ENFERMEDAD CAROTÍDEAEvaluación clínica inicial, diagnóstico y toma de decisiones

Juan JairalaMédico neurólogo

Tutor docente Carrera de Postgrado en Neurología UNR

Docente Cátedra de Fisiología Humana UNR

Enfermedad carotídea

• Estenosis carotídea• Mayor al 50-60%• Aterosclerosis causa más frecuente

• Afecta entre el 7 y el 12,5% de los varones y el 5 al 7% de las mujeres mayores de 65 años

• Prevalencia de estenosis mayor al 70%: 0,5 al 3,1%

• Responsable del 12 al 20% de los ictus de circulación anterior

Epidemiología

Estenosis carotídea

Sintomática Asintomática

Screening

Indicaciones:

Soplo?Arteriop

atía periféric

a?Más de

2 FR?

Contralateral a

sintomática

Patología no

causada por

isquémica focal

Sincope

¿Cognitivo?

Estenosis sintomática

• Síntomas retinianos• Amaurosis fugaz

• Síntomas hemisféricos• Más frecuente ACM

• Proximal o ramas distales

• Hasta 50% de los ictus asociados a enfermedad carotídea son precedidos por AIT

Clínica-Embolia

Estenosis sintomática

• Movimientos involuntarios repetitivos breves de un miembro («limb shaking»)

• Pulsos faciales marcados• Claudicación retiniana• Síndrome de isquemia ocular crónica• Deterioro cognitivo• Se asocia a infartos en territorios de

perfusión limítrofe

Clínica-hipoperfusión

Estenosis sintomática

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Mecanismos

De: Szabo K y otros. Stroke 2001; 32: 1323-1329

¿Estenosis sintomática?Correlación arteria-territorio

• Amaurosis• Afasia• Debilidad• Hipoestesia• Heminegligencia• Hemianopsia• Desviación conjugada de la mirada

¿Estenosis sintomática?Mecanismo

¿Estenosis sintomática?

• 45% de los ictus homolaterales a estenosis carotídea tienen otro mecanismo

• Lacunar• Menor beneficio con endarterectomia en

NASCET• Más frecuentes en pacientes con estenosis

moderadas

• Cardioembolia• Excluidos de NASCET

¿Estenosis sintomática?Diagnóstico sólo de probabilidad

Depende de profundidad de

estudios

De: Amarenco P y otros. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 502-508.

De. Amarenco P y otros. Cerebrovasc Dis 2011; 27: 493-501

¿Estenosis sintomática?

Estenosis carotídea

Sintomática Asintomática

Screening

Indicaciones:

Soplo?Arteriop

atía periféric

a?Más de

2 FR?

Contralateral a

sintomática

Patología no

causada por

isquémica focal

Sincope

¿Cognitivo?

Estenosis sintomática

• Riesgo perioperatorio (ACV/muerte) menor al 6%• Near occlusion: sin ventajas a 5 años

Tratamiento invasivo

Dependiente del grado de estenosis

De: Goldstein L. Stroke 2003; 34: 2767-2773.

Estenosis sintomática

Tratamiento invasivo

Dependiente del grado de estenosis

De:Rothwell. CMAJ 2002; 166:1169-79.

Estenosis sintomática

Tratamiento invasivo

Análisis de subgrupos

Estenosis sintomática

Predicción de riesgo con tratamiento

médico

Estenosis sintomática¿Cuándo intervenir?

• Indicaciones de urgencia• ACV en evolución-AIT a repetición• Más riesgo quirúrgico y de ACV posendarterectomía

• ACV estable no discapacitante• No hay diferencias en el riesgo quirúrgico en cirugía temprana vs

tardia• NASCET 4,9% de ACV a 30 días en tratamiento médico• Intervenir en las primeras 2 semanas posteriores al ictus

• Evaluar riesgo quirúrgico

Estenosis sintomática

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¿Cuándo intervenir?

De: Naylor R. Stroke 2011; 42: 2080-2084

Estenosis carotídea

Sintomática Asintomática

Screening

Indicaciones:

Soplo?Arteriop

atía periféric

a?Más de

2 FR?

Contralateral a

sintomática

Patología no

causada por

isquémica focal

Sincope

¿Cognitivo?

Estenosis asintomática• Menor riesgo de ACV• Sólo 8 a 10% de los ictus ocurren sobre estenosis

carotídeas previas• Sólo un tercio de los ictus homolaterales a la arteria

enferma

Estenosis asintomática

• Beneficio modesto de tratamiento invasivo• Menores de 75 años• Menos efectivo en mujeres• Reduce el riesgo anual de ACV en 1%

• Efectivo sólo si el riesgo perioperatorio es bajo

• Costoso• Basado en estudios que comparan con

tratamiento médico inferior al actual

Tratamiento invasivo

Estenosis asintomática

• Tratamiento médico intensivo

Reducción significativa de:• Riesgo de ACV• Detección de

microembolias• Progresión de

placa

De: Abbot A. Stroke 2009; 40: e573-583

Estenosis asintomática

• Detección de pacientes con alto riesgo de ACV• Clínica

• HTA-tabaquismo-antecedente ACV en otro territorio

• Placa• ¿No relacionado con grado de estenosis?• Progresión de la estenosis• Hemorragia-alto contenido lipídico-ulceración

• Infartos silentes• Embolias detectadas por DTC• Reserva cerebrovascular• Menor riesgo con oclusión contralateral

Tratamiento invasivo

Tratamiento médico• Estatinas

• Sintomático o DBT: LDL 70 mg%

• Antiagregantes• AAS• Clopidogrel• AAS+dipiridamol

• Modificación FR• Sedentarismo-dieta-tabaquismo-DBT

• Evaluación de riesgo coronario

Tratamiento médico

• El riesgo de ACV presenta una relación lineal con los niveles de PA en pacientes con enfermedad carotídea

• En pacientes con estenosis bilateral mayor al 70% esta relación se invierteManejo PA

De: Rothwell y otros. Stroke 2003; 34: 2583-2590

Tratamiento médico

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Manejo PA

De: Rothwell y otros. Stroke 2003; 34: 2583-2590

Tratamiento médico

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Manejo PA

MUCHAS GRACIAS