DISTOCIAS DEL PARTO

Nelson Tinoco VacaIRM HPGDRCatedra de Ginecología

Definición • Distocia,• del griego dustokia.• mal parto.• Parto anormal o difícil.

• Eutocia,• del griego eutokia.• parto armonioso.• Parto normal.

• El parto que transcurre de acuerdo a los principios dinámicos, mecánicos y clínicos se le llama parto eutócico o eutocia.

• DISTOCIA O PARTO DISTÓCICO: se aparta de las reglas fisiológicas.

CONCEPTO

• DISTOCIA: dificultad que impide el progreso normal del parto vaginal. Se producen cuando se presentan anomalías en el motor, el canal o el objeto del parto.

• Como médicos, una de nuestras principales competencias es saber detectar a tiempo una distocia.

INCIDENCIA

FASE ACTIVA:• Nulíparas, 25% del total de partos.• Multíparas, 15% del total de partos.

25%15%

FACTORES DE RIESGO MATERNOS

• Edad materna >30 años.• No antecedente de parto vaginal.• Parto distócico previo.• Pelvis no ginecoide.• Bajo o alto peso al nacer.• Lesión uterina concomitante.• Tener una madre con antecedente de distocia.

FACTORES DE RIESGO FETALES

• Producto >4000 g.• Producto masculino.• No presentarse cefálico

CLASIFICACIÓN

Cuantitativas

• Distocias dinámicas Cualitativas

De origen materno

• Distocias mecánicas De origen fetal

CONSECUENCIAS de las distocias

• Prolongación de la fase latente del parto: >20 h en nulíparas / >14 h en multíparas

• Prolongación de la fase activa del parto: dilatación <1,2 cm/h; duración >12 h en nulíparas dilatación <1,5 cm/h; duración> 6 h en multíparas

• Fase activa detenida: dilatación sin cambios > 2h

• Descenso prolongado: descenso de la presentación <1 cm/h en nulíparas <2 cm/h en multíparas

• Detención del descenso: descenso de la presentación sin cambios >1h en ambas

• Expulsivo prolongado: >2 h en nulíparas / >1 h en multíparas

• Repercusión psicológica negativa en la madre.

• Riesgo de deshidratación materna e infección.

• Hipoxia fetal.

• Rotura uterina.

DISTOCIAS DINÁMICAS

PARÁMETROS DE NORMALIDAD

• Frecuencia: 3-5/10 minutos.

• Intensidad: 30-50 mmHg.

• Duración: 30-90 segundos.

• Tono basal: 8-12 mmHg.

ETIOLOGÍA

• Factores miogénicos (intrinsecos)• Despolarización inadecuada

• Trastornos inónico (Ca, Mg)• Trastornos en la inervación• Alteraciones en los receptores

• Falta de propagación de la onda contráctil• Alteraciones de las uniones GAP• Alteraciones en el gradiente de contracción

• Factores neurogénicos (inervación)• Disminución del impuso excitador• Aumento del impulso inhibidor• Incoordinación entre ambos sistemas

• Factores hormonales• Proporción de estrógenos/progesterona inadecuada• Alteraciones en los receptores hormonales• Alteracion en las uniones GAP de origen endócrino• Alteración en el metabolismo de las prostaglandinas

Distocias dinámicas cuantitativas por defecto: hipodinamias

• Hipodinamia primaria: excitabilidad y contractilidad del miometrio. Retrasa el inicio del parto.

• Hipodinamia secundaria: agotamiento de las fibras miometriales con dinámica previa normal. Prolonga la duración del parto.

• HIPOSISTOLIA: disminución de la intensidad (<25-30 mmHg)

• BRADISISTOLIA: disminución dela frecuencia (<3 c/10 min)

• HIPOTONÍA: disminución del tono basal (< 8 mmHg)

Distocias dinámicas cuantitativas por exceso: hiperdinamias

• Hiperdinamia primaria: contractilidad y excitabilidad del miometrio. Poco frecuente. Desde el inicio del trabajo de parto.

• Hiperdinamia secundaria: una vez iniciado el parto, tras dinámica uterina previa normal.

• HIPERSISTOLIA: aumento de la intensidad (>50 mmHg)

• TAQUISISTOLIA: aumento dela frecuencia (>5 c/10 min)

• HIPERTONÍA: aumento del tono basal >12mmHg)

CONDUCTA OBSTÉTRICA

• Medidas generales: hidratación, adm glucosa, vaciamiento vesical, amniotomía

• Hipodinamia: oxitocina, prostaglandinas.

