Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado

Dr. Benjamin Pimentel RománPediátra - Nefrólogo Pediátra

Servicio de Quemados del I.N.S.N.

PIEL

• Órgano más extenso: 1.72 mts• Comprende el 15% del peso corporal• Tejido complejo de diferentes células• Protección, regulación de Tº, sensibilidad,

inmunológica, etc..• Solo la epidermis es capaz de verdadera

regeneración• Si es dañada el medio interno se ve alterado

QUEMADURA• Quemadura es todo trauma térmico producida por

la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales.

• El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido

• El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido.

El síndrome Quemado

• Alteraciones de líquidos y electrolíticos.• Disturbios metabólicos: hipermetabolismo ( de

consumo de O2) y hipercatabolismo ( de perdidas de nitrógeno)

• Contaminación bacteriana de los tejidos.• Complicaciones de órganos vitales: IRA,

disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SDR. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB, FOM.

Etiología

AGENTE PORCENTAJE

LIQUIDOS 65

FUEGO 30

CORRIENTE ELECTRICA 2.5

OTROS 2.5

Servicio de QuemadosHospitalizados Según Grupo Etareo

0

20

40

60

80

0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - 14 > 14

9%

55%

20%15%

1%

GRUPO ETAREO

NU

ME

RO

DE

CA

SOS

Clasificación de las Quemaduras: Según Profundidad

• I Grado

• II Grado: Superficial

Intermedio

Profundo

• III Grado

• IV Grado

Quemadura de Segundo Grado

Quemadura de Tercer grado

Quemadura de Cuarto grado

Clasificación de las Quemaduras:Según Extensión

• Quemado Pequeño

• Quemado Moderado

• Gran Quemado

ESQUEMA DE AREA DE QUEMADURA EN

ADULTOS

REGLA DE LOS 9

NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER

Clasificación de la Quemaduras

Pequeño Quemado

• Menor al 10% de SCT

Pequeño Quemado

Clasificación de la Quemaduras

Quemado moderado

• Del 10 al 20% de SCT

• Compromiso de cara, manos, pies o periné

• Trauma concomitante

• Enfermedad pre-existente significativa

Quemado Moderado

Clasificación de la Quemaduras

Gran Quemado• Mayor al 20% de SCT• Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT• Injuria inhalatoria• Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico.• Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos,

pies o perine.

Gran Quemado

Criterios de Hospitalización

• Quemaduras igual o mayor al 10% de SCQ• Injuria Inhalatoria• Quemaduras de areas críticas

- Cara

- Manos

- Genitales• Quemaduras menor a 10% de IIIº y/o con

enfermedad previa o trauma asociado

Tratamiento Integral del Gran Quemado

• Reanimación Hidroelectrolítica

• Soporte Nutricional

• Terapia del dolor

• TX Quirurgico: Cirugía Precoz

• Antibioticoterapia

• Terapia Física

• Psicoterapia.

Cuidados Inmediatos

• Remover la fuente de la quemadura• Remover ropa, anillos relojes, cinturones:

retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital

• Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor

• Si agente es químico: rociar agua copiosamente

Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente

• Establecer adecuada vía aérea: intubación• Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria.• Controlar las hemorragias externas y estabilizar

fracturas si las hubiesen.• Cubrir las quemaduras con una tela limpia.• Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral

o endovenosa • Traslado a un Hospital general o a un centro

especializado

Hospitalizado

• Evaluar ABC• Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda

foley y sonda naso gástrica• HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre-

existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo.

• Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades)

• Monitorización

Hemodinámica

• Ventilación Asistida

Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos

Distres

Determinan el futuro del paciente

• La intensidad de la injuria,

• El tratamiento oportuno y adecuado

• y el estado previo.

Definición

• Injuria Inhalatoria:

Lesión aguda en el tracto respiratorio causada por vapor o inhalantes tóxicos como humos, gases y vaho.

La injuria Inhalatoria puede ocurrir independiente de la quemadura

Tipos

• Injuria inhalatoria directa:por quemadura verdadera o inhalación.

• Injuria inhalatoria indirecta: por los mediadores circulantes (peróxido lipídico, prostanoides y complemento).

