos biliares (Nivel de evidencia: B)

4. En pacientes que no toleren estatinas, la terapia de reduccion de LDL puede realizarse razonablemente con niacina y/ó secuestrantes de acidos biliares (Nivel de evidencia B)

RECOMENDACIONES


Clase IIa DM1. Dieta, ejercicio y reducción de niveles de glucosa sérica con

medicamentos pueden ser útiles en pacientes con DM y aterosclerosis arterial vertebral y carotídea extracraneal.

2. Sin embargo el beneficio en prevención de stroke NO ha establecida cuando los niveles de HBA1c son inferiores a 7.0% (Nivel de Evidencia: A)

3. La administración de estatinas en dosis adecuadas para reduccion de LDL cerca o por debajo de 70 mg dl es razonable en pacientes con DM y aterosclerosis vertebral y carotídea extracraneal para la prevencion de ACV u otros eventos cerebrovasculares (Nivel de evidencia B)

RECOMENDACIONES


CLASE I1. Terapia antiplaquetaria con ASA 75 a 325 mg dia, se recomienda

para pacientes con aterosclerosis obstructiva o no obstructiva que comprometa arteria vertebral y o carotida extracraneal, para prevenir IAM y ACV, AUNQUE el beneficio no se ha establecido en pacientes asintomaticos (Nivel de Evidencia A)

2. En pacientes con aterosclerosis vertebral o carotidea obstructiva o no obstructiva que hayan tenido ACV o AIT, la terapia con ASA sola (75 a 325 mg), clopidogrel solo (75 mg dia) o la combinacion de ASA mas dipiridamol (25 a 200 mg dia) esta recomendado (Nivel de Evidencia B) y se prefiere sobre la combinacion de ASA (75 mg a 325 mg dia) y clopidogrel (75 mg dia) (Nivel de Evidencia B). La terapia del antiplaquetaria debe ser individualizada en base a los factores de riesgo del paciente, tolerancia y costo.

RECOMENDACIONES


CLASE IMejor ! Antiplaquetarios que la terapia anticoagulante para pacientes con aterosclerosis carotídea o vertebral extracraneal con o sin sítomas isquémicos cerebrales (Level of Evidence: C)

RECOMENDACIONES


CLASE IIa1. En pacientes con aterosclerosis carotidea o

vertebral extracraneal que tengan indicación para anticoagulación como FA o válvula protésica puede ser benefica la admon de antagonistas de vitamina k como warfarina para prevenir eventos isquémicos por enfermedad carotidea

RECOMENDACIONES


CLASE IIa2. En pacientes con contraindicación para ASA,

incluído alergia, la administración de ticlopidina 250mg dos veces al día o clopidogrel 75 mg día es razonable (Level of Evidence: C)

RECOMENDACIONES


CLASE III: NO BENÉFICO

1. Anticoagulación plena con heparina de bajo peso molecular no está recomendada para aquellos que hayan presentado ACV o AIT en el momento AGUDO (Level of Evidence: B)

2. Dar clopidogrel mas ASA NO ES recomendado en los primeros 3 meses del ACV o AIT (Level of Evidence: B)

RECOMENDACIONES


CLASE IIa

CLASE IIb

CONCLUSIONES

• Cirugía luego de un estricto diagnóstico no-invasivo o invasivo, de acuerdo a las posibilidades de cada centro, en pacientes con síntomas de territorio carotídeo y que tengan una estenosis 70%

• En pacientes con estenosis sintomática <50% el tratamiento médico es superior al quirúrgico.

• Los pacientes que tengan una estenosis sintomática entre el 50 y 69% deberán ser evaluados estrictamente en forma individual para definir si podrán o no beneficiarse con cirugía.


Gracias !

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Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente - Medicina Interna UNAB

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