Anestesia Regional

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Anestesia Regional

AnestesiaAnestesiaRegional

Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial

y de Plexo Lumbosacro.

Comité de Anestesia RegionalSociedad Colombiana

de Anestesiología y Reanimación

AnestesiaAnestesiaRegional

Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo BraquialAplicadas al Bloqueo de Plexo BraquialAplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial

y de Plexo Lumbosacro.

Comité de Anestesia RegionalSociedad Colombiana

de Anestesiología y Reanimación

Anestesia Regional

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Creditos

Anestesia RegionalCurso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial y de Plexo Lumbosacro.Comite de Anestesia RegionalSociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Editor(es): Dra. M.Patricia GonzálezDra. M.Isabel Vásquez

Diseño y DiagramaciónJesús Alberto Galindo Pradaalma_digital2003@hotmail.com

Derechos ReservadosProhibida la reproducción total o parcial de este libro, sin permiso

previo del autor y editor.

Anestesia Regional

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Anestesia Regional

Contenido

Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial y de Plexo Lumbosacro. 5

Presentación: 7

Programa 9

Bases Ecográficas Para Anestesia Regional 13

Apariencia Ultrasonográfica del Nervio y otras Estructuras Anatómicas. 21

Estructuras Importantes que se Deben Diferenciar 23

Bibliografía 24

Reunión de Expertos en Anestesia Regional en Zuers (Austria) 25

Anestesia Regional

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Anestesia Regional

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Anestesia Regional

Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía

Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial

y de Plexo Lumbosacro.

Anestesia Regional

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Directores de Curso:Drs. Xavi Sala, Carlo Franco.

Dras. Maria Patricia González, María Isabel Vásquez.

Organización:Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación – SCARE -

Universidad de la Sabana, Facultad de Medicina

Acreditación:Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación – SCARE -

Número de Plazas: Las características del curso limitan el número de inscripciones a un máximo de

50 alumnos.

Sede del Curso:Sesión Teórico práctico de la mañana:

Facultad de Medicina Laboratorio de Anatomía Universidad de la Sabana

Sesión Clínica de la tarde:

Clínica Universidad de la Sabana

Anestesia Regional

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Anestesia Regional

Presentación:

En las últimas dos décadas, el interés

por la anestesia regional ha creci-

do alrededor del mundo, debido a los

grandes beneficios, tanto para los pa-

cientes, como para los cirujanos y los

anestesiólogos. La anestesia regional

ha sido tradicionalmente considerada

un “arte”, practicada por “artistas”,

quienes tenían el don para dar buenos

resultados, lo que la hizo por mucho

tiempo imposible de replicar y difundir

universalmente. La reciente introduc-

ción del ultrasonido para los bloqueos,

ha hecho la práctica de la Anestesia

Regional más objetiva y racional, per-

mitiendo la estandarización, por lo que

se espera que los resultados positivos

sean predecibles y reproducibles por

cualquier anestesiólogo que tenga la

suficiente capacitación.

El objetivo del presente curso es

proporcionar a los anestesiólogos las

bases anatómicas y las técnicas de

abordaje nervioso necesarias para la

realización de la anestesia regional de

las extremidades con ecografía.

Metodología :Sesión de la mañanaLa práctica se hará en grupos de 10 a

12 personas.

El profesorado tiene como obje-

tivo buscar la participación activa de

los alumnos, se realizarán discusiones

teóricas de acuerdo al tema de cada

estación.

Cada mesa de trabajo dispondrá de

pieza anatómicas para cada región y

será dirigida por un anestesiólogo, apo-

yado por anatomistas.

Los grupos realizarán una rotación

ordenada por las diferentes mesas de

disección.

Sesión de la tarde:Según el número de pacientes se divi-

dirá el grupo de participantes en dos

áreas:

Zona virtual: Estarán en el audito-

rio observando vía microondas el pro-

cedimiento que se está realizando en

el quirófano. Este grupo estará con un

moderador quien será el interlocutor

entre el auditorio y el quirófano.

Zona quirófano: Un número limita-

do de participantes estarán en el área

quirúrgica observando directamente el

bloqueo, el cual será realizado por uno

de los profesores.

Esta distribución será rotada con

cada paciente.