Diagnóstico

• SINTOMAS:– Lagrimeo

– Tos con sonido metálico

– Ronquera

– Respiración corta

– Ansiedad

– Sibilantes

Diagnostico• Signos:

– Conjuntivitis

– Esputo carbonáceo

– Quemadura facial

– Vibrisas chamusqueas

– Estridor

– Broncorrea

– Disnea

– Desorientación

– Obnubilación

– Coma

Disfunción pulmonar

• Hipoxia

• Alteración V/Q

• ↑ resistencia vias aéreas

• ↓ compliance pulmonar

• ↑ resistencia vascular pulmonar

Exámenes Diagnósticos

• Broncofibroscopia óptica

• Gammagrafía pulmonar Xe133

• Gases arteriales en sangre

• Dosaje de Carboxihemoglobina

Tratamiento

• Tratamiento de soporte:– Intubación (si indicado)– Aplicación de PEEP tempranamente (vías

aéreas permeables)– Lavados broncopulmonares– Antibióticos (si existe infección)– Elevar el torax 20-30°

Criterios Intubación

– SCQ > 10%

– Quemadura facial grave

– Alteración del nivel de conciencia

– PaO2 < 70 mmHg

– COHb > 20 %

– Acidosis grave

SHERIDAN, R (2002) Crit Care Med 30:718-719

Tratamiento del Dolor

• Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis

• Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis

• Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h

• Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis

• Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis

• Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis

Tratamiento Sedoanalgesia

• Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis

• Atropina 0.01 mg/kg/dosis

• Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV

• Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM

• Oxido Nitroso

• Halotano

• Sevofluorane

Niño Quemado

Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados

Niño Quemado

Establecer Circulación

Reanimación Hidroelectrolítica

Prevención del Shock por Quemadura

– Shock por Quemadura

Cambios Hemodinamicos Específicos

• Disminución del volumen plasmático• Disminución del fluido extracélular• Disminución del Gasto Cardiaco• Oliguria.

Componente Principal del

Shock por Quemadura

Incremento

de la

Permeabilidad Capilar Total

Mediadores

• Incremento de la Permeabilidad vascular

• Incremento de la presión hidrostática microvascular

• Alteración de la permeabilidad venular

Primeros Minutos y Horas

• Histamina y Serotonina: permeabilidad capilar• Bradiquinina: permeabilidad venular• Prostaglandinas: el edema por vasodilatación• Tromboxano: vasoconstricción-isquemia• PAF: permeabilidad capilar.• Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia.• Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores -

isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS

• INCREMENTO DE LA RESISTENCIAVASCULAR

• EDEMA PULMONAR• DISFUNCION MIOCARDICA

Objetivos del Tratamiento

Reestablecer y Preservar la Perfusión

Tisular para evitar la Isquemia.

Metas Terapéuticas de la Hidratación

• Orina: 0,5 a 2 ml/Kg/hora

• Densidad 1,015

• Tensión arterial casi

normal 10 – 20%

• Frecuencia cardiaca

normal 10 – 20%

• PVC

• Albúmina; 3,5 gr../l

• Sodio 125 meq/l

• Glucemia; 0.80 mg/ l

• Hematocrito 25%

Resucitación

Las Primeras 24 a 48 Horas

Periodo de Hipovolemia

Lactato Ringer

• Na 130 mEq/L

• K 5.4 mEq/L

• Ca 2.7 mEq/L

• Cl 111 mEq/L

• Lactato 27 mEq/L

• Osmolalidad 276 mOsm/L

• pH 6.2

Formulas de Resucitación

• ParklandLactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx

• Brooke modificada

Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx

Rosenthal - Evans

PRIMERAS 24 Hs

10% del Peso Corporal

50% Primeras 8 Hs.

50% siguientes 16 hs.

Plasma:

P.C. x % Q x 1

SIGUIENTES 24 Hs.

5% del Peso Corporal

Infusión constante 24 hs.

Plasma:

P.C. x %Q x 0.5

Formula de Carbajal:Shriners Burns Hospital: Galveston – Texas

PRIMERAS 24 Hs.2000 ml x m2 SCT +5000 ml x m2 SCQ

50% Primeras 8 hs.50% Siguientes 16 hs.

Lactato de Riger en Dextr. 5% + 12.5 gr Albúmina.

SIGUIENTES 24 Hs.

1500 ml x m2 SCT +

3750 ml x m2 SCQ

Infusión constante 24 hs.

Consideraciones en Niños

• Requieren mayor aporte de fluidos.

• Menor rango fisiológico.

• Requieren endovenoso en quemaduras pequeñas del 10 al 20%.

Falla en la Resucitación

• Edades extremas.

• Compromiso masivo.

• Injuria inhalatoria.

• Demora en el inicio de resucitación.

• Enfermedad subyacente.

Complicaciones Inmediatas

• Shock Hipovolemico

• Insuficiencia Renal Aguda

• Edema Generalizado

• Hipoalbuminemia severa

• Edema Agudo de pulmon

• Hiponatremia

• Hipernatremia

• Hiperkalemia

• Hemorragia digestiva alta

Falla Hemodinámica Causas de Hipovolemia

• Reposición inadecuada en

calidad

• Reposición inadecuada en

cantidad

• Sangrado inadvertido

• Drogas

• Diuréticos

• Soluciones hipertónicas

Signo de Sobrecarga de Volumen

• Estertores o roncus pulmonares

• Ritmo cardiaco de galope

• Ingurgitación yugular

• Hepatomegalia

• Aumento de la PVC

• Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar

Monitoreo Durante la Fase Aguda

• SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow.• Respiración: Freq., AGA, Sat. O2.• Presión arterial, pulso, PVC.• Llenado capilar.• Temperatura corporal.• Flujo de orina (horaria o c/4 hs).• Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica).• Peso corporal.

Laboratorio Durante Fase Aguda

• Hemograma completo

• Hematocrito

• Urea, creatinina, Osmolaridad

• Electrolítos

• Proteinas• Gases arteriales

Factores Etiologicos en la IRA

• Hipovolemia

• Depresión Miocardica

• Hormonas de Stress

• Mediadores Inflamatorios

• Pigmenturia

• Agentes Nefrotoxicos

• Disfunción Respiratoria

Agentes Nefrotoxicos

• Antibióticos:

Aminoglucosidos

Cefalosporinas.

• Analgesicos

• Antiinflamatorios: AINES

Pigmenturia

• HEMOGLOBINURIA

Especialmente si se asocia deshidratción, acidosis metabolica, shock o endotoxemia.

• MIOGLOBINURIA

Pacientes con injuria termica con destrucción muscular, injuria electrica, isquemia distal debido a hipotensión persistente, fiebre alta, miólisis inducido por drogas.

Soporte NutricionalTerapia Nutricional Enteral

Beneficios:

• Aumenta el flujo sanguíneo intestinal

• Preserva la función gastrointestinal

• Evita la atrofia intestinal

• Disminuye la traslocación bacteriana intestinal

• Menos costosa que TNP

• Complicaciones menos graves.

Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana

Beneficios:

• Disminuye el hipermetabolismo

• Disminuye el nivel hormonas catabólicas

• Mejora el balance de nitrogeno

• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal

• Disminuye la incidencia de diarrea

• Disminuye la estancia hospitalaria

Cálculo de Requerimientos calóricos

• Menores de 1 año:2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día

• Mayores de 1 año hasta 15 años:1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia

• Mayores de 15 años:25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx

J Burn Care rehabil 1993Curreri P. J Trauama 1979

Cálculo de Requerimientos Protéicos

• De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg• De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg • De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN

• Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx

GalvestonDaves y Lilijedahl

Distribución de Macronutrientes

• Proteinas 15 - 20% VCT

• Carbohidratos 55 - 60% VCT

• Grasa 20 - 30% VCT

Infecciones en Quemados

• Colonización o Contaminación Bacteriana.

No implica actividad.• Infección local: Septic wound burn.

El microorganismo alcanza tejido viable.• Infección sistémica:Burn wound sepsis.

Diseminación sistémica linfática o hemática

de los microorganismos o sus toxinas.

Infecciones en Quemados

Factores determinantes:EdadExtensión y profundidad de la lesión.Condiciones locales de la herida.Enfermedades previas.El microorganismo.Causas iatrogénicas.

Indicaciones de Antibióticos Sistémicos

• Sepsis.

• Infección masiva de tejidos.

• Condritis (oreja / nariz).

• Injuria inhalatoria.

• Infección no relacionada a quemadura.

• Sistema Inmunológico disminuido.

Conclusiones: Debemos Saber• Que es una quemadura• Valorar la extensión y profundidad• Criterios de hospitalización• Diagnosticar precozmente la injuria inhalatoria• Decidir la reanimación hidroelectrolítica• Elegir la solución y formula a usar• Cuando iniciar nutrición enteral• Monitorizar al paciente• Uso apropiado de antibióticos• Prevenir las complicaciones

MUCHAS GRACIAS