• Hiperdinamia: suspensión de uteroestimulantes, administración de tocolíticos (atosiban).

• Disdinamia: oxitocina, cesárea.

DISDINAMIAS

• Son las incoordinaciones uterinas.

• Los marcapasos se originan en el ángulo tubario (en la unión de la trompa con el útero) aquí es en donde se origina la contracción.

• Conforme la contracción va descendiendo se va haciendo más débil

• A todo esto se le llama el triple gradiente.

• Primer gradiente: descender del marcapasos

• Segundo gradiente: se va haciendo más débil

• Tercer gradiente: va durando menos tiempo

TRIPLE GRADIENTE

DISTOCIAS MECÁNICAS

del canal óseo

• De origen materno del canal blando

gestación múltiple macrosomía fetal

• De origen fetal malformaciones congénitas estática fetal anómala distocia de hombros

DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO

• VARIANTES CONSTITUCIONALES DE LA PELVIS FEMENINA

• ESTRECHEZ PÉLVICA: estenosis de los diámetros pélvicos.

Estrecho superior Estrecho medio

Estrecho inferior

• PELVIS ANÓMALAS:

• Pelvis de Robert (osteoartritis de las articulaciones sacroiliacas)• Pelvis de Litzmann (ausencia de sacro)• Pelvis de Naegele (inflamación de las articulaciones)• Pelvis de Kirchoff (pelvis larga por asimilación de la última

vértebra lumbar)• Pelvis oblicua• En la mayoría de los casos cesárea

• OTRAS:

• Fracturas• Neoplasias• Asimetría por escoliosis• Raquitismo• Parálisis infantil• Luxación de cadera• Mal de Pott• Etc

ADAPTACIÓN MATERNO-FETAL

• Ensanchamiento de las articulaciones pélvicas• Contracciones uterinas• Asinclitismo• Cizallamiento de los parietales• Acabalgamiento de los parietales Asinclitismo

Ac cabalgamiento

COMPLICACIONES

• Sufrimiento fetal• Traumatismos fetales• Prolapso de cordón• RPM• Estática fetal anómala• Agotamiento materno• Desgarros• Fracturas óseas• Etc

DIAGNÓSTICO• Anamnesis

• Palpación abdominal -Palpación mensuradora de Pinard

• Palpación abdominovaginal -Maniobra de Müller

• Pelvimetría externa

• Pelvimetría interna

• Pelvimetría por imagen (Rx, RMN)

CONDUCTA OBSTÉTRICA

• Se puede realizar prueba de parto con monitorización continua.

• Es frecuente el estancamiento del parto en cuanto a descenso y rotación, siendo preciso instrumentación y episiotomía amplia.

• Si se confirma desproporción cefalopélvica: cesárea.

Desproporción fetopélvica

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO

• DISTOCIAS UTERINAS

• DISTOCIAS CERVICALES

• DISTOCIAS VAGINALES

• DISTOCIAS VULVARES

Distocias uterinas

• Malformaciones uterinas (útero bicorne, didelfo).

• Malposición uterina (abdomen péndulo) presentación no apoyada.

• Prolapso.

• Miomas: si son de gran tamaño y están localizados en el segmento inferior pueden impedir el descenso y encajamiento de la presentación cesárea.

• Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías): riesgo de dehiscencia y rotura uterina; se valora cesárea vs parto prueba, uterotónicos a dosis bajas.

DISTOCIAS CERVICALES

• Malformaciones congénitas.• Hipoplasias.• Edema de cuello• Lesiones o cicatrices previas: desgarros, conización, suturas, cervicitis crónica…• Tumores benignos obstrucción mecánica.• Cáncer de cérvix obstrucción mecánica. • En la mayoría de casos se puede intentar la prueba de parto, si no se logra dilatación cesárea.

DISTOCIAS VAGINALES

• Malformaciones congénitas: vagina doble, septo, tabiques… Generalmente permiten parto vaginal.

• Estenosis vaginal (congénita o adquirida) cesárea electiva.

• Cirugía vaginal previa cesárea electiva.

• Tumores: pueden llegar a provocar obstrucción mecánica cesárea.

DISTOCIAS VULVARES

• Edemas

• Malformaciones congénitas

• Lesiones infecciosas (Bartholinitis, condilomas acuminados, herpes genital) cesárea

• Tumores: si obstrucción mecánica cesárea

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

• FUNICULARES• Nudos• Ruptura• Infección• