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Dr Antepara ErcorecaJunio 2005
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RINITIS: conceptos actualesRINITIS: conceptos actualesDocumento ARIADocumento ARIA
Ignacio Antepara ErcorecaHospital de Basurto. Bilbao (España)
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Definición actual de rinitis alérgica
• Proceso inflamatorio de las mucosas que tapizan la nariz mediado por IgE e inducido por la exposición a los alergenos
• Caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: prurito, rinorrea, estornudos y obstrucción
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Revisión de conceptos en rinitis• Consensos previos de rinitis
– No actualizados desde 1994 (salvo el de EAACI-2000, liderados por ORL)
– No establecidos como guías basadas en la evidencia– Aplicables solo a países desarrollados
• Importancia de la propia enfermedad– Epidemiológica, económica y clínicamente
• Relación rinitis y asma
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ARIAARIA
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ARIA
1- Por que ARIA ?
2- Nueva clasificación de la rinitis
3- Importancia de la inflamación nasal
4-Tratamiento basado en la evidencia
5-Impacto de la rinitis sobre el asma
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Necesidad de nuevas directrices en el manejo de la Rinitis Alergica
El Consenso Internacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Rinitis (1994) fue el mayor paso haciadelante para el tratamiento de la rinitis alergica y fuerecientemente validado (2000).
Sin embargo,– No estuvo basado en la evidencia– Desde 1995 hay nuevos fármacos disponibles.– Fue principalmente aplicable para países
desarrollados.
Ademas, las directrices de ARIA estan dirigidas al paciente globalmente en lugar de tratar cada organodiana individualmente.
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Necesidades de nuevas directricesen el manejo de la Rinitis Alergica
La rinitis alergica es un problema de saludglobal que afecta hasta un 50% de la población. Su prevalencia va en aumento. Aunque habitualmente no es una enfermedadsevera, la rinitis puede alterar la vida social, el rendimiento escolar y la productividad laboral. El coste económico es importante.
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�20%10-20%<10%
Prevalencia de la rinitis polinica: 13-14 años - ISAACStrachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997
7,97,9
9,89,88,68,6 4,34,3 6,76,7
12,812,8
12,112,1
8,08,0 10,310,3 8,78,7
6,86,811,111,1 8,38,3 10,410,4
10,410,410,110,1
13,513,5
Libro Blanco UCBLibro Blanco UCB--SEAIC 1999SEAIC 1999
PrevalenciaPrevalencia RinitisRinitis
Incremento de prevalencia de larinitis alérgica estacional
País Población Prevalencia
Suiza General 1926: 0,28%1958: 4,8%1985: 9,6%1995: 14,2%
Suecia Reclutas 1971: 4,4%1981: 8,4%
UK Escolares 1964: 3%1989: 12%
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- Estudio 1: niños 7-17 años estudiados con intervalode 6 añosUlrik et al, Allergy 2000
- rinitis aumentó del 15 al 22%
- Estudio 2: adultos 15-41 años estudiados con intervalo de 8 añosLinneberg et al, J Allergy Clin Immunol 2000
- rinitis aumentó del 25 del 32%
Incremento de la prevalencia de rinitisen Dinamarca
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Necesidades de nuevas directricesen el manejo de la rinitis alérgica
La rinitis alergica es un problema de saludglobal que afecta hasta un 50% de la población. Su prevalencia va en aumento. Aunque habitualmente no es una enfermedadsevera, la rinitis puede alterar la vida social, el rendimiento escolar y la productividad laboral. El coste económico es importante.
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0
25
50
75
100
Med
ia p
untu
acio
nes
PF SF PA SA MH EF BP GH
rinitis polinica
rinitis perenne
controles
SF-36 en rinitis perenne y estacionalBousquet, Burtin et al J Allergy Clin Immunol 1994
Bousquet, Ostinelli et al, 1997
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QOL basado en un estudio de población(ECRHS)
Leynaert et al, Am J Respir Crit Care Med 2000p<0.001
p<0.001p<0.001
p<0.001
0
10
20
30
40
50
60
Med
ia p
untu
acio
nes
Aspectos fisicos Aspectos mentalespuntuación
asma + RA (N=76)rinitis alergica (N=297)controles (N=448)
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Necesidades de nuevas directricesen el manejo de la rinitis alérgica
La rinitis alergica es un problema de saludglobal que afecta hasta un 50% de la población. Su prevalencia va en aumento. Aunque habitualmente no es una enfermedadsevera, la rinitis puede alterar la vida social, el rendimiento escolar y la productividad laboral. El coste económico es importante.
Rinitis Alérgica (Europa)
Prevalencia 10 - 20%
Población afectada 55 millones
Costes (billones ptas/año) 0,5 Directos 0,2
Indirectos 0,3
UCB Institute of Allergy, 1997Von Cauwenberge y cols., Allergy 2000
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ARIA
1- Por que ARIA?
2- Nueva clasificación de la rinitis
3- Importancia de la inflamación nasal
4-Tratamiento basado en la evidencia
5-Impacto de la rinitis sobre el asma
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¿Por qué una nueva clasificación?
• Dificultad para diferenciar síntomas estacionales y perennes
• La exposición a algunos alergenos estacionaleses de larga duración superando la estacionalidad
• La exposición a algunos alergenos perennes no es similar a lo largo de todo el año
• La mayoría de los pacientes están ahora sensibilizados al polen y a alergenos perennes
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Polinización en Montpellier (1990)
.
4030201000
1000
2000
3000
4000
5000
6000 gramíneasciprés
semanas
pole
nes/
m3ai
re
Dintel desíntomas
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theshold levelfor symptoms
Variación estacional de alergenos de acaros en Virginia
Platts-Mills TAE et al, J Allergy Clin Immunol 1982
1
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Ale
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mes
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¿Por qué una nueva clasificación?
• Utiliza síntomas y parámetros de calidad de vida
• Se basa en la duración y se subdivide en “intermitente” o “persistente”
• Se basa en la severidad y se subdivide en “leve” o “moderada-grave”
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Moderada-graveuno o más datos
• sueño anormal• afectación de las
actividades diarias, deporte, ocio
• alteración del trabajo y escuela
• síntomas molestos
Persistente> 4 dias por semanay > 4 semanas
Leve• no alteración del sueño• no afectación de las
actividades diarias, deportes, ocio
• trabajo y escuela no alterados
• sin síntomas molestos
Intermitente< 4 dias por semanao < 4 semanas
ARIA: Clasificación
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VALIDACIÓN DEL ARIA - IXXII Congress of EAACI 2003 Paris, 7-1 Junio
•• Estudio de 1321 mEstudio de 1321 méédicos con 3026 pacientes que consultaban por dicos con 3026 pacientes que consultaban por rinitis estacional rinitis estacional
•• Estudio de 1346 mEstudio de 1346 méédicos con 3507 pacientes que consultaban por dicos con 3507 pacientes que consultaban por rinitis perennerinitis perenne
•• Cuestionario al pacienteCuestionario al paciente–– Numero de dNumero de díías por semana de sas por semana de sííntomasntomas–– NNúúmero de semanas consecutivas al amero de semanas consecutivas al añño con so con sííntomasntomas
•• El 43,7 % de las El 43,7 % de las estacionalesestacionales coincidcoincidíían con persistentesan con persistentes•• El 44,6 % de las perennes coincidEl 44,6 % de las perennes coincidíían con intermitentesan con intermitentesValidation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its impact onasthma) P Demoly, F A Allaert, R Urbinelli, J Bousquet
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VALIDACIÓN DEL ARIA - IIXXII Congress of EAACI 2003 Paris, 7-1 Junio
•• PoblaciPoblacióón : 40 pacientes con rinitis aln : 40 pacientes con rinitis aléérgicargica•• Los separan en 4 grupos de la clasificaciLos separan en 4 grupos de la clasificacióón de rinitis n de rinitis
alaléérgica segrgica segúún ARIAn ARIA•• Los niveles de Los niveles de eNOeNO fue mfue máás elevado en las s elevado en las
persistentes que en la intermitentes (p<0.001).persistentes que en la intermitentes (p<0.001).•• Los niveles de Los niveles de eNOeNO fue mfue máás elevado en las moderadas elevado en las moderada--
severa que en las leves (p<0.01).severa que en las leves (p<0.01).Evaluation of the bronchial inflammation in allergic rhinitic patients following
the new ARIA guidelines . C G Uasuf, E Carpagnano, A M Vignola
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ARIA
1- Por que ARIA ?
