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PROTOCOLO CLÍNICO Cod:
ANESTESIA
LOCORREGIONAL Página 1 de 35
ÍNDICE:
1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.
2.- INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.
3.- VALORACIÓN INICIAL.
3.1.- Anamnesis y exploración física.
3.2.- Consentimiento informado.
4.- MATERIAL.
5.- ANESTESIA TÓPICA.
5.1.- Anestesia tópica de piel.
5.2.- Anestesia tópica de mucosas.
6.- ANESTESIA POR INFILTRACIÓN.
7.- ANESTESIA MEDIANTE BLOQUEO NERVIOSO.
7.1.- Bloqueo del nervio supraorbitario.
7.2.- Bloqueo del nervio infraorbitario.
7.3.- Bloqueo del nervio mentoniano.
7.4.- Bloqueo de los nervios occipitales mayor y menor.
7.5.- Bloqueo del nervio auricular mayor y aurículo-temporal.
7.6.- Bloqueo del nervio radial.
7.7.- Bloqueo del nervio mediano.
7.8.- Bloqueo del nervio cubital.
7.9.- Bloqueo de los dedos (manos y pies).
7.10.- Bloqueo del nervio tibial posterior.
7.11.- Bloqueo del nervio tibial anterior.
7.12.- Bloqueo del nervio safeno externo.
7.13.- Bloqueo del nervio safeno interno.
7.12.- Bloqueo del nervio peroneo.
8.- EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL.
8.1- Metahemoglobinemia.
8.2.- Estimulación simpática.
8.3.- Toxicidad en el sistema nervioso central.
8.4.- Toxicidad cardiovascular.
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8.5.- Reacciones adversas alérgicas.
9.- CONFLICTO DE INTERESES.
10.- BIBLIOGRAFÍA.
11.- COLABORADORES.
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HISTORIAL DEL DOCUMENTO
FECHA REVISION DESCRIPCION MODIFICACIONES FECHA REVISIÓN
14-10-2010 0 Emisión inicial
9-03-2014 1 Actualización
Fecha prevista de actualización Marzo 2019
Vº Bº: Director de Área Vº Bº: Director de Organización
Asistencia y Calidad
APROBADO POR:
Director Gerente
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1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:
La anestesia locorregional consiste en la administración de un fármaco en su lugar de acción
(anestésico local o AL) en la concentración suficiente para impedir la conducción de los impulsos eléctricos
por las membranas nerviosas, de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad de
una región del cuerpo determinada, preservando el nivel de conciencia.
No todas las fibras nerviosas se afectan por igual con los AL. La sensibilidad al bloqueo está
determinada por el diámetro axonal y el grado de desmielinización, de manera que cuanto menor es el
diámetro y mayor es la desmielinización, mayor es la sensibilidad de la fibra nerviosa a los AL. Este es el
motivo por el cual las fibras autonómicas son más sensibles que las fibras sensitivas, y las fibras sensitivas
a su vez son más sensibles que las fibras motoras.
Clasificación:
1- Anestesia local: pérdida de la sensibilidad de una parte pequeña o limitada de un tejido al aplicar
en dicho tejido el AL.
- Anestesia tópica: analgesia superficial producida por una especialidad farmacéutica, que
contiene uno o varios AL, para aplicación tópica sobre piel, mucosas o córnea.
- Anestesia por infiltración: consiste en aplicar el AL en el tejido celular subcutáneo, incluso en
planos más profundos, mediante punción piel o estructuras profundas.
2- Anestesia regional: anestesia de una región corporal más extensa, incluyendo todos los tejidos
que forma parte de ella, mediante el bloqueo de la conducción de una rama nerviosa, provocando
que el territorio distal inervado por dicha rama quede sin sensibilidad.
- Bloqueo nervioso: inyección del AL en las proximidades de un nervio, que llega a éste por
difusión.
- Bloqueo regional intravenoso (bloqueo de Bier): anestesia de una extremidad mediante la
inyección del fármaco en una vena periférica, mientras las circulación se encuentra ocluida, de
forma que el AL difunda a través de los vasos a los diferentes tejidos.
- Bloqueo de un hematoma: inyección del AL en el interior de un hematoma producido por una
fractura.
- Anestesia epidural (extradural): inyección del AL en el espacio epidural, tras lo cual atraviesa
la duramadre y difunde a nivel subaracnoideo produciendo su acción a nivel medular.
- Anestesia espinal (raquídea): se introduce el AL en el espacio subaracnoideo difundiendo por
el líquido cefalorraquídeo produciendo directamente bloqueo medular.
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Las ventajas de la anestesia locorregional frente a otras técnicas son el bajo coste, la facilidad de
administración, la escasa toxicidad y la seguridad, por lo que el paciente no requiere soporte ventilatorio.
Además la pérdida de sensibilidad locorregional permite que el paciente permanezca consciente y pueda
colaborar con el facultativo.
En nuestro Servicio de Urgencias se realizan habitualmente la anestesia por infiltración (para el
tratamiento de heridas, drenaje de abscesos, realización de técnicas invasivas dolorosas) y la tópica (para
limpieza sutura de heridas en niños, anestesia ocular, realización de sondajes y de tacto rectal). En este
protocolo sólo se explican las técnicas para realizar la anestesia local y la anestesia regional mediante
bloqueo nervioso, ya que son las técnicas más frecuentes por sus indicaciones, sencillez y seguridad; y se
pueden realizar en todos los niveles asistenciales.
2.- INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:
A continuación se relacionan las patologías que para su tratamiento en urgencias suponen una
indicación de anestesia locorregional, así como aquellas situaciones que suponen una contraindicación o
precaución para el uso de un AL.
Indicaciones de la anestesia tópica:
- Limpieza de úlceras dolorosas y quemaduras.
- Realización de sondaje vesical, rectal y nasogástrico.
- Realización del tacto rectal.
- Taponamiento nasal en las epistaxis.
- Anestesia ocular.
- Sutura de heridas en niños.
- Previo a punción para extracción de muestras de sangre.
Indicaciones de la anestesia por infiltración:
- Lavado, desbridamiento y/o sutura de heridas profundas.
- Drenaje de abscesos.
- Reducción e inmovilización de fracturas.
- Realización de técnicas invasivas dolorosas: cricotirotomía urgente, accesos venoso centrales,
punción intraósea, pericardiocentesis, toracocentesis, drenaje de neumotórax, punción-lavado
peritoneal, paracentesis, punción lumbar y punción suprapúbica.
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Indicaciones de la anestesia regional mediante bloqueo nervioso:
- Sutura de heridas en dedos, barbilla y labio inferior.
- Fracturas costales.
- Cefaleas tensionales.