Anestesia Regional

8

Profesorado:Doctor Carlo FrancoAnestesiólogo Jefe del Servicio de Ci-

rugía Ortopédica

John H. Stroger Jr. Hospital of Cook

County

Chicago, Illinois

Profesor Asociado de anestesiología

del Rush University Medical Center

Chicago, Illinois.

Profesor Asociado de Anatomía y Bio-

logía Celular del Rush University Medi-

cal Center Chicago, Illinois.

Doctor Xavi SalaAnestesiólogo Hospital Clinic

Barcelona.

Doctorado y suficiencia en investi-

gación, Universidad Autónoma de

Barcelona.

Coordinador del curso de Anatomía

y Ultrasonografía aplicada a la Anes-

tesia Regional, Facultad de Medicina

de la Universidad de Barcelona.

Doctora María Patricia GonzálezAnestesióloga Coordinadora servicio

Cirugía Clínica CES Medellín

Coordinadora Servicio de Anestesiolo-

gía Clínica CES Medellín

Docente Universidad CES

Centro de entrenamiento de Anestesia

Regional. ARCES

Integrante Comité Nacional de Aneste-

sia Regional

Doctora María Isabel Vásquez Anestesióloga Clínica CES Medellín

Docente Universidad CES Medellín

Centro de entrenamiento de Anestesia

Regional. ARCES

Coordinadora Comité Nacional de

Anestesia Regional

Anestesia Regional

9

Anestesia Regional

Programa

07:30 - 8:00 Inscripciones y Asignaciones de Grupos

08:00 - 08:15 Introducción.

08:15 - 09:45 Estaciones de Anatomía, Rotaciones de 20 minutos.

GRUPO ROJO.

08:15-08:35 Primera estación cadáver plexo braquial.

08:40-09:00 Segunda estación cortes transversales correspondientes a los

cortes ecográficos.

09:00-09:20 Tercera estación cadáver plexo Lumbosacro.

09:25-09:45 Cuarta estación cortes transversales correspondientes a los

cortes ecográficos.

GRUPO AZUL.

08:15-08:35 Primera estación cadáver plexo Lumbosacro.

08:40-09:00 Segunda estación cortes transversales correspondientes a los

cortes ecográficos.

09:00-09:20 Tercera estación cadáver plexo Braquial.

09:25-09:45 Cuarta estación cortes transversales correspondientes a los

cortes ecográficos.

09:45 - 10:15 Descanso

Anestesia Regional

10

10:15 - 12:15 Se forman 3 grupos. Rotaciones de 20 minutos. Cada grupo

pasará 2 veces por cada estación. Uso de ecógrafos. En la

primera rotación observaran al docente realizar la ecografía,

en la segunda rotación práctica por parte de asistentes.

Estación 1. Miembro superior por encima de clavícula.

Estación 2. Miembro superior por debajo de clavícula.

Estación 3. Miembro Inferior

12:15 - 13:30 Almuerzo

13:30 - 17:30 Se realizaran bloqueos en quirófanos de la Clínica de la

Universidad de la Sabana.

Bloqueos en pacientes: miembro superior e inferior

Dra. M. Patricia González

Dra. M. Isabel Vásquez

Anestesia Regional

Anestesia Regional

BASES ECOGRÁFICAS PARA

ANESTESIA REGIONAL

Dra. M. Patricia González

Dra. M. Isabel Vásquez

Anestesia Regional

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Anestesia Regional

13

Anestesia Regional

Bases Ecográficas

para Anestesia Regional

Ecogenicidad de los tejidos:Los diferentes tejidos en el ecógrafo se

pueden ver como una combinación de

puntos negros y grises que forman la

imagen final. Cuando el tejido produce

una reflexión fuerte da lugar a puntos

brillantes o hiperecoicos como son los

huesos, el diafragma, el pericardio o

los cálculos. Cuando no hay reflexión

se producen puntos negros o anecoicos

como son los fluidos o la sangre debido

a que los rayos pasan a través de estos

sin reflejar nada. Cuando las reflexio-

nes son débiles se producen puntos

grises o Hipoecoicos como son algunos

órganos sólidos. Estructuras profundas

pueden aparecer Hipoecoicas ya que

por la atenuación resulta en ecos dé-

biles. Tabla 1

TEJIDO IMAGEN DE ULTRASONIDO

Venas Anecoicas (Compresibles)

Arterias Anecoicas (Pulsátiles no compresibles)

Grasa Hipoecoica con líneas hiperecoicas irregulares

Músculos Mezcla de líneas hiperecoicas con tejido hipoecoico

Tendones Predominantemente hiperecoicos

Hueso Líneas hiperecoicas con sombra hipoecoica

Nervios Hiperecoico con puntos Hipoecoicos mezclados.

