PROTECCION PULPAR,

PULPOTOMIA

APEXOGÉNESIS Y

APEXIFICACION

DRA. MONICA VERGARA VENEGAS

Agosto 2015

ENDODONCIA

Disciplina que estudia la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las afecciones pulpares y de los tejidos periapicales

El objetivo del tratamiento endodóntico es lograr la desinfección y sellado hermético de los conductos, favoreciendo la reparación apical y periapical, por medio de la remoción del órgano pulpar y de la limpieza químico – mecánica de los conductos.

¿Para que hacemos Endodoncia?

PROTECCION DENTINO - PULPAR

Son todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración de la cavidad, con la finalidad de proteger la vitalidad del complejo dentino-pulpar, pues toda acción realizada en la dentina tendrá su respectiva repercusión sobre la pulpa.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE MANTENER LA VITALIDAD PULPAR?

• Función fisiológica: formativa, sensitiva, nutritiva y reparativa

• Función protectora

• Pérdida de resistencia de la pieza dentaria

Mantener o no la vitalidad pulpar, según el caso operatorio, realizando una proteccion pulpar, es un dilema para el odontólogo, existiendo la posibilidad de fracasos

Dolor

Teoría de Brannstrom y Astrom El estímulo recibido en un extremo del túbulo, produce un movimiento de fluidos que arrastra al proceso odontoblástico y estimula los sensores nerviosos ubicados en la pulpa.

CAUSAS DE DAÑO PULPAR

1. Caries

2. Tratamientos restauradores

3. Tratamientos periodontales

4. Abrasión, atrición y erosión

5. Traumatismos

CAUSAS DE DAÑO PULPAR DURANTE LA PREPARACIÓN CAVITARIA

A. IRRITANTES FÍSICOS

1. Calor friccional

2. Desecación de la dentina

3. Contracción de polimerización

4. Trauma oclusal

5. Cementación incrustaciones PFS, PFP

B. IRRITANTES QUÍMICOS

1. Antisépticos y limpiadores cavitarios

2. Ácidos, primer y adhesivo

3. Materiales de protección y restauración

C. IRRITANTES BACTERIANOS

1. Persistencia restos de tejido cariado

2. Filtración marginal

CAUSAS DE DAÑO PULPAR DURANTE LA PREPARACIÓN CAVITARIA

A. IRRITANTES FÍSICOS

1. Calor friccional : eliminación de caries pulido restauraciones eliminación de restauraciones antiguas 2. Desecación de la dentina

ASPIRACION DEL ODONTOBLASTO

Para compensar la pérdida de la humedad de la dentina, se produce una rápida salida de líquido hacia los túbulos dentinarios arrastrando con ella, algunas prolongaciones odontoblásticas.

CAUSAS DE DAÑO PULPAR DURANTE

LA PREPARACIÓN CAVITARIA

3. Contracción polimerización 4. Trauma oclusal 5. Cementación incrustaciones, PFS, PFP DISPERSION ODONTOBLASTO

Producto de las fuerzas hidráulicas producidas por el cemento que comprime el líquido de los túbulos dentinarios

CAUSAS DE DAÑO PULPAR DURANTE LA PREPARACIÓN

CAVITARIA

B. IRRITANTES QUÍMICOS

1. Antisépticos y limpiadores cavitarios

CAUSAS DE DAÑO PULPAR DURANTE LA PREPARACIÓN CAVITARIA

2. Ácidos, primers y adhesivos

CAUSAS DE DAÑO PULPAR DURANTE LA PREPARACIÓN

CAVITARIA

2. Materiales de protección y restauración

CAUSAS DE DAÑO PULPAR DURANTE LA PREPARACIÓN CAVITARIA

C. IRRITANTES BACTERIANOS

1.Persistencia restos de tejido cariado

2.Filtración marginal

FACTORES QUE DETERMINARAN TRATAMIENTO A REALIZAR

1. Estado pulpar previo

2 Tipo dentina remanente (permeabilidad)

3. Cantidad de remanente coronario o posibilidad de restaurar la pieza dentaria

4. Valor estratégico de mantener la pieza dentaria en boca

5. Edad del paciente

6. Factor económico

FACTORES QUE DETERMINARAN TRATAMIENTO

1. Estado pulpar previo:

Pulpa “Sana” Pulpitis reversible Pulpa Estresada Pulpitis Irreversible

PULPA SANA

-Asintomática. -Presenta una respuesta transitoria entre leve y moderada frente a estímulos térmicos y eléctricos. -Al eliminar estímulo cede inmediatamente. -Sin dolor a la percusión. -Sin dolor a la palpación.

Radiográficamente:

Conducto claramente identificable Sin reabsorciones internas ni externas. Sin ensanchamiento del ligamento periodontal ni lesión periapical.

PULPITIS REVERSIBLE

- Dolor agudo frente a estímulos (frio, dulce) - Duración de algunos segundos - Dolor desparece al retirar el estimulo - Sin dolor a la percusión. - Sin dolor a la palpación.

Radiográficamente:

Conducto claramente identificable Sin reabsorciones internas ni externas. Sin ensanchamiento del ligamento periodontal ni lesión periapical

PULPA ESTRESADA

Concepto que se refiere a la condición en la cual la pulpa ha estado sometida a diferentes noxas durante un tiempo prolongado por lo que su capacidad de respuesta defensiva esta alterada o disminuida

SIGNOS RADIOGRÁFICOS PULPA ESTRESADA

Caries u obturaciones profundas

Recubrimientos pulpares

Pulpolitos y calcificaciones distróficas

Cámara pulpar retraída o

calcificada y conductos

finos o calcificados

SIGNOS CLÍNICOS PULPA ESTRESADA

Caries múltiples

Obturaciones múltiples

Recidiva de caries

Abrasión, atrición y erosiones

Traumas crónicos o agudos

PULPITIS IRREVERSIBLE

- Dolor agudo, pulsátil, irradiado, de difícil localización

- Constante - Nocturno - Espontáneo - Se exacerba con el calor

Radiográficamente:

Puede haber imagen de caries, restauración profunda o fractura coronaria. Puede haber leve ensanchamiento del ligamento periodontal.

FACTORES QUE DETERMINAN EL TRATAMIENTO A REALIZAR

2. Tipo de dentina remanente (permeabilidad)

Dentina Infectada

Dentina Afectada

Dentina Esclerótica

2. Tipo de dentina remanente (permeabilidad)

Dentina Infectada: Es desorganizada, colágeno está desnaturalizado, consistencia esponjosa, húmeda, de fácil extracción con cuchareta, irreversiblemente dañada, infectada, no vital. Dentina Afectada: Posee cristales de hidroxiapatita de menor tamaño y desorganizados, colágeno no está desnaturalizado, los procesos Odontoblásticos están alterados superficialmente, es remineralizable, mantiene vitalidad, es sensible y tiene Alta permeabilidad.

2. Tipo de dentina remanente (permeabilidad)

Dentina Esclerótica: Hay obliteración de los túbulos dentinarios por depósitos de calcio en la matriz peritubular. Presenta una superficie lisa y brillante. Posee muy baja permeabilidad.

2. Tipo de dentina remanente (permeabilidad)

I

A E

PERMEABILIDAD DENTINARIA

La permeabilidad dentinaria dada por los túbulos dentinarios aumenta de modo exponencial a mayor profundidad de la cavidad, porque el diámetro y cantidad de túbulos dentinarios es mayor.

PERMEABILIDAD DENTINARIA

n° túbulos/mm cercanos a la pulpa: 45.000

n° túbulos/mm cercanos al L.A.D: 15.000

Mayor profundidad de la cavidad

Mayor permeabilidad

Mayor superficie para penetración de sustancias

tóxicas hacia la pulpa

FACTORES QUE DETERMINARAN TRATAMIENTO A REALIZAR

3. Remanente coronario o posibilidad de restaurar la pieza dentaria

FACTORES QUE DETERMINARAN TRATAMIENTO A REALIZAR

4. Valor estratégico de mantener la pieza dentaria en boca

FACTORES QUE DETERMINARAN TRATAMIENTO A REALIZAR

5. Edad del paciente

6. Factor económico

PROTECCIÓN PULPAR

1. Recubrimiento Pulpar Indirecto

2. Recubrimiento Pulpar directo

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

Procedimiento que consiste en el retiro de la caries y la protección pulpar, justo antes de que ocurra la exposición clínica de ésta.

OBJETIVOS

• Conservar vitalidad pulpar

• Formación dentina terciaria. (Reaccional)

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

Indicaciones

Diagnóstico pulpa sana o pulpitis reversible

Paciente joven (menor de 25 años)

Control Rx normal

Test Percusión normal

PASOS CLÍNICOS REC. INDIRECTO PULPA SANA

Aislamiento absoluto

Eliminación de caries

Lavado cavidad

Colocación Dycal Colocación cemento v. ionómero Obturación definitiva Control clínico y Rx 6 meses

PASOS CLÍNICOS REC. INDIRECTO PULPITIS REVERSIBLE

Colocación Dycal

Colocación cemento v. ionómero

Colocación OxidoZn/eugenol

Obturación provisoria

Control clínico y Rx 3 meses

Obturación definitiva

Control clínico y Rx 6 meses

¿CUÁNDO CONSIDERAMOS EXITOSO UN RECUBRIMIENTO INDIRECTO?

Cuando en los controles posteriores, encontramos:

Pieza asintomática

Test térmico normal

Test percusión normal

No ocurren cambios radiográficos en la zona

periapical. Hay Formación de dentina reaccional.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

Procedimiento que consiste en proteger la pulpa dentaria, cuando ha ocurrido su exposición ya sea por causa mecánica o traumática

OBJETIVOS • Conservar vitalidad pulpar

• Formación puente dentinario

“TODA CAVIDAD PROFUNDA DEBE SER CONSIDERADA Y TRATADA COMO UNA POSIBLE EXPOSICIÓN

PULPAR”

INDICACIONES RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

Diagnóstico pulpa sana o pulpitis reversible

Perforación pulpar accidental por fractura de esmalte y dentina

En sesión de operatoria, perforación no mayor a de 1mm, con aislación absoluta y tejido cariado completamente eliminado.

Paciente menor de 18 años

Test percusión normal

Control Rx normal

PASOS CLÍNICOS RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

1. Aislamiento absoluto

2. Lavado cavidad

3. Cohibir la hemorragia con una

mota de algodón estéril

Observar perforación

4. Colocación de pasta de CaOH con

agua destilada

5. Dycal

6. Cemento de Vidrio Ionomero

7. Colocación OxidoZn/eugenol

8. Obturación provisoria

PASOS CLÍNICOS

9. Control clínico y

Rx 3 meses

10. Obturación

definitiva

11. Control clínico y

Rx 6 meses

ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTALES

DE LA PULPA EXPUESTA PARA INDICAR

RECUBRIMIENTO DIRECTO

Signos Factores favorables Factores desfavorables

Sangramiento

Color

-- Normal después de la exposición (se detiene rápidamente)

- rojo vivo

- No se detiene

- Muy oscuro

- Muy claro /amarillo

¿CUÁNDO CONSIDERAMOS EXITOSO UN RECUBRIMIENTO DIRECTO? Cuando en los controles posteriores

encontramos:

Pieza asintomática

Test térmico normal

Test percusión normal

Formación de puente dentinario que puede ser observable a la radiografía. (dentina reparativa)

Normalidad radiográfica zona periapical.

Dentina reparativa

PULPOTOMIA Eliminación quirúrgica de la pulpa cameral parcial o

totalmente, después de una exposición mecánica o traumática, conservando la integridad de la pulpa radicular.

PULPOTOMIA

El tejido pulpar remanente debe quedar protegido por una material de recubrimiento que preserve su vitalidad, para estimular el proceso de reparación y la formación de tejido mineralizado sobre él mismo, manteniéndose el tejido pulpar radicular con estructura y función normales.

PULPOTOMIA

OBJETIVOS

Mantener vitalidad pulpar

Formación puente dentinario

Permitir cierre biológico apical (Apexogénesis)

INDICACIONES DE PULPOTOMIA

1. Es un tratamiento de urgencia.

2. Vitalidad pulpar.

3. Piezas permanentes con ápice

incompleto

Apexogénesis: Tratamiento que se realiza con el fin de mantener la vitalidad pulpar de el o los conductos radiculares de una pieza que ha sufrido exposición por caries o fractura coronaria hasta conseguir un cierre apical fisiológico.

