Rx de Torax Portátil

Dr. Antonio Lepe QuevedoRII MI

Historia

• Rayo con frecuencias elevadas (30-3000 pHz)• Produce iones.• William Crookes, XIX– Tubo de Crookes

• Roentgen-1895– 22 dic

…

• Método más importante de imágenes del tórax.– Accesible– Rápida– Barata

Calidad de la Imagen

Contraste Radiológico

ResoluciónRuido de Imagen

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed.Copyright © 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

Calidad de la Imagen

• Contraste Radiológico–Determinado por:• Energía de los Rayos X (kVp)• Eliminación de la Radiación

secundaria• Escala de grises vs blanco y negro?

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Calidad de la Imagen

• Radiación–Fotones• Absorben• Diseminan• Pasan a través de objetos

–Collimators + tubo de filtración

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Calidad de la Imagen

• Resolución–10-12 líneas pares/mm–Se afecta por• Tamaño del objeto irradiado (bordes mal

definidos, borrosos)•Movimiento del objeto irradiado• Duración de la exposición (<22 msec)

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed.Copyright © 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

Calidad de la Imagen

• Ruido–Heterogeneidad fina de un área de

opacidad uniforme.–Fluctuación estadística del número de

fotones absorbidos por las pantallas intensificantes.

MacMahon H, Giger M: Portable chest radiography techniques and teleradiology. Radiol Clin North Am 1996; 34:1-20.

Estándares del Colegio Americano de Radiología

• Distancia tubo-placa 72 pulgadas• Focalización del tubo <2 mm (0.6-1.2)• Collimator rectagular y filtración de rayo• Altos kilovoltajes (120-150 kVp)• Velocidad placa-pantalla 200• Técnica antidiseminación (gap aéreo)• Tiempo de exposición < 40 mseg• Dosis media de radiación por piel 0.3 mGy/exp

Interpretación• Requiere de varios principios y

conocimientos:–Anatomía Torácica– Fisiología–Patología–Orden*–Ambiente de baja luz–Megatoscopio–Objetivos específicos (areas patológicas)–Observar cronológicamente

Interpretación• Identificación–Nombre, numero de rayos, sexo, fecha de

nacimiento.• Orientación (situación)• Proyección–P/A: XR situados 1.5-1.8 mts detrás del

paciente y la placa situada inmediatamente en tórax anterior.–A/P: dificultad al posicionar al paciente. (ICU)

Interpretación• Posicionamiento del paciente:– De pie o erecto: es la posición ideal para CXR– Supino: pacientes críticamente enfermos.• Aire–Elevarse en el punto máximo de la cavidad torácica

(ápices, corazón y mediastino)• Fluido–Colecta en las bases pulmonares/ pared posterior +

opacificación de estructuras adyacentes.–Pico máximo a nivel de mediastino y pared lateral

del tórax (menisco)• Vasos pulmonares

Interpretación• Rotación–Debe ser mínima–Asesorada al mirar las porciones

terminales mediales de las clavículas–Equidistante hacia los procesos

espinosos.

Interpretación• Penetración–Debe observarse los cuerpos vertebrales

inferiores torácicas a través de la silueta cardiovascular.

• Volumen Pulmonar–Diafragma a nivel del 8-10 costillas posteriores–Diafragma a nivel de 6 costilla anterior

• Artefactos–Pelo, ropa, ECG

Interpretación

CXR P/A

• Escápulas fuera del parénquima pulmonar.

• Estructuras mediastinales y cardiacas tamaño adecuado

CXR A/P

• Escapulas dentro del parénquima pulmonar– Ápices pulmonares +

traslape con las primeras costillas

• Estructuras mediastinales mayor tamaño– Índice Cardiotorácico <

50%, se considera normal.

• Posición Lordótica (de pie)

Radiografías Portátiles

• Fueron implementadas dado el crecimiento de UCI.

• Observación de métodos invasivos de monitoreo del paciente–Posición

• Observación de la respuesta a un tratamiento u aparecimiento de nueva patología.