No obstante, también debemos de valorar aquellas condiciones que suponen una contraindicación de la
anestesia locorregional, que en general son:
- Negativa del paciente.
- Trastornos de la hemostasia (sólo la anestesia epidural).
- Infección local.
- Alergia a anestésicos locales.
Las condiciones que suponen una precaución para el uso de anestésicos locales son:
- Enfermedades neurológicas, especialmente la epilepsia y miastenia gravis.
- Enfermedades cardiovasculares, arritmias y otros trastornos de la conducción.
- Insuficiencia hepática o renal.
- Embarazo.
3.- VALORACIÓN INICIAL:
3.1.- Anamnesis y exploración física:
Se realizará la anamnesis completa y dirigida en función del motivo de consulta. Se deben valorar otros
aspectos muy importantes como son los antecedentes personales, haciendo hincapié en: la medicación
actual, efectos adversos a fármacos, alergias, intervenciones quirúrgicas y anestesias previas, condiciones
que pueden suponer una precaución para el uso de anestésicos locales.
Tras una correcta anamnesis y exploración física podremos emitir un diagnóstico, decidir si existe
indicación de realizar una anestesia locorregional, y asimismo elegir la técnica más adecuada.
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3.2.- Consentimiento informado:
La información razonada ayudará a la aceptación de la técnica y tratamiento del problema de salud por
parte del paciente.
En el caso de la anestesia tópica deberemos dar información respecto a la técnica, su objetivo y los
posibles efectos secundarios. Entre estos, el más frecuente es el escozor al aplicar el AL sobre la mucosa
conjuntival, úlceras dolorosas o quemaduras. Otros efectos secundarios poco frecuentes son: eritema,
edema, prurito, y menos frecuentemente ampollas u hormigueo. Entre los efectos adversos más graves,
pero muy infrecuentes se encuentran las reacciones alérgicas (en 1 cada 1.000-10.000 pacientes).
Tanto la anestesia local por infiltración como la regional mediante bloqueo nervioso son técnicas
invasivas en las que se administra un fármaco con potenciales efectos adversos, ya sean locales como
sistémicos. Por ello, cuando se considere a un paciente candidato a estos tipos de anestesia, éste debe ser
informado de forma conveniente, explicando los riesgos y los beneficios de la técnica seleccionada, así
como otras técnicas alternativas.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO. ANESTESIA LOCORREGIONAL (INFILTRACIÓN/BLOQUEO NERVIOSO)
Estimado/a paciente:
Por imperativo legal, el médico que le trata está obligado a informarle que cualquier tratamiento que
implique un riesgo para el paciente debe estar autorizado por él. Usted debe haber sido informado
convenientemente del tipo de lesión que sufre, el tratamiento propuesto y las posibles alternativas, el
resultado a esperar y las complicaciones posibles, todo ello en un lenguaje comprensible.
El propósito principal de la anestesia locorregional por infiltración o bloqueo nervioso consiste en la
administración de un fármaco llamado anestésico local en un tejido o alrededor de un nervio para provocar
la pérdida de sensibilidad dolorosa, de forma transitoria, de dicho tejido o de una región determinada del
cuerpo. En general, está indicada en aquellas patologías que precisan de tratamiento mediante alguna
técnica dolorosa (sutura de heridas, drenaje de abscesos, toracocentesis…) en las que no está indicada la
anestesia general; o para el control del dolor rebelde a fármacos vía oral o intravenosa en otros problemas
de salud (fracturas costales, cefaleas tensionales…).
Las molestias más frecuentes son los efectos locales producidos al puncionar y depositar el anestésico
local en el tejido. Estas molestias consisten en dolor y escozor transitorio, hasta que empieza el efecto del
fármaco administrado.
Las complicaciones son muy infrecuentes: infección en el lugar de punción, hematoma, lesión nerviosa
(fundamentalmente hormigueos que tienden a desaparecer en el plazo de unas semanas), reacciones
psicomotoras o vasovagales (hiperventilación, parestesias, mareo, síncope o lipotimia). Los efectos
adversos generalizados son muy infrecuentes: reacciones alérgicas (urticaria, angioedema,
broncoespasmo), metahemoglobinemia, ansiedad, cefalea, hipertensión o hipotensión arterial, confusión,
sabor metálico, trastornos visuales y auditivos, fasciculaciones musculares, disminución del nivel de
conciencia, dificultad respiratoria; hasta los casos más graves pero menos frecuentes de convulsiones,
arritmias, shock cardiovascular o anafiláctico, y parada cardiorrespiratoria.
Las situaciones personales que pueden aumentar el riesgo de tener complicaciones son la epilepsia y
miastenia gravis, alteraciones de la coagulación de la sangre, enfermedades cardiovasculares (arritmias y
trastornos de la conducción cardíaca), insuficiencia hepática o renal, y el embarazo.
Si ocurre alguna complicación puede ser necesaria la actuación urgente por parte del personal sanitario
que le atiende mediante la administración de oxígeno, fluidos u otros fármacos intravenosos para el
tratamiento específico de la complicación que presente.
La alternativa a la anestesia locorregional consiste en la administración de fármacos analgésicos o
antiinflamatorios vía oral o intravenosa, así como fármacos coadyuvantes como los ansiolíticos u otros
sedantes. La administración de cualquiera de los fármacos alternativos no esta exenta de posibles efectos
secundarios.
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DECLARACIONES Y FIRMAS:
Dr/Dra. , con nº de colegiado ,
he informado al paciente o a su tutor, del objetivo y naturaleza de la anestesia 1,
explicándole los riesgos y complicaciones posibles.
Firma del médico: Alzira, a de del 20 .
D./Dña. , con D.N.I. ,
en calidad de 2, he sido informado suficientemente del tipo de anestesia que se
va a realizar al paciente D./Dña. ,
explicándome sus riesgos y complicaciones. Por ello doy mi consentimiento para que se realice dicha
técnica. Mi aceptación es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando crea oportuno antes de la
realización de la anestesia.
Firma del paciente/tutor/responsable legal: Alzira, a de del 20 .
ANULACIÓN:
D./Dña. , con D.N.I. ,
en calidad de 2, revoco el anterior consentimiento prestado, sin que ello suponga
ningún prejuicio en la atención sanitaria que precise el paciente.
Firma del paciente/tutor/responsable legal: Alzira, a de del 20 .
1 Anestesia por infiltración o bloqueo nervioso.
2 Paciente o tutor/responsable legal.
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4.- MATERIAL:
Los requerimientos mínimos para realizar adecuadamente una anestesia locorregional son:
- Área espaciosa y bien iluminada.
- Equipo de limpieza y asepsia: gasas y paños estériles, guantes estériles, povidona yodada o
clorhexedina, apósitos estériles y un contenedor para material punzante desechable.
- Jeringas desechables de diversos volúmenes (1, 2, 5 y 10 ml). Con las jeringas de menor volumen se
controla mejor la presión ejercida sobre el émbolo.
- Agujas desechables de calibre (21 a 25G) y longitud apropiados. Es recomendable emplear agujas de
bisel romo y corto.
- Anestésicos locales (tablas 1-4):
Tabla 1. AL utilizados para infiltración y bloqueo nervioso.
Anestésicos locales Potencia Latencia (minutos) Duración (horas) Técnicas aceptadas
Lidocaína ++ 3 1-2 Infiltración local, tópica,
bloqueo nervioso periférico
Mepivacaína ++ 4 2-3 Infiltración local,
bloqueo nervioso periférico
Bupivacaína ++++ 4 6-8 Bloqueo nervioso periférico
Tabla 2. Latencia y duración de los AL utilizados en niños para infiltración y bloqueo nervioso.
Anestésicos locales Latencia (minutos) Duración (horas)
Lidocaína 10-15 0’75-2
Mepivacaína 10-15 1-1’25
Bupivacaína 20-30 2’5-6
Tabla 3. AL disponibles en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Ribera.
Anestésicos locales Especialidades
Lidocaína Lidocaína Braun 1%, 2% y 5%
Mepivacaína
Scandinibsa 20 mg/ml Solución inyectable
Mepivacaína Inyectable Braun 2% Miniplasco
Tetracaína Lubricante Urológico Braun (tetracaína 0’045g)
Tabla 4. Especialidades compuestas disponibles en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Ribera.
Especialidades compuestas Principios activos
Crema EMLA Lidocaína 2’5% y prilocaína 2’5%
Gel de LAT Lidocaína 1’5-4%, tetracaína 0’5-1% y adrenalina 0’1%
Colircusi anestésico doble Oxibuprocaína 4 mg y tetracaína 1 mg
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Hay algunos AL con capacidad para producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o
escasa afectación motora, como por ejemplo la Bupivacaína, que utilizada a concentraciones bajas
(<0’25%) produce dicho bloqueo diferencial, mientras qua a concentraciones del 0’5% pierde esta
característica.
- Fármacos adyuvantes:
Adrenalina: aumenta la intensidad y duración del AL, reduciendo a su vez la toxicidad del AL y el riesgo de
una inyección intravascular involuntaria. Por vía tópica se utiliza la concentración de 1:1.000. Para la
infiltración en tejidos o bloqueos nerviosos la concentración adecuada es de 1:200.000, pues
concentraciones más elevadas son innecesarias y aumentan los efectos tóxicos del vasoconstrictor. Para
conseguir adrenalina 1:200.000, se añade 0’05 ml de adrenalina 1 mg/ml (Adrenalina B. Braun 1 mg/ml
Solución Inyectable®) por cada 10 ml de AL.
Bicarbonato sódico: disminuye la latencia y aumenta la duración del AL, y disminuye el dolor de la
infiltración subcutánea. Por cada 10 ml de AL se recomienda añadir 1 mEq de bicarbonato sódico, o lo que
es lo mismo, 1 ml de bicarbonato sódico al 8’4% (Bicarbonato Sódico 1M Grifols®), excepto en el caso de la
bupivacaína a la que sólo se añadiría 0’1 mEq (0’1 ml de bicarbonato sódico 8’4%) por cada 10 ml de
bupivacaína con el fin de evitar la precipitación de la solución.
- Ansiolíticos: el diazepam y midazolam pueden ser útiles en aquellos pacientes muy ansiosos o
aprensivos.
- Monitorización: se debe utilizar pulsioximetría continua. Es recomendable la monitorización
electrocardiográfica continua y determinar las cifras de presión arterial en aquellos pacientes con
precauciones para la utilización de anestésicos locales.
- Equipo de reanimación próximo o en la sala donde se va infiltrar. Debe incluir como mínimo: una
fuente de oxígeno y los sistemas adecuados para su administración; un equipo de aspiración, un equipo de
asistencia ventilatoria manual, laringoscopios y tubos endotraqueales, un equipo para ventilación mecánica;
cánulas para acceso intravenoso de urgencia y equipos de infusión endovenosa; sueros y fármacos de
emergencia como atropina, adrenalina, thiopental, succinilcolina, emulsión lipídica intravenosa, midazolam
y corticoides para administración intravenosa.
5.- ANESTESIA TÓPICA:
Consiste en la aplicación directa de uno o varios anestésicos locales sobre piel o mucosas, durante un
tiempo determinado, para conseguir la analgesia de un tejido.
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5.1.- Anestesia tópica de piel:
En Urgencias se puede realizar analgesia superficial tanto en piel intacta como lesionada. Por un lado,
la anestesia tópica de piel intacta se realiza fundamentalmente en pediatría, previo a la punción para
extracción de muestras de sangre o de líquido cefalorraquídeo. Por otro, utilizaremos la anestesia tópica en
piel lesionada para el adecuado manejo y limpieza de úlceras dolorosas o de quemaduras; y para la sutura
de heridas en pediatría.
Existen numerosas especialidades que contienen anestésicos de aplicación tópica para la piel. En
nuestro Servicio disponemos de EMLA en crema y el gel de LAT (o Ametocaína). Este último ha
demostrado una efectividad superior para evitar el dolor asociado con los procedimientos con agujas en
pediatría.
EMLA :
Está compuesta por lidocaína 2’5% y prilocaína 2’5%.
Contraindicaciones específicas:
- No debe aplicarse sobre heridas abiertas, excepto sobre úlceras en extremidades.
- Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida: bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína,
ropivacaína.
- Metahemoglobinemia.
- Porfiria.
- Niños menores de 3 meses.
- Niños entre 3 y 12 meses que reciban tratamiento con agentes inductores de
metahemoglobinemia como sulfamidas, paracetamol o fenobarbital.
La máxima profundidad de la analgesia es de aproximadamente 5 mm.
Utilización clínica:
1- Limpiar la piel a analgesiar con suero fisiológico y secar bien con compresas estériles.
2- Aplicar 2’5 g por cada 10 cm2 de superficie cutánea seleccionada.
3- Cubrir con un apósito oclusivo. En heridas de labios no es necesario.
4- En caso de piel sana: retirar el apósito y la crema mediante una gasa a los 60 minutos (puede
prolongarse hasta los 120 minutos).
En caso de piel lesionada (úlceras, dermatitis atópica u otras afecciones dermatológicas): retirar el
apósito y la crema mediante un gasa a los 5-15 minutos.
5- Al retirar el apósito debe observarse palidez, eritema o edema como efectos locales del
anestésico.
6- Esperar 30 minutos. A continuación comprobar la analgesia local y posteriormente seguir con el
procedimiento indicado.