INDICACIONES DE PULPOTOMIA

4. Piezas que presentan exposición pulpar por caries 5. Piezas con pulpa expuesta mas de 24 horas a causa de traumatismo 6. Control Rx normal 7. Test térmico normal 8. Percusión normal 9. Pieza con posibilidad restauración

Signos Factores favorables Factores desfavorables

Sangramiento -- Normal después

-del corte pulpar

- Color rojo vivo

- No se

detiene

- Muy oscuro

Remanente pulpar

- Consistente,con cuerpo (resistente a la acción de la cuchareta)

- Sin consistencia - Aspecto cremoso o de licuefacción

ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTALES

PARA INDICAR PULPOTOMIA

PASOS CLÍNICOS PULPOTOMIA

1. Aislamiento absoluto

2. Eliminación de caries

PASOS CLÍNICOS PULPOTOMIA

4. Lavado y secado de la cavidad

3. Eliminación de pulpa cameral

PASOS CLÍNICOS PULPOTOMIA

5. Colocación de Ca0H2 /dycal

6. Colocación de cemento de

oxido de zinc/eugenol

7. Obturación v. ionomero

8. Control clínico y Rx

6 meses a 2 años

CONSECUENCIAS DE PULPOTOMIA

Evolución favorable (vitalidad asintomática)

Pulpitis

Necrosis

Lesión Apical

Calcificaciones Conductos

3 años

9 años

Éxito

Cierre apical normal

Endodoncia

Fracaso

Necrosis

APEXIFICACIÓN o

APEXOGENESIS

APICOFORMACIÓN

APEXIFICACION

C U A N D O L A P U L P A D E U N D I E N T E I N M A D U R O S E N E C R O S A , L A V A I N A

R A D I C U L A R D E H E R T W I G T E R M I N A S U

F U N C I Ó N D E F O R M A C I Ó N D E L Á P I C E

R A D I C U L A R

L A APEXIF ICAC IÓN S E D E F I N E C O M O E L M É T O D O D E I N D U C C I Ó N D E L C I E R R E A P I C A L P O R L A F O R M A C I Ó N D E O S T E O C E M E N T O O U N T E J I D O D U R O S I M I L A R , D E U N D I E N T E F O R M A D O I N C O M P L E T A M E N T E E N E L C U A L L A P U L P A N O T I E N E V I T A L I D A D

APEXIFICACIÓN

6 meses

2 años Un año después de apicectomía

APEXIFICACION PASOS CLÍNICOS

1. Aislamiento absoluto

2. Acceso, trepanación

3. Conductometria, ( longitud de trabajo,

mínimo 2mm ápice radiográfico)

4. Instrumentación Biomecánica e

irrigación NaOCl al 2,5%

PASOS CLÍNICOS APEXIFICACIÓN

5. Relleno total conducto radicular con CaOH2

6. Obturación con cemento de

vidrio ionómero

7. Control clínico y Rx 1 – 3- 6 meses

a 2 años o hasta ver un cierre apical

12 años después

MTA Agregado de trióxido mineral: Material constituido por varios óxidos minerales, siendo el ion Calcio el principal.

Entre sus componentes:

-Silicato tricálcico

-Aluminio tricálcico

-Óxido tricálcico

-Óxido de silicato

-Óxido mineral

- Óxido de Bismuto

PROPIEDADES MTA 1.Proporciona sellado hermético 2.Es insoluble 3.No reabsorbible 4.Biocompatible 5.No carcinógeno 6.No pierde propiedades en contacto con sangre 7.Bactericida (PH inicial 10,2 y a las 3 horas se estabiliza en 12,5 8.Dureza inicial en 15 minutos final: 4 horas 9.Se utiliza en reparación de perforaciones radiculares, recubrimiento pulpar, pulpotomías, apexificación, en obturación a retro posterior a apicectomías.

10. Es inductor de la formación de tejidos duros:

Induce la formación de

dentina reparativa.

Induce la formación

de cemento.

RESUMEN

PIEZAS VITALES

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

PULPOTOMIA (para Apexogénesis)

PIEZAS NO VITALES

APEXIFICACIÓN

FIN