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed.Copyright © 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

Anormalidades vistas en CXR

• Atelectasias• Aspiración• Edema Pulmonar– Cardiogénico o No Cardiogénico

• Neumotorax• Hemotorax• Neumonía• ARDS• Aire extrapulmonarAdam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright ©

2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

ARDS

• Falla respiratoria refractaria a oxigeno• Disminución de la Compliance pulmonar• PCWP normal• Infiltrados difusos parenquimatosos

bilaterales• PaO2/FiO2 < 200

Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright © 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

ARDS

Sutcliffe AJ: ARDS: pathophysiology related to cardiorespiratory management. In: Alpar EK, Gosling P, ed. Trauma: a scientific basis for care, London: London: Edward Arnold; 1999:142-152.

Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright © 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

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COMPARACIÓN RADIOGRÁFICA ENTRE EDEMA CARDIOGENO Y NO CARDIÓGENO

Signs Cardiac Renal ARDSCardiomegaly Present Present AbsentVascular redistribution

Present Present Absent

Widened vascular pedicle

Present Present Absent

Interstitial lines Present Present AbsentPeribronchial cuffing

Present Present Absent

Airspace opacification

Diffuse perihilar Central perihilar Patchy, peripheral

Pleural effusions Present Present Absent

Desventajas de los Rx Portátiles

• Generalmente son tomadas a <72 pulgadas.• Proyección A/P• Derrames Pleurales• Neumotórax• Flujo sanguíneo Pulmonar• Exposición larga• Movimiento

Decubito

Vistas Radiográficas

• Vista en Expiración–Visualización de atrapamiento aéreo

unilateral o circunscrito.–Movimiento del mediastino

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Vistas Radiológicas

• Vista Decúbito–Deben ser bilaterales*–Utiles para:• Visualizar liquido libre en el espacio pleural• Estimar el tamaño de los derrames• Dx de NTX en pts que no pueden ponerse de

pie.

Vistas Radiográficas

• Otras Vistas–Lordóticas• Identificar lesiones subclaviculares u

obstaculizadas por la clavícula• Atelectasias lingulares o de lóbulo medio

–Oblicuas• Superimposición de imágenes

cardiovasculares• Seguida mejor por TAC

Patrones Radiológicos de Enfermedades: Enfermedades que causan infiltrados parchosos y

Bronconeumonía/Consolidación LobarPatrón de la Enfermedad Características

Neumonía Aspirativa secundaria a infección por aerobios/anaerobios

Usualmente depende de las porciones; segmenos superiores o basales de los lóbulos inferiores o el segmento posterior de los lóbulos superiores; puede encontrarse afección pleural + empiema

NM necrotizante sec a Enterobacteriaceae, P. auriginosa, S. aureus o Nocardia

Cualquier lóbulo o segmento

Actinomycosis A menudo involucra lóbulos inferiores, puede haber cavitación, afección pleural + empiema, puede extenderse a pared torácica

NM Tuberculosa Exudativa No específica de lóbulos superiores, a menudo bilateral, con distribución perihiliar.

Patrones Radiológicos de Enfermedades: Enfermedades que causan infiltrados parchosos y

Bronconeumonía/Consolidación Lobar

Patrón de la Enfermedad CaracterísticasBlastomycosis A menudo, un área lobar densa o

consolidación segmentaria; infrequente la calcificación o afección pleural.

Cryptococcosis Infiltrados únicos o múltiples, con bordes bien definidos, ocasionalmente cavitarios, raramente calcificados, derrame pleural + enfermedad parenquimatosa

Paracoccidiomycosis Infiltrados bilaterales algodonosos asintomáticos a la presentación.

Patrones Radiológicos de Enfermedades: Enfermedades que causan infiltrados parchosos y

Bronconeumonía/Consolidación Lobar

Patrón de la Enfermedad Características

NM Eosínofílica Crónica Infiltrados densos, rápidamente progresivos, usualmente periféricos.