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Gel de LAT:
Está compuesto por lidocaína 1’5-4%, tetracaína 0’5-1% y adrenalina 0’1%.
Puede utilizarse en heridas abiertas.
Contraindicaciones específicas:
- Localizaciones acras: región distal de los dedos, pabellón auricular, nariz.
- Hipersensibilidad a anestésicos locales.
- Metahemoglobinemia.
- Porfiria.
- Niños menores de 3 meses.
- Niños entre 3 y 12 meses que reciban tratamiento con agentes inductores de
metahemoglobinemia como sulfamidas, paracetamol o fenobarbital.
Utilización clínica:
1- Limpiar la piel a analgesiar con suero fisiológico y secar bien con compresas estériles.
2- Aplicar una capa de gel de unos 5 mm de espesor por la superficie cutánea seleccionada.
3- Cubrir con un apósito oclusivo.
4- Retirar el apósito a los 20 minutos.
5- Al retirar el apósito debe observarse palidez, eritema o edema como efectos locales del
anestésico.
6- A continuación comprobar la analgesia local. Si la analgesia no ha sido eficaz aplicar una nueva
capa, la oclusión, y esperar 10 minutos más.
7- Tras comprobar la analgesia adecuada, retirar el gel con una compresa estéril y posteriormente
seguir con el procedimiento indicado.
5.2.- Anestesia tópica de mucosas:
ANESTESIA TÓPICA DE MUCOSA URETRAL, RECTAL O NASOFARÍNGEA:
Está indicada para la realización del sondaje vesical, rectal o nasogástrico; así como para la realización
del tacto rectal. También se puede realizar la anestesia tópica de la mucosa nasal previa al taponamiento
nasal en caso de epistaxis.
Técnica:
1- Aplicaremos 2 ml de tetracaína al 0’045 g (Lubricante Urológico Braun ) en dichas mucosas y en
el extremo distal de la sonda o en el dedo. En el caso de la anestesia tópica nasal previa al
taponamiento, en caso de epistaxis, se añade adrenalina 1:1.000 (Adrenalina B. Braun 1 mg/ml
Solución Inyectable®).
2- Tras 30 segundos proseguiremos con la técnica indicada en cada caso.
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ANESTESIA TÓPICA DE LA CÓRNEA Y MUCOSA CONJUNTIVAL:
La anestesia superficial de la córnea y conjuntiva está indicada en la extracción de cuerpos extraños y
en aquellas circunstancias en las que el dolor no permita la adecuada exploración oftalmológica.
El uso de anestésicos tópicos esta contraindicado en caso de quemadura térmica conjuntival o corneal,
ya sea por llama directa o contacto con un material caliente, además de los casos de alergia a anestésicos
locales.
Técnica:
1- Traccionar el párpado inferior hacia abajo y solicitar al paciente que dirija la mirada hacia arriba.
2- Instilar una gota de solución local anestésica de oxibuprocaína 4 mg + tetracaína 1 mg (Colircusi
anestésico doble ) en el saco conjuntival.
3- El paciente referirá escozor. Tras 1 minuto después de la desaparición del escozor, instilar una
nueva gota del colirio anestésico. Se puede repetir hasta la anestesia palpebral o abolición del
reflejo corneal.
En el caso de valoración de posibles desepitelizaciones de la superficie ocular mediante tinción con
Fluoresceína, se administrará conjuntamente con un colirio anestésico, ya que es muy irritante. En nuestro
Servicio de Urgencias disponemos de un colirio con fluoresceína 2’5 mg y oxibuprocaína 4 mg (Colircusi
Fluotest ).
6.- ANESTESIA POR INFILTRACIÓN:
En el caso de anestesia por infiltración para realizar adecuadamente el lavado, desbridamiento y/o
sutura de heridas, o para drenaje de un absceso, realizaremos la infiltración de anestésico local mediante
bloqueo de campo. En el caso de anestesia para reducción e inmovilización de fracturas, realizaremos una
infiltración en abanico alrededor del foco de fractura. Por último, en el caso de técnicas invasivas dolorosas
(cricotirotomía urgente, accesos venoso centrales, punción intraósea, pericardiocentesis, toracocentesis,
drenaje de neumotórax, punción-lavado peritoneal, paracentesis, punción lumbar y punción suprapúbica),
infiltraremos el AL por planos.
Previo a la anestesia por infiltración con dosis altas de anestésicos locales se recomienda tener un vía
venosa periférica.
Técnica:
1- Si herida: lavado con suero fisiológico, y a continuación irrigar la herida con lidocaína 2-5% o
mepivacaína 2%.
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2.- Cargar en una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml (excepto en regiones acras) ± 1 ml de
bicarbonato sódico 8’4%.
En niños menores de 10 años son suficientes soluciones de lidocaína al 1%.
Tabla 5. Dosis máximas de AL en adultos.
Anestésico local Dosis máxima sin vasoconstrictor (mg/kg)
Dosis máxima con vasoconstrictor (mg/kg)
Lidocaína 4 7
Mepivacaína 5 7
Tabla 6. Dosis máximas de AL en pediatría.
Anestésico local Dosis habitual (mg/kg)
Lidocaína 3-5
Mepivacaína 5-6
3- Lavado y asepsia del área a anestesiar.
4- Puncionar la piel cercana un extremo de la lesión, con una aguja de pequeño calibre (22 a 25G)
con el bisel hacia abajo.
5- Depositar AL formando un habón intradérmico. La velocidad de infusión debe ser lenta para
evitar la disección brusca de los tejidos.
6- Si la aguja de pequeño calibre que hemos utilizado es corta en comparación con el tejido a
infiltrar, tendremos que cambiarla por una más larga y gruesa, introduciéndola por el mismo punto.
7- A partir del habón inicial, avanzar la aguja a través del tejido a anestesiar, paralelo al margen de
la herida si es pequeña, aspirando siempre cada vez antes de infiltrar para comprobar que no
depositamos los fármacos dentro un vaso sanguíneo, infiltrando gradual y lentamente de forma
que el habón se transforma en una “salchicha” (figura 1). Si la aguja no es suficientemete larga o
se trata de un absceso, redireccionar la aguja infiltrando en forma de rombo o hexagonal.
En el caso de infiltrar una fractura, depositaremos el AL en abanico alrededor del foco de fractura.
No olvidar aspirar siempre antes de infiltrar tras avanzar o redireccionar la aguja.
8- Puncionar el menor número posible de veces la piel, redireccionando la aguja para conseguir
infiltrar en abanico o el lado contralateral (figura 2).