Tabla.1 Visualización Ecográfica de las principales estructuras en anestesia regional

Fig.1 Imagen Anecóica

Ultrasonido mostrando

imagen anecóica, tipo

quiste. (Q) (Foto Clínica

CES, Archivo Personal)

Q

Anestesia Regional

14

Fig.2 Imágenes

Hiperecoicas Ultraso-

nido mostrando imagen

hiperecoica (IHE) corres-

pondiente al nervio femo-

ral. (Foto Clínica CES,

Archivo Personal)

Fig.3 Imágenes Hi-

perecoicas Ultrasonido

mostrando diferentes

tejidos. La imagen hi-

perecoica (IHIPER),

corresponde al humero.

(Foto Clínica CES, Ar-

chivo Personal)

Fig. 4 Diferentes te-

jidos ecogénicos Ultraso-

nido mostrando diferentes

tejidos. La arteria (A) que

es anecóica y pulsátil, la

vena (V) anecóica y oval,

el músculo (M) mezcla de

líneas hiperecoicas con

zonas Hipoecoicas, el te-

jido tiroideo (T) denso y

el cartílago de la tráquea

(CT) hiperecoico. (Foto

Clínica CES, Archivo Per-

sonal)

Anestesia Regional

15

Anestesia Regional

Fig.5 Diferentes teji-

dos ecogénicos Ultraso-

nido donde se observa el

hueso. El periostio es una

linea hiperecoica y por

debajo esta la sombra hi-

poecoica. El músculo con

su mezcla de zonas hipo

e hiperecoicas. Las fas-

cias musculares son hi-

perecoicas. (Foto Clínica

CES, Archivo Personal)

Fig.6 Diferentes

tejidos ecogénicos Ul-

trasonido para observar

la arteria (A) con las

características ya descri-

tas, la pleura (P) la cual

es hiperecoica con tejido

pulmonar hipoecoico por

debajo de ella, los ner-

vios (N) Hipoecoicos con

tejido hiperecoico a su

alrededor y en la parte

superior el músculo (M)

ya descrito. (Foto Clínica

CES, Archivo Personal)

Fig.7 Diferentes teji-

dos ecogénicos Ultraso-

nido mostrando de nuevo

la arteria (A), el Nervio

(N) y el músculo (M), de

acuerdo a lo dicho ante-

riormente. (Foto Clínica

CES, Archivo Personal)

Anestesia Regional

16

Fig.8 Diferentes te-

jidos ecogénicos Fibras

longitudinales del Ner-

vio Ciático (N), rodea-

do por tejido muscular

(M). (Foto Clínica CES,

Archivo Personal)

Fig.9 Diferentes te-

jidos ecogénicos Fibras

transversales del Nervio

Ciático (N), rodeado por

tejido muscular (M). En la

parte superior está el Te-

jido Celular Subcutáneo

(TCS). (Foto Clínica CES,

Archivo Personal)

Artefactos de la Imagen:Se definen como ecos que aparecen en

la imagen pero que no corresponden en

la localización o en la intensidad a la

estructura explorada. A pesar de los

avances tecnológicos en los equipos de

ultrasonido, los artefactos siguen sien-

do un reto para el ecografista. Se cla-

sifican en los siguientes grupos:

Artefactos de resolución:1.

a. Resolución axial

b.Resolución lateral

Artefactos de atenuación:2.

a. Refuerzo acústico posterior.

b. Sombra acústica posterior.

Artefacto de propagación:3.

a. Reverberación: Cola de cometa

b. Refracción: Imagen en espejo

Anestesia Regional

17

Anestesia Regional

Artefactos de resoluciónResolución axial:Es la distancia mínima a la cual deben

estar situados dos objetos en el mis-

mo plano axial, para ser identificados

como independientes. Los equipos ac-

tuales trabajan en el rango de 0,5 a 2

mm, lo que significa que si dos obje-

tos están en el mismo plano a menos

de esta distancia, serán identificados

como una sola imagen. Igualmente si

un objeto es de un tamaño menor será

representado como una imagen igual

a dicha resolución produciéndose un

error en la interpretación del tamaño

real del objeto.

Resolución lateral:Es la capacidad para identificar dos

objetos adyacentes como independien-

tes cuando están situados perpendi-

cular al haz del ultrasonido. Así, si la

resolución lateral es pobre dos objetos

adyacentes se presentaran como una

imagen única.

Artefactos de AtenuaciónRefuerzo Acústico Posterior:Es una zona hiperecoica situada pos-

terior a toda estructura que permite el

paso completo del haz de ultrasonido.

Normalmente se observa luego de los

vasos sanguíneos y de las lesiones quís-

ticas. Fig.10 A y Fig. 10 B

Fig.10 A

Fig. 10 B

Ultrasonidos donde se

observa en ambos reforza-

miento acústico (RA), en

A luego de un quiste (Q)

y en B. luego de un vaso

sanguíneo (VS). (Fotos

Clínica CES, Archivo Per-

sonal)

Anestesia Regional

18

Sombra Acústica Posterior: Es una zona sin ecos que aparece lue-

go de una estructura que refleja todos

Fig.11 Ultrasonido mostrando una sombra acústica (SA) casi anecóica, luego del periostio (P) del

hueso a nivel del maléolo interno, el cual es hiperecoico. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

los sonidos. Se observa después del pe-

riostio del hueso y luego de cálculos o

calcificaciones. Fig.11 y 12

Fig.12. Ultrasonido

mostrando sombra acús-

tica (SA) producida por

un cálculo en la vesícula

(C)

altamente reflejantes. El caso típico es

la imagen de la aguja penetrando en

un tejido. Figs. 13 y 14

Artefactos de propagación:Reverberación o cola de cometa.Es la reflexión múltiple de superficies

Anestesia Regional

19

Anestesia Regional

Refracción: Imagen en espejo Es una imagen falsa, al frente de la

real, producida por una superficie alta-

mente refractante. Fig. 15

Fig. 13. Ultrasonido

mostrando aguja con

múltiples reverberacio-

nes al paso por un Phan-

tom. (Fotos Clínica CES,

Archivo Personal)

Fig. 14 Aguja cerca

al nervio ciático, donde

se observa la reverbera-

ción. (Foto Clínica CES,

Archivo Personal)

Fig. 15 Imagen en espejo: Heman-

gioma (A) localizado en el hígado (H)

cerca del diafragma (D) que da una

imagen igual extra-diafragmática, ar-

tefacto de reverberación (AR)

Anestesia Regional

20

...Un Concepto Especial: Anisotropía: Es la propiedad que tie-

nen algunos tejidos de variar su eco-

genicidad dependiendo del ángulo de

incidencia del haz ultrasónico sobre

ellos. Las imágenes óptimas de mús-

culos, tendones, ligamentos y nervios

se obtienen cuando el haz de ultraso-

nido incide perpendicularmente sobre

dichas estructuras. Una estructura

nerviosa hiperecoica puede verse hi-

poecoica cuando el ángulo de inciden-

cia cambia de 90 a 45 grados. Fig.16

A y B

Fig. 16 A Fig. 16 B

Imagen de anisotropía, observe como la imagen A con el transductor perpendicular permite ver una

imagen hiperecoica. En la imagen B la inclinación del transductor hace que el tendón se vea hipoecoico.

Anestesia Regional

21

Anestesia Regional

Apariencia Ultrasonográfica del Nervio

y otras Estructuras Anatómicas.

Los nervios.Pueden aparecer como estructuras

hiperecoicas o hipoecoicas circulares,

ovoides, triangulares o aplanadas de-

pendiendo del tamaño del nervio, de la

profundidad a la que se encuentre, del

transductor y su frecuencia, del ángulo

del haz del ultrasonido (anisotropía) y

de la apariencia histológica del nervio.

La exploración del nervio puede ha-

cerse en corte transversal y en corte

longitudinal.

Corte transverso: Fácil para visualizar los nervios •

(estructuras circulares)

Buena definición de las estructu-•

ras que hay alrededor.