NM organizada Bronquiolitis Obliterante (BOOP)

Áreas de consolidación parchosas no segmentarias, a menudo subpleurales y bilaterales; presencia de nódulos irregulares grandes.

Enfermedades que causan Cavitación Pulmonar

Patrón de la Enfermedad Características

Absceso pulmonar piogénico, complicando una NM aspirativa

Usualmente sólo una cavidad, misma localización que la NM, nivel hidroaéreo.

NM necrotizante complicada Puede involucrar cualquier lóbulo, a menudo múltiple y bilateral, dependiendo de la via de adquisición de la NM.

Reactivación de Tb Usualmente en lóbulos superiores, bilateral; puede ser múltiple y aparecer con fibrosis y calcificación.

Enfermedad Mycobacteriana Atípica

Indistinguible de la Tb; más frecuente la cavitación

Melioidosis Puede ser aguda o crónica y afectar a cualquier lóbulo.

Enfermedad Pulmonar Rhodocócica

Simula Tb o Nocardia; Cavitación frequente

Histoplasmosis Crónica Cavitaria Simula Tb; afección predominante de lóbulos superiores, uni o bilateral.

Patrón de la Enfermedad

Características

Coccidioidomycosis Cavitación única, con pared delgada con afección mínima del pulmon subyacente; Pared gruesa + Afección parenquimatosa extensa

Sporotrichosis Simula TB y afecta cualquier lóbuloAspergilosis Áreas múltiples o únicas de NM con o sin cavitación

central, no confundirse con aspergiloma

Paragonimiasis Lesiones Quísticas así como cavidades; asociados con infiltrados parchosos o lineares, fibrosis o calcificación

Echinococcosis Quistes únicos o múltiples, bien definidos, con poca inflamación perilesional.

ENFERMEDADES QUE CAUSAN CAVITACIÓN PULMONAR

Patrón de la Enfermedad

Características

Granulomatosis de Wegener o linfomatoide

Nódulos Múltiples con cavitaciones, puede ser unilateral o bilateral.

Silicosis Asociado a conglomerados nodulares, en lóbulos superiores, superimpuesto en contorno de nodulación difusa.

Carcinoma Broncogénico

Cavitación de pared gruesa, más común en el de tipo escamoso

Linfoma, especialmente Hodgkin

Puede haber cavitación en los nódulos parenquimatosos periféricos

Sarcoma de Kaposi Nódulos pequeños o grandes asociados con broncograma aéreo y fibrosis peribronquial.

Enfermedades que causan Cavitación Pulmonar

Enfermedades que causan uno o más nódulos densos bien circunscritos

Patrón de la Enfermedad

Características

Dirofilariasis (usualmente único)Coccidioides spp (Coccidioidoma)

Puede haber calcificación en los nódulos centrales o hilliares

Tuberculosis (Tuberculoma)

Puede haber calcificación en los nódulos centrales o hilliares

MalignidadHistoplasmosis (Histoplasmoma)

Puede haber calcificación en los nódulos centrales o hilliares

Enfermedades Infecciosas y No infecciosas que causas infiltrados pulmonares crónicos difusos y fibrosis

Alveolar Vidrio Despulido

Intersticial nodular

Intersticial linear, reticular, fibrosis

Panal de Abeja

Carcinoma Broncoalveolar

Sarcoidosis Enf. Infecciosas granulomatosas (TB, Histo)

Neumonitis por Hipersensibilidad

Alveolltis pulmonar avanzada

Sangrado intrapulmonar (Goodpasture)

Asbestosis o beriliosis

Sarcoidosis Hemosiderosis pulmonar idiopática

Bronquiectasias

Proteinosis pulmonar alveolar

BOOP/COP Granulomatosis de Wegener

Lesión por radiación, crónica

Granuloma eosínofílico

Angiitis Alérgica y granulomatosis

Esclerosis sistémica progresiva

Sarcoidosis

Neumoconiosis Sarcoidosis

Enf reumatoidea pulmonar

• Gracias!!!