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Un caso particular es la infiltración de diferentes tejidos por planos para conseguir la anestesia
adecuada para la correcta realización de diferentes técnicas invasivas dolorosas. En ellas utilizaremos los
mismos principios en cuanto asepsia, fármacos, dosis, tipo de agujas y jeringuillas, habón intradérmico
inicial, aspiración previa siempre al avanzar o redirigir la aguja, y depósito lento y progresivo del AL en los
diferente tejidos, procediendo según la técnica a realizar.
7.- ANESTESIA MEDIANTE BLOQUEO NERVIOSO:
En este apartado sólo se explican los bloqueos nerviosos más útiles en los Servicios de Urgencias, por
su sencillez, seguridad e indicaciones.
En general, existen pocas indicaciones de bloqueos nerviosos en pediatría, sobre todo en niños
menores de 7 años, pues la inmadurez psicológica y emocional del niño puede interferir directamente con
los bloqueos regionales. A partir de los 7 años, el niño puede mostrarse cooperador si tiene un buen
soporte psicológico y se le ha explicado bien en que consiste el procedimiento. En niños menores de 10
años son suficientes soluciones de lidocaína al 1%.
En los bloqueos nerviosos las dosis máximas de AL son las mismas que para la técnica de la infiltración
(tabla 5 y 6). Previo a la anestesia mediante bloqueo nervioso con dosis altas de anestésicos locales se
recomienda tener una vía venosa periférica.
7.1.- Bloqueo del nervio supraorbitario:
Indicado en la sutura de heridas de la región frontal y región anterior del cuero cabelludo, así como
para aliviar neuralgias o cefaleas tensionales resistentes a tratamiento médico habitual.
Figura 1. Infiltración local.
Figura 2. Infiltración mediante bloqueo de campo.
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Técnica:
1- Asepsia del área donde se localiza el punto de entrada.
2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
3- Solicitar al paciente que mire fijamente al frente. En la línea vertical que pasa por la pupila y
premolar inferior se localiza el agujero mentoniano, infraorbicular y supraorbicular (figura 3). El
agujero supraorbitario se encuentra en el punto de cruce de dicha línea vertical con una línea
horizontal situada 2 cm por encima del arco superciliar. Al palpar el nervio supraorbitario con el
dedo índice el paciente notará una molestia a punta de dedo.
4- Se punciona la piel a nivel del agujero supraorbitario con una aguja de pequeño calibre (23G), y
tras las aspiración se realiza un habón anestésico.
5- Se introduce la aguja hasta la proximidad del agujero supraorbicular, se aspira y se inyecta 1 ml
de la solución anestésica. Se redirige la aguja hacia la raíz nasal, rozando la tabla externa del
hueso, se aspira y se inyecta 1 ml de la solución, bloqueando así las otras 2 ramas (figura 4).
7.2.- Bloqueo del nervio infraorbitario:
Se utiliza para sutura de heridas del labio superior y parte de la mejilla, y para tratamiento de
neuralgias con “puntos trigger” o cefaleas tensionales que no responden al tratamiento médico habitual.
Técnica:
1- Asepsia del área donde se localiza el punto de entrada.
Figura 3. Localización de agujeros de salida de los nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.
Figura 4. Bloqueo del nervio supraorbitario.
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2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
3- Solicitar al paciente que mire fijamente al frente. En la línea vertical que pasa por la pupila y
premolar inferior se localiza el agujero mentoniano, infraorbicular y supraorbicular (figura 3). El
agujero infraorbitario se encuentra por debajo del reborde de la órbita. Al palpar el paquete
vasculonervioso con el dedo índice el paciente notará una molestia a punta de dedo.
4- Se punciona la piel 1 cm por debajo del agujero infraorbitario con una aguja de pequeño calibre
(23G), y tras las aspiración se realiza un habón anestésico.
5- Se introduce la aguja dirigiéndola cefálicamente hasta la proximidad del agujero infraorbicular,
se aspira y se inyecta 1-2 ml de la solución anestésica (figura 5).
7.3.- Bloqueo del nervio mentoniano:
Indicado en la sutura de heridas de la barbilla y labio inferior.
Técnica:
1- Asepsia del área donde se localiza el punto de entrada.
2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
3- Solicitar al paciente que mire fijamente al frente. En la línea vertical que pasa por la pupila y
premolar inferior se localiza el agujero mentoniano, infraorbicular y supraorbicular (figura 3). En
pacientes jóvenes más caudal a la rama mandibular, y más cercana al borde alveolar de la
Figura 5. Bloqueo del nervio infraorbitario.
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mandíbula en ancianos. Al palpar el paquete vasculonervioso con el dedo índice el paciente notará
una molestia a punta de dedo.
4- Puncionar la piel perpendicularmente a la localización del paquete vasculonervioso con una
aguja de pequeño calibre (23G), y avanzar hasta la proximidad del agujero mentoniano (figura 6).
5- Aspirar para comprobar que no infiltramos en el interior de un vaso y depositar 2 ml del AL.
7.4.- Bloqueo de los nervios occipitales mayor y menor:
Indicado en sutura de heridas localizadas en la región occipital del cuero cabelludo, así como para
aliviar cefaleas tensionales, con punto de gatillo occipital, resistentes a tratamiento médico habitual.
Técnica:
1- Asepsia del área donde se localiza el punto de entrada.
2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
3- Desde la protuberancia occipital externa de cada lado, puncionar el cuero cabelludo, aspirar y
depositar la solución anestésica formando un habón intradérmico
4- Avanzar la aguja superficialmente, aspirando e infiltrando progresivamente 5 ml del AL a lo largo
de la línea nucal superior.
Figura 6. Bloqueo del nervio mentoniano.
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7.5.- Bloqueo del nervio auricular mayor y aurículo-temporal:
Indicado en el tratamiento de heridas en el pabellón auricular.
Técnica:
1- Asepsia de la superficie cutánea de la apófisis mastoidea y de la región anterior al pabellón
auricular.
2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%. Está contraindicado el uso de
vasoconstrictores en el pabellón auricular.
3- Puncionar la superficie cutánea de la apófisis mastoidea con una aguja fina (23G). Tras aspirar,
inyectar en varios puntos sobre la apófisis mastoidea de 5-8 ml de la solución anestésica,
redirigiendo la aguja (figura 7).
4- Tras aspirar, depositar de 3-5 ml del AL en varios puntos anteriores al pabellón auricular,
redirigiendo la aguja (figura 7).
7.6.- Bloqueo del nervio radial:
Indicado en suturas de heridas de la región de la mano inervadas por el nervio radial , especialmente
en el caso de heridas múltiples, asociando el bloqueo del nervio mediano y cubital (figura 9).
Técnica:
Figura 7. Bloqueo del nervio auricular mayor y
aurículo-temporal.
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1- Asepsia del área donde se localiza el punto de punción.