2- Nueva clasificación de la rinitis
3- Importancia de la inflamación nasal
4-Tratamiento basado en la evidencia
5-Impacto de la rinitis sobre el asma
LinfocitoLinfocitoTHTH22
ILIL--44ILIL--1313
IgIg EE
ILIL--55GMGM--CSFCSF
Sensibilizaciónproducción de IgE
SensibilizaciSensibilizacióónnproducciproduccióón de n de IgEIgE
Linfocito BLinfocito B
CCéélula APClula APC AlergenoAlergeno
MastocitoMastocito
Histamina, PAFHistamina, PAFCitocinasCitocinas, , triptasatriptasa
PGsPGs, , LTsLTs
Reacción alérgicainmediata
ReacciReaccióón aln aléérgicargicainmediatainmediata
Reacción alérgicatardía
ReacciReaccióón aln aléérgicargicatardtardííaa
EosinEosinóófilofilo
ProteProteíínas citotnas citotóóxicasxicasenzimas, enzimas, LTsLTs
ILIL--55GMGM--CSFCSF
Reacción Alérgica
ReacciReaccióón n AlAléérgicargica
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ARIA
1- Por que ARIA ?
2- Nueva clasificación de la rinitis
3- Importancia de la inflamación nasal
4-Tratamiento basado en la evidencia
5-Impacto de la rinitis sobre el asma
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ARIARAE RAP
adult niños adult niñosanti-H1 oral A A A Aanti-H1 intranasal A A A ACS intranasal A A A Acromonas intranasal A A A AIT subcutánea A A A AIT subingual / nasal A A Aevitación alergeno D D D D
Fuerza de la evidencia en el tratamiento de la rinitis
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Rinitis intermitente leve
ARIAOpciones (no en orden de preferencia)
- antihistamínicos orales o intranasales
- descongestionantes intranasales (menos 10 días)
- decongestionantes orales (no en niños)
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Rinitis intermitente moderada-severaRinitis persistente leve
ARIAOpciones (no en orden de preferencia)
- antihistamínicos orales o intranasales- antihistamínicos orales + decongestionantes- CS intranasales- (Cromonas)
Reevaluar el paciente después de 2-4 semanas
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Rinitis persistente moderada-severaARIA
Primera aproximación- CS tópicos como primera linea de tratamiento- Si la obstrucción es intensa: añadir tandacorta de corticoides o descongestionantesorales
Re-evaluación al cabo de 2-4 semanas- Si persiste la sintomatología añadir:
- anti-H1 orales (± decongestionantes)- ipratropio
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Tratamiento de la rinitis alérgica (ARIA)Rinitis alérgica y su impacto en el Asma
leveintermitente
levepersistentemoderada
severaintermitente
moderadasevera
persistente
Evitación de irritantes y alergenosinmunoterapia
Descongestionantes intra-nasales (<10 días) u orales
cromonas localescorticoides intra-nasales
Antihistaminicos no sedantes orales o locales
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ARIA
1- Por que ARIA ?
2- Nueva clasificación de la rinitis
3- Importancia de la inflamación nasal
4-Tratamiento basado en la evidencia
5-Impacto de la rinitis sobre el asma
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“ La rinitis alérgica y el asma alérgico se asocian mas frecuentemente de lo que cabria esperar por el simple azar ”
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Comorbilidad y Complicaciones: AsmaARIA
• Relación epidemiológica
– La RA ocurre en > 95% de asmáticos
– El asma ocurre en 38% de pacientes con RA
Kapsali T. J Allergy Clin Immunol 1997;99
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Rinitis perenne: riesgo independiente para el asma
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
0
5
10
15
20
25
% s
ujet
osco
n as
ma
atópicos No atópicos
rinitiscontroles
20% de niños con rinitis alérgica desarrollaráasma en 10 años
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Curvas dosis respuesta a Curvas dosis respuesta a metacolinametacolina en en distintas poblacionesdistintas poblaciones
0
10
20
30
40
50
60
0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 mg/mL
Caida FEV1 (%)
NormalRinitisAsma
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Repercusiones de la provocaciRepercusiones de la provocacióón nasal n nasal especifica en la funciespecifica en la funcióón pulmonarn pulmonar
control
alergenoHasta el 30% de los pacientes con asma que presentan provocación nasal específica positiva tienen reducción en la función pulmonar
Togias AG JACI 2000;106,S247
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www.alergomurcia.comnariz bronquio
0
20
40
60
80Asmaticos
No tratados
CS-dependient
nariz bronquio
0
20
40
60
80Controles
Eos
inof
ilos
(/mm
2)
Inflamacion eosinofílica en submucosaChanez et al, Am J Respir Crit Care Med 1999
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Biopsias bronquiales en pacientes con RAEChakir et al, Allergy Clin Immunol 2000
0
10
20
30
40
50
60C
els/
mm
2 tejid
oco
nect
ivo
fuera dentroEstación polinica
EG1+CD45RO+CD8+CD4+
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Inflamación nasal tras provocaciónendobronquial con alergeno
Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med 2000
0
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80
100
120
BM
K+
celu
las
en la
min
a pr
opia
T0 T +24 hrTiempo tras provocación
controlesRA
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Efecto del tratamiento del asma en rinitisEfecto del tratamiento del asma en rinitis
Effects of orally inhaledbudesonide in seasonalallergic rhinitis.Greiff L, Andersson M, SvenssonC, Linden M, Wollmer P, Brattsand R, Persson CG. EurRespir J 1998 Jun;11(6):1268-73
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Efecto del tratamiento de la rinitis en el asmaEfecto del tratamiento de la rinitis en el asma
• El tratamiento de rinitis alérgica con beclometasonanasal durante 4 semanas, reduce HBI en niños
Watson WTA JACI 1993;91:97
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CetirizineCetirizine in in patientspatients withwith seasonalseasonal rhinitisrhinitis andand concomitantconcomitant asthmaasthma: : prospectiveprospective, , randomizedrandomized, , placeboplacebo--controlledcontrolled trialtrial
GrantGrant JA, et al. J JA, et al. J AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol 1995;95:9231995;95:923
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Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonalrhinoconjunctivitis (the PAT-Study)Möller C. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251
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Comorbilidad y Complicaciones: AsmaARIA
• La rinitis alérgica constituye un factor de riesgo para el asma
• Asma y rinitis coexisten a menudo en los mismos pacientes
• La estructura del epitelio mucoso presenta similitudes entre la nariz y el bronquio
• La inflamación de la mucosa nasal y bronquial juega un papel crítico en la patogénesis del asma y la rinitis
• Infiltrado celular similar
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Comorbilidad y Complicaciones: AsmaARIA
• Los mismos mediadores pro-inflamatorios (histamina, LT, citocinas, quimiocinas, moleculasde adhesión...) parecen involucrados en la inflamación nasal y bronquial
• Otras comorbilidades incluyen la sinusitis, poliposis nasal y conjuntivitis
• Diferencias: Vascularización más prominente en la vía respiratoria superior. Presencia de musculo liso en la vía respiratoria inferior
Cuando se considera un diagnostico de rinitis o de asma, debería hacerse una evaluación de las vías aéreas altas y bajas
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Recomendaciones1- Pacientes con rinitis persistente deben ser
evaluados para el diagnostico de asma2- Pacientes con asma persistente deben ser
evaluados para el diagnostico de rinitis3- La estrategia a establecer debe combinar el
tratamiento de las vías aéreas altas y bajasen términos de eficacia y seguridad