PLAN DE MEJORA DE LA CALIDADPLAN DE MEJORA DE LA CALIDADEN LA PREVENCIÓN DE LOSEN LA PREVENCIÓN DE LOSEN LA PREVENCIÓN DE LOSEN LA PREVENCIÓN DE LOSERRORES DE MEDICACIÓNERRORES DE MEDICACIÓN

Patricia C. Bermejo Ansia

INTRODUCCIÓNPolítica de Seguridad

del Paciente por el SNS

“Estudio Nacional deEfectos Adversos” (ENEAS)

Estudio sobre la Seguridad de losPacientes en Atención Primaria de Salud(APEAS)

Patricia C. Bermejo Ansia

ERROR DE MEDICACIÓN

Cualquier incidente PREVENIBLEq

Que causa daño al pacienteQue causa daño al pacienteo bien

Que da lugar a una utilización inapropiada de losmedicamentos, cuando estos están bajo el controlde los profesionales sanitarios o del paciente oconsumidor

Patricia C. Bermejo Ansia

“Errar es humanoErrar es humano.Ocultar los errores es imperdonable.

No aprender de ellos no tiene perdón”

Si Li D ldSir Liam Donaldson

Patricia C. Bermejo Ansia

OBJETIVOSRegistros

Recursos

Formación Almacén

Grupo Multidisciplinar

Aumento de la Seguridad en el Manejo de Medicacióng j

Patricia C. Bermejo Ansia

METODOLOGÍAEstudio descriptivo de 12 meses de duración

Universo: PACs de la provincia de Ourense

Patricia C. Bermejo Ansia

METODOLOGÍAR i ió bibli áfiRevisión bibliográfica

Análisis de la situaciónAnálisis de la situación

AuditoríasAuditoríasCondiciones de los almacenesCumplimentación de informesCumplimentación de informesRecursos materiales e informáticos

Análisis estadístico de los datos

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METODOLOGÍAPresentación a los profesionales

Formación específica con grupo multidisciplinar(6 talleres acreditados)

CD con documentación específica

Auditorías

Análisis estadístico de los datos

Patricia C. Bermejo Ansia

RESULTADOS

60%70%80%

64,06%

80%

7%

Médicos de PAC

13%

Enfermeras de PAC

30%40%50%60%

35,94%

20%

17%13%

0%10%20%30% 0%

83%87%

No

Sí0%

MédicosEnfermeras

Profesionales con Formación en Medicación de Urgencias

Patricia C. Bermejo Ansia

RESULTADOSVitamina K 77 2%

Glucosa 50%

Tiamina

Vitamina K

76,8%

80,2%

77,2%

Butilescopolamina

Ciclopentolato

Fluoresceína46,4%

16 2%35,7%

81,0%

13,8%23,9% 21,6%

Bicarbonato Sódico

Biperideno

Butilescopolamina

57,7% 17,9%17,8%16,2%

15,6%11,4%

13,8%

23,1%

11,1%

Ác Valproico

Adenosina

Atenolol

51 9%

44,3%

17,3%

14,1%11,5%

Acetilcisteína Antídoto

Ác. Aminocaproico

Ác.Valproico

46,3%

51,9%

76,3%

10,0%

11,5%

Valoran 0 = nadaPatricia C. Bermejo Ansia

RESULTADOSSalbutamol 68,2% 58,8%

Glucosa 50% Metamizol

Metoclopramida70,9%

,

59,3%

,

3,5%3,8%

63,5%

DiclofenacoFluoresceína

GlucagónGlucosa 50%

80 2%69,5%

61 6%

81,2%

62 8%76,8%

63,5%

C t ilCl. Mórfico 1%

DiazepamDiclofenaco

64 0%

80,2%

58 1%

61,6%

5,9% 80,2%80,2%

62 8%

62,8%

iBicarbonato Sódico

BudesonidaCaptopril 64,0% 58,1%

6,8%3,8%

%

59,0%62,8%

AAS Adrenalina

Atropina

57,0%93,0%

81,0%

Patricia C. Bermejo AnsiaValoran 3 = mucho

RESULTADOSAplicable a su puesto de

trabajo98%

Puntuación global Curso 69% 22%

Utilidad en su puesto 58% 35%

Cumplimiento expectativas 71% 12%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

BuenoExcelenteExcelenteSí

Patricia C. Bermejo Ansia

100% 92% %

RESULTADOSAlmacén:

Condiciones generales70%80%90%

100%

65%

88%92%

80%92%

66%Condiciones generales

Orden40%50%60%

65%

Pre-Intervención

Medicamentos Fotosensibles

Medicamentos Termolábiles%10%20%30% Post-Intervención

Medicamentos Termolábiles

Carro de Parada

0%

Alto riesgo

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existencia

RESULTADOS

con hora

con número 100%

ident Enfra

ident. Med.

ident. Pac.

35%73%

AP sí

AMC sí

ident. Enfra. 35%pre-intervenciónpost-intervención

Hi Dt

Motivo consulta

Tto. Actual

74%81%

41%

Tto. Casa

Tto. PAC

Hip. Dtca.

85%

74%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Patricia C. Bermejo Ansia

RESULTADOSExistencia de informe (imprescindible)( p )

Identificación del paciente (imprescindible)

Identificación del médico

Alergias Medicamentosas Conocidas o IntoleranciasAlergias Medicamentosas Conocidas o Intolerancias

Antecedentes Personales 6 de 8 ítems

M d ít

Motivo de ConsultaMenos de 6 ítems

Hipótesis Diagnóstica

Tratamiento Actual 62,28%62,28%Tratamiento Actual

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RESULTADOS

80%% 78%

%50%60%70%

%

64% 71%50%

71% 78%

10%20%30%40% 42%

Pre-intervención

Post-intervención0%

Patricia C. Bermejo Ansia

RESULTADOS100%

98%

100%

100%

92%94%96%

90%

i ió88%90%92%

pre intervención

post intervención84%86%

IInternetIntranet

Patricia C. Bermejo Ansia

FACILITARON EL CAMBIO

Buena recepción de los talleresBuena recepción de los talleres

Edad media de los profesionalesEdad media de los profesionales

Colaboración en la recogida de informacióng

Patricia C. Bermejo Ansia

DIFICULTARON EL CAMBIO

Disparidad en el archivo de registrosDisparidad en el archivo de registros

Ausencia de algunas copiasAusencia de algunas copias

Falta de oportunidad para registrar o firmarp p g

Imprecisiones en la medicación administradap

Dificultad de lectura e interpretación de datos

Patricia C. Bermejo Ansia

PROBLEMAS O FALLOS

Formación a todo el equipo del PACFormación a todo el equipo del PAC

Registros de personal de PAC o que hace guardiasRegistros de personal de PAC o que hace guardias

Necesidad de unificación de registrog

Ausencia de hoja o apartado para la administración j p pde medicamentos

Patricia C. Bermejo Ansia

CONCLUSIONES…Formación específica del 80% de los profesionales de PAC

C li i t d l % d l di i d l éCumplimiento del 100% de las condiciones de almacén en 3PACs y aumento en general del resto

100% de registros con al menos 6 de los 8 ítems correctosen 2 PACs y mejora en 9 de los 14 PACs

Aumento de un 7,3% de los recursos bibliográficos einformáticosinformáticos

Patricia C. Bermejo Ansia

Acceso del 100% de los ordenadores a Intranet y 90% a

CONCLUSIONES…Acceso del 100% de los ordenadores a Intranet y 90% aInternet

Reclutados profesionales de alta valía en el tema deMedicación de Urgencias y relacionados

Identificación del sentir e inquietudes de los profesionales

Necesidad de:Actuación sobre todo el equipo del PACDesarrollar informes más detallados y unificadosCreación de un archivo de copias más protocolizados

Patricia C. Bermejo Ansia

D ió d á d j l CONCLUSIONES…Detección de nuevas áreas de mejora en la Prevención de Errores de Medicación

Supuso la creación de una base de datos muy valiosa

Patricia C. Bermejo Ansia

“El error del pasadoes la sabiduría y el éxito del futuro”y

Dale Turner

Patricia C. Bermejo Ansia