2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
3- Se identifica el tendón del extensor largo del pulgar. La inserción se realiza sobre este tendón en
la base del primer metacarpiano (figura 10).
4- Tras aspirar, se inyectan 2 ml de la solución anestésica en sentido proximal a lo largo de la
superficie del tendón.
5- A continuación se dirige la aguja hacia la tabaquera anatómica y sobre ella se aspira y se
deposita 1 ml más subcutáneo.
7.7.- Bloqueo del nervio mediano:
Indicado en suturas de heridas de la región de la mano inervadas por el nervio mediano, especialmente
en el caso de heridas múltiples, asociando el bloqueo del nervio radial y/o cubital (figura 9).
Este bloqueo está contraindicado en caso de síndrome del tunel carpiano o neuritis del nervio mediano.
Técnica:
1- Asepsia del área donde se localiza el punto de punción.
2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
3- La inserción se realiza perpendicular a la superficie cutánea, entre los tendones de los músculos
palmar mayor y menor, de 2 a 3 cm por encima del pliegue de flexión proximal de la muñeca o a
nivel de la línea circular que pasa por la apófisis estiloides cubital.
4- Al atravesar el ligamento anular del carpo se nota una pérdida de resistencia.
Figura 10. Bloqueo del nervio radial. Figura 9. Inervación de la mano. 1. nervio cubital;
2. nervio mediano; 3. nervio radial
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5- Aspirar e inyectar 2-4 ml del AL.
6- Al retirar la aguja, aspirar y depositar 1 ml de anestésico en el tejido celular subcutáneo,
bloqueando así una rama palmar superficial que inerva la piel de la eminencia tenar (figura 11).
7.8.- Bloqueo del nervio cubital:
Indicado en suturas de heridas de la región de la mano inervadas por el nervio cubital, especialmente
en el caso de heridas múltiples, asociando el bloqueo del nervio mediano y radial (figura 9).
Técnica:
1- Asepsia del área donde se localiza el punto de punción.
2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
3- La inserción se realiza perpendicular a la superficie cutánea, inmediatamente interior a la
arterial cubital, a nivel de la línea circular que pasa por la apófisis estiloides cubital (figura 12).
4- Aspirar e inyectar en abanico de 2-4 ml del AL.
Figura 11. Bloqueo del nervio mediano.
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7.9.- Bloqueo nervioso digital (manos y pies):
Indicado en la sutura de heridas de los dedos de las manos o de los pies.
Técnica:
1- Asepsia de la base del dedo que se desea anestesiar.
2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%. Está contraindicado el uso de
vasoconstrictores en regiones acras. En niños suele ser suficiente una solución anestésica de
lidocaína al 1%, y puede ser suficiente infiltrar con una aguja fina (25G) un anillo subcutáneo a
nivel de la falange proximal.
3- Insertar una aguja fina (23-25G) en la cara dorsolateral medial de la base del dedo dirigiéndola
hacia cara palmar de la base de la falange.
4- Avanzar hasta notar la resistencia de la dermis palmar.
5- Retirar 1-2 mm, aspirar e inyectar 1 ml de solución para bloquear el nervio palmar, y 0’5 ml
justo en el punto de entrada para bloquear el nervio dorsal (figura 13).
6- Repetir la técnica en la cara dorsolateral externa.
Figura 12. Bloqueo del nervio cubital; 1. línea que pasa por la apófisis estiloides cubital; 2. arteria cubital; 3. nervio cubital.
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7.10.- Bloqueo del nervio tibial posterior:
Indicado en suturas de heridas de la región plantar del pie, especialmente si son múltiples.
El uso de vasoconstrictores está contraindicado en caso de enfermedad vascular periférica.
Técnica:
1- Colocar al paciente en decúbito supino o prono.
2- Asepsia del área posterior al maleolo interno, donde se localiza el punto de punción.
3- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
4- Localizar la arteria tibial posterior a nivel del maleolo interno mediante palpación.
5- Se introduce la aguja perpendicular a la superficie cutánea, por detrás y por fuera de la arteria
tibial posterior. En caso de no poder localizar dicha arteria, introducir la aguja por dentro del
tendón de Aquiles a la altura del borde superior del maleolo interno.
6- Se realiza el test de aspiración y se inyectan de 5-8 ml del AL.
Figura 13. Bloqueo digital. 1. nervio digital dorsal; 2. arteria digital; 3. nervio digital palmar.
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7.11.- Bloqueo del nervio tibial anterior (o peroneo profundo):
Indicado en suturas de heridas de la región interdigital del primer y segundo dedos del pie.
El uso de vasoconstrictores está contraindicado en caso de enfermedad vascular periférica.
Técnica:
1- Colocar al paciente en decúbito supino.
2- Asepsia del área anterior del tobillo.
3- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
4- Se introduce una aguja de 23-25 G de 30 mm de longitud 3 o 4 cm por encima del borde
superior del maléolo medial, en la hendidura existente a nivel del borde anterior de la tibia y entre
los tendones del músculo tibial anterior y el del extensor propio del hallux, perpendicular a la piel y
a una profundidad de 2’5 a 3 cm.
5- Aspirar y depositar 10 ml de la solución anestésica.
Figura 14. Bloqueo en calcetín: 1. Nervio peroneo superficial; 2. Nervio safeno interno; 3. Nervio tibial anterior; 4. Nervio tibial posterior; 5. Nervio safeno externo.
Figura 15. Bloqueo del nervio tibial posterior.
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7.12.- Bloqueo del nervio safeno externo (o sural):
Indicado en suturas de heridas de la región externa del pie y porción proximal de la planta del pie,
especialmente si son múltiples.
El uso de vasoconstrictores está contraindicado en caso de enfermedad vascular periférica.
Técnica:
1- Colocar al paciente en decúbito supino o prono.
2- Asepsia del área entre el maleolo externo y el tendón de Aquiles, donde se localiza el punto de
punción.
3- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
4- Se introduce la aguja inmediatamente por fuera del tendón de Aquiles a nivel del borde superior
del maleolo externo y en dirección a dicho maleolo externo.
5- Se realiza el test de aspiración y se inyectan de 5-10 ml del AL.
Figura 16. Bloqueo del nervio tibial anterior.
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7.13.- Bloqueo del nervio safeno interno:
Indicado en suturas de heridas de la región anterior medial del tobillo, especialmente si son múltiples.
El uso de vasoconstrictores está contraindicado en caso de enfermedad vascular periférica.
Técnica:
1- Colocar al paciente en decúbito supino o prono, y la extremidad inferior correspondiente en
ligera rotación.
2- Asepsia del área del borde anterior de la tibia, donde se localiza el punto de punción.
3- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
4- Infiltrar vía subcutánea 3 a 5 ml de solución anestésica desde el borde anterior de la tibia a lo
largo del borde superior del maléolo medial hasta su borde inferior.
Figura 17. Bloqueo del nervio safeno externo.
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7.14.- Bloqueo del nervio peroneo superficial (o musculocutáneo):
Indicado en suturas de heridas de la región dorsal del pie, especialmente si son múltiples.
El uso de vasoconstrictores está contraindicado en caso de enfermedad vascular periférica.
Técnica:
1- Colocar al paciente en decúbito supino o prono, y la extremidad inferior correspondiente en
ligera rotación.
2- Asepsia del área del borde anterior de la tibia, donde se localiza el punto de punción.
3- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o
mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.
4- Infiltrar vía subcutánea, previa aspiración, 3 a 5 ml de solución anestésica desde el borde
anterior de la tibia hasta el borde superior del maléolo externo
Figura 18. Bloqueo del nervio safeno interno.
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8.- EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL:
En el caso de la anestesia tópica el efecto secundario más frecuente es el escozor al aplicar el AL sobre
la mucosa conjuntival, úlceras dolorosas o quemaduras. Otros efectos secundarios poco frecuentes son:
eritema, edema, prurito, y menos frecuentemente ampollas u hormigueo. Entre los efectos adversos más
graves, pero muy infrecuentes se encuentran las reacciones alérgicas (en 1 cada 1.000-10.000 pacientes).
En el caso de la anestesia por infiltración o bloqueo nervioso, los efectos adversos son muy
infrecuentes: dolor, infección en el lugar de punción, hematoma por lesión vascular, lesión nerviosa por
daño mecánico (fundamentalmente hormigueos que tienden a desaparecer en el plazo de unas semanas),
reacciones psicomotoras o vasovagales (hiperventilación, parestesias, mareo o cuadros vagales). Entre los
efectos adversos más graves, pero muy infrecuentes se encuentran las reacciones alérgicas (en 1 cada
1.000-10.000 pacientes). El tratamiento de cada efecto adverso o complicación es el específico en cada
caso.
Los efectos adversos sistémicos son muy infrecuentes, y habitualmente son debidas bien a una
inyección intravascular accidental, o a una sobredosificación masiva:
8.1.- Metahemoglobinemia:
Existe un AL con un efecto colateral específico, la prilocaína, que a altas dosis (más de 600 mg) es capaz
de producir metahemoglobinemia. Si esta excede el 10% de la hemoglobina total (más de 1’5 g/dL)
aparece cianosis; cuando alcanza el 35% de la hemoglobina aparece cefalea, debilidad y disnea; niveles
superiores al 80% del total de la hemoglobina son incompatibles con la vida. La clínica puede aparecer a
Figura 19. Bloqueo del nervio peroneo superficial.
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las 4-6 horas de la administración del anestésico, siendo característica en cuadros leves una cianosis que
no responde a la administración de oxígeno y que se resuelve espontáneamente a las 24 horas.
TRATAMIENTO: administrar azul de metileno al 1% a dosis de 1mg/Kg.
8.2.- Estimulación simpática:
La estimulación simpática se puede manifestar como ansiedad, sudoración, temblor, taquicardia,
hipertensión, opresión torácica y cefalea.
TRATAMIENTO: ansiolíticos.
8.3.- Toxicidad en el sistema nervioso central (SNC):
La toxicidad sistémica por inyección intravascular de un AL tiene generalmente sus primeras
manifestaciones a nivel del SNC. El SNC es más susceptible que el sistema cardiovascular a la toxicidad
sistémica de anestésicos locales, por lo que cuando un AL alcanza la circulación sistémica produce
efectos adversos inicialmente a nivel del SNC y, posteriormente a nivel cardiovascular. En primer lugar,
se bloquean vías inhibitorias del córtex cerebral causando sintomatología por estimulación del mismo:
inquietud, ansiedad, confusión, mareo, vértigo, entumecimiento lingual y perioral, gusto metálico
(disgeusia), trastornos visuales (fotopsias, diplopia, nistagmus), trastornos auditivos (tinnitus),
temblores, fasciculaciones (músculos faciales y de extremidades), pudiendo producir incluso
convulsiones tónico-clónicas generalizadas (favorecidas por la hipoxia y la acidosis). Esta fase de
excitación va seguida de una fase de depresión nerviosa generalizada, con disminución del nivel de
conciencia, depresión respiratoria y, por último, paro respiratorio, a causa del bloqueo tanto de vías
inhibitorias como facilitadoras. Si los niveles sanguíneos de AL no alcanzan un determinado valor, sólo
se observará la primera fase excitatoria; si, por el contrario, la sobredosificación es masiva, puede
pasarse directamente a la segunda fase de depresión.
TRATAMIENTO: oxigenoterapia, mantener la permeabilidad de la vía aérea y diazepam o midazolam
intravenoso si existen convulsiones, bicarbonato sódico intravenoso si existe acidosis con un pH inferior
a 7’15.
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8.4- Toxicidad cardiovascular:
Aunque las manifestaciones tóxicas más frecuentes son las nerviosas, las manifestaciones tóxicas más
peligrosas son las cardiovasculares. Clínicamente se distinguen tres fases: una fase inicial de
estimulación central simpática con taquicardia e hipertensión. A continuación, una fase intermedia con
disminución del gasto cardiaco por depresión miocárdica, hipotensión moderada, bradicardia sinusal,
bloqueo aurículo-ventricular (BAV) moderado y alteración de la conducción intraventricular. Finalmente,
se produce hipotensión importante con gran vasodilatación y BAV avanzado, trastornos severos de la
conducción intraventricular, bradicardia, paro sinusal y shock. Algunos anestésicos locales como la
bupivacaína pueden precipitar tempranamente arritmias malignas como la fibrilación ventricular.
Factores favorecedores específicos de esta depresión en la conducción cardíaca son la hiperpotasemia y
la combinación de acidosis e hipoxia.
TRATAMIENTO: en primer lugar deberá combatirse la toxicidad neurológica asociada, ya que las
convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez potencian la cardiotoxicidad. Tratamiento de
la hipotensión arterial con cristaloides y/o coloides; y puede ser necesaria la adrenalina a altas dosis,
dopamina o noradrenalina. La disminución de las arritmias ventriculares puede conseguirse con bretilio,
requiriéndose incluso desfibrilación. La lidocaína es ineficaz, incluso puede empeorar la arritmia. La
bradicardia prolongada se tratará con atropina. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP)
pueden prolongarse durante una hora o más. Las emulsiones lipídicas intravenosas (ELI) están
indicadas en caso de shock refractario o parada cardiaca (figura 19).
Tabla 7. Emulsiones lipídicas para uso intravenoso comercializadas en España.
Producto Composición (100 ml) Presentación
CLINOLEIC® Aceite de oliva, 16 g Aceite de soja, 4 g
20% bolsa 100 mL, 250 mL, 350 mL y 500 mL
INTRALIPID® Aceite de soja, 20 g 20% bolsa 100 mL, 250 mL y 500 mL
LIPOFUNDINA® Triglicéridos de cadena media, 10 g Aceite de soja, 10 g
20% envase 100 mL, 250 mL y 500 mL
LIPOPLUS® Triglicéridos de cadena media, 10 g Aceite de soja, 8 g Triglicéridos con ácidos grasos Omega-3, 2 g
20% envase 100 mL, 250 mL y 500 mL
SMOFLIPID® Aceite de oliva, 5 g Triglicéridos de cadena media, 6 g Aceite de pescado rico en Omega-3, 3 g Aceite de soja, 6 g
20% envase 100 mL, 250 mL y 500 mL
SOYACAL® Aceite de soja, 20 g 20% envase 100 mL, 250 mL y 500 mL
STRUCTOLIPID® Mezcla de triglicéridos de cadena larga (65%) y media (36%), 20 g
20% envase 250 mL y 500 mL
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Figura 19. Algoritmo de las indicaciones y dosificaciones más habituales de la emulsión lipídica intravenosa (ELI). PC: parada
cardiaca; AL: anestésico local.
8.5- Reacciones adversas alérgicas:
Son muy infrecuentes (menos del 1% de todas las reacciones adversas). Pueden consistir en rinitis,
urticaria, angioedema, broncoespasmo o shock anafiláctico.
TRATAMIENTO DE LA REACCIÓN ANAFILÁCTICA GRAVE:
El tratamiento se realizará según el protocolo específico del shock anafiláctico, siguiendo los siguientes
pasos:
1- Suspensión inmediata del fármaco sospechoso.
2- Oxigenoterapia y mantenimiento de la vía aérea permeable, si es necesario se intubará y
ventilará con oxígeno 100%; si no es posible se realizará cricotiroidectomía.
3- Colocar al paciente en posición de Trendelemburg para favorecer el retorno venoso y realizar
reposición volémica intensa (cristaloides y coloides). Si fuera preciso, se administrarán fármacos
inotrópicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).
Toxicidad aguda grave en adulto por AL
Parada cardíaca refractaria a medidas convencionales
Shock refractario a medidas convencionales
ELI al 20% 100 ml en bolo (1 minuto)
Repetir si persiste PC, cada 3 min (máximo 5 veces)
Si se recupera de la PC pero presenta arritmias, inestabilidad
hemodinámica o shock
ELI al 20% 100 ml en bolo
Si sigue refractario: ELI al 20%
500 ml en 1 hora
Si sigue refractario: ELI al 20%
500 ml en 1 hora
No sobrepasar en ningún caso los 1500 ml de dosis total de ELI
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4- El fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión, broncoespasmo y angioedema es
la adrenalina por vía endovenosa o intramuscular (dosis inicial de 0’2-0’5 mg, repitiendo la dosis de
0’1-0’2 mg cada 5 a 15 min. hasta obtener el efecto deseado. Dosis máxima de 5-10 mg. Si fracasa
se puede iniciar perfusión iv. a dosis de 0’05-1 mcg/kg/min). Si resistencia a la adrenalina se
iniciará perfusión de noradrenalina a dosis de 0’1 mcg/kg/min, excepto en paciente en tratamiento
con beta-bloqueantes en los que está indicado glucagón 1-2 mg en bolo iv, seguido de perfusión
5-15 mcg/min o 0’3 a 1 mg/h.
5- Si el broncoespasmo no mejorara se administrarán broncodilatadores (salbutamol aerosol o
endovenoso y aminofilina).
6- Los corticoides no son eficaces en la fase aguda pero disminuyen la secreción de componentes
tardíos de la reacción (1 g de metilprednisolona, 500 mg de hidrocortisona).
7- Si existe acidosis metabólica se puede administrar bicarbonato sódico.
8- Tratamiento de las arritmias.
CONDUCTA ANTE UNA REACCIÓN ALÉRGICA:
Realizar un informe completo con los fármacos utilizados y la secuencia en la que fueron administrados,
intervalo de tiempo transcurrido hasta la aparición de los primeros síntomas, tipo y características de
estos síntomas por orden de aparición, tratamiento requerido, evolución posterior y resultado de
pruebas de laboratorio (tabla 7).
Tabla 7. Pruebas de laboratorio en la reacción anafiláctica grave.
1-2 horas
Hemograma
Bioquímica básica (glucemia, ionograma, creatinina, GPT)
Gasometría
Complemento C3, C4, C1 inh
Triptasa sérica
Metilhistamina en orina
6 horas
Hemograma
Bioquímica básica
Triptasa sérica
24 horas
Hemograma
Bioquímica básica
Metilhistamina en orina
Tras alta hospitalaria remitir a CCEE de Alergología en un plazo de 4-6 semanas para completar el
estudio.
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9.- CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno.
10.- BIBLIOGRAFÍA:
- Aitkenhead A.R., Rowbothan D.J, Smith G. En: Textbook of anesthesia. 4ª ed. Edinburgh: Churchill-
Livingstone, 2001:555-75.
- Anadón M.P., Leyún R.M., Anadón M.T. Bloqueos nerviosos de cabeza, cuello y tronco. ANALES Sis San
Navarra 1999, Vol 22 (supl. 2):43-8. Disponible en:
http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/7320/9446
- Baget Bernàldiz M., Fontoba Poveda B. Guia d’oftalmologia per a metges de familia. Barcelona; Societat
Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, 2003:76-77.
- Busto N., Pérez Rodríguez M. Anestesia locorregional en Pediatría. ANALES Sis San Navarra 1999, Vol 22
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- Castellanos Mateos L., Galbis Fuster M.J. Urgencias en Oftalmología. Barcelona; Glosa 2004: 58.
- Colás C. Técnicas de anestesia local: infiltración y bloqueo de campo. ANALES Sis San Navarra 1999, Vol
22 (supl. 2):37-42. Disponible en: http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/7319/9445
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PROTOCLO CLINICO Cod:
ANESTESIA LOCORREGIONAL
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PROTOCLO CLINICO Cod:
ANESTESIA LOCORREGIONAL
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11.- COLABORADORES:
CUADRO DE COLABORADORES PARA LA ELABORACION DEL DOCUMENTO
NOMBRE CARGO
Miguel Ángel Giner Esparza (autor) Médico Adjunto del Servicio de Urgencias
Fernández Sánchez García (revisor) Médico Adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación
Gemma Jorro Martínez (revisora) Jefa del Servicio de Alergología.