Fácil de mantener la visión del •

nervio mientras inserta la aguja.

Fig.17a, 17b, y 18. •

Fig.17 A Fig. 17 B

Transductor colocado para realizar corte transverso del nervio femoral en A e imagen sonográfica

del Nervio femoral con este corte en B. (Foto Clínica CES, Archivo Personal).

Fig.18. Corte transversal del nervio ciáti-

co, observe en su interior imágenes hipoecoi-

cas, rodeado por una estructura hiperecoica.

(Foto Clínica CES, Archivo Personal)

Anestesia Regional

22

En el plexo braquial por encima de

la clavícula, o sea el interescalénico o

el supraclavicular, los nervios se ob-

servan Hipoecoicos rodeados de una

estructura hiperecoica. Fig.19

Fig.19. Corte trans-

versal a nivel interes-

calénico. Los nervios

situados en el centro de

la imagen son Hipoecoi-

cos, rodeados por tejido

hiperecoico. (Foto Clí-

nica CES, Archivo Per-

sonal)

Corte Longitudinal.Haz angosto, ancho 1mm. •

Menos fácil de visualizar los ner-•

vios (estructuras tubulares).

Pobre definición de estructuras •

alrededor.

Difícil de mantener la visión del •

nervio mientras se inserta la agu-

ja.

• Fig. 20

Fig.20 Corte longitudinal.

Anestesia Regional

23

Anestesia Regional

Estructuras Importantes

que se Deben Diferenciar:

Arterias: • Imagen anecoicas (cír-

culos o tubos negros), pulsátiles.

Venas: • Imagen anecoicas (círcu-

los o tubos negros), no pulsátiles y

compresibles. Fig. 21

Pleura: • Líneas hiperecoicas, una

o dos con movimiento.

Pulmón: • Múltiples ecos grises.

Fig. 22

Hueso. •

Periostio Línea hiperecoica.*

Corteza y Médula Anecóica, *

negra (Sombra acústica de-

bido a la reflexión del ultra-

sonido en el periostio. Fig.23

Fig.21. Ultrasonido que muestra la Arteria

Carótida (roja) y la Vena Yugular (azul). (Foto

Clínica CES, Archivo Personal).

Fig.22. Ultrasonido en región Infraclavicular,

donde se observa la pleura y el pulmón en la par-

te inferior. (Foto Clínica CES, Archivo Personal).

Fig.23. Región de la muñeca donde se obser-

va el hueso con su periostio hiperecoico y la mé-

dula ósea hipoecoica. (Foto Clínica CES, Archivo

Personal).

Anestesia Regional

24

BIBLIOGRAFÍASites BD, Brull R, Chan VW, Spence BC,

Gallagher J, Beach ML, Sites VR, Hart-

man GS: Artifacts and pitfall errors as-

sociated with ultrasound-guided regional

anesthesia. Part I: understanding the ba-

sic principles of ultrasound physics and

machine operations. Reg Anesth Pain

Med. 2007 Sep-Oct;32:412-8

Sites BD, Brull R, Chan VW, Spence BC,

Gallagher J, Beach ML, Sites VR, Ab-

bas S, Hartman GS. Artifacts and pitfall

errors associated with ultrasound-guided

regional anesthesia. Part II: a pictorial

approach to understanding and avoidan-

ce. Reg Anesth Pain Med. 2007 Sep-

Oct;32:419-33.

Anestesia Regional

25

Anestesia Regional

Reunión de 14 expertos de 8 países y

3 continentes, para tratar de unificar y

establecer unos criterios para aumen-

tar la seguridad, tanto en la utilización

como en la enseñanza de la anestesia

regional con ultrasonido.

RECOMENDACIONES:Iniciar con técnicas básicas de 1.

bloqueos

Utilizar una máquina y un trans-2.

ductor con la más alta resolución

posible

Optimizar la máquina para ver el 3.

nervio el mayor tiempo posible

Orientar el transductor perpendi-4.

cular (90º) al curso anatómico de

la estructura que se quiere ver

Mantener la atención en la punta 5.

de la aguja

Escoger una aguja con un bisel 6.

romo de modo que al acercarse al

nervio no lo contacte.

Mientras se inyecta el anestésico 7.

mantener una posición fija de la

aguja

Visualizar la distribución del 8.

anestésico, sino se observa, pensar

en la inyección intravascular del

anestésico.

Tratar de rodear el nervio con el 9.

anestésico local. Suspender la in-

yección del anestésico cuando esté

bien rodeado.

Si la estructura nerviosa no es cla-10.

ra, considerar la utilización del Neu-

roestimulador para confirmarlo.

DEFINICIONES:Posición de la aguja relativa al •

nervio:

Reunión de Expertos en Anestesia

Regional en Zuers (Austria) Enero 7 a 11 de 2007

Fig. 24 Posición de eje Corto.

Anestesia Regional

26

Fig. 25 Posición de

eje largo.

Posición de la aguja relativa al •

transductor

Fig. 26 Fuera del

plano.

Fig. 27 Dentro del

plano.

Anestesia Regional

27

Anestesia Regional

EntrenamientoSon indispensables los conoci-1.

mientos básicos de ultrasonido y

el ajuste de la máquina.

La anatomía básica y la sonoana-2.

tomía son mandatarias.

Para un adecuado y seguro desem-3.

peño de los bloqueos es necesario

un entendimiento de las técnicas

de abordaje dadas anteriormente.

Iniciar con los bloqueos básicos.4.

ESCALA QUE CLASIFICA LA COMPLEJIDAD DE LOS BLOQUEOSEscala que va desde nivel 1 o básico

hasta 3 o avanzado dependiendo de los

siguientes criterios:

CRITERIO 1 2 3

Visibilidad de las estructuras nerviosas Fácil Intermedio Difícil

Visibilidad de otras estructuras anatómicas Fácil Intermedio Difícil

Realización técnica del bloqueo Fácil Intermedio Difícil

Riesgo de complicación por estructuras adyacentes Bajo Intermedio Alto

PUNTAJEPuntaje Nivel Descripción

4 a 6 1 Básico

7 a 9 2 Intermedio

10 a 12 3 Avanzado

CLASIFICACIÓN DE LOS TRANSDUCTORES DE ACUERDO A LA FRECUENCIA

Transductor Frecuencia

Alta frecuencia > 10 MHz Lineal

Mediana Frecuencia 6 a 10 MHz Lineal

Baja Frecuencia 2 a 5 MHz Convexo

TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL: TRANSDUCTOR RECOMENDADO Y CLASIFICACIÓN

TÉCNICA TRANSDUCTOR PUNTAJE

Interescalénico Alta frecuencia, lineal 5 (Básico)

Supraclavicular Alta frecuencia, lineal 7 (Intermedio)

Infraclavicular Media frecuencia, lineal 7 (Intermedio)

Axilar Alta frecuencia, lineal 6 (Básico)

Femoral Alta frecuencia, lineal 5 (Básico)

Obturador Alta frecuencia, lineal 7 (Intermedio)

Ciático Post y lateral Media frecuencia, lineal 7 (Intermedio)

Ciático Anterior Baja frecuencia, convexo 9 (Avanzado)

Bloqueo tobillo Alta frecuencia, lineal 6 (Básico)

Lumbar Posterior Baja frecuencia, convexo 11 (Avanzado)

Anestesia Regional

28

Asepsia: La inserción de la aguja debe

hacerse de manera esteril.

Requerimientos del aparato de Ultrasonido:

Software adecuado para ultraso-1.

nografía de pequeñas partes

Poder de almacenamiento (Imá-2.

genes y videos)

Transductores de frecuencias va-3.

riables y preferiblemente altas.

Agujas:Agujas de bisel corto para favore-1.

cer la visibilidad de la punta de la

aguja, principalmente en la técni-

ca fuera del plano.

Longitud adecuada de acuerdo al 2.

bloqueo

Agujas con ecogenicidad especial, 3.

no han demostrado mayores ven-

tajas.

Agujas con agujeros de salida lejos 4.

de la punta no son recomendadas

ya que la distribución del anesté-

sico no depende de la localización

de la punta.

Recordar que lo que se expone acá,

son recomendaciones de expertos, por

lo tanto puede ser o no aceptado. Su

aplicabilidad va a depender de la expe-

riencia de cada anestesiólogo.

Anestesia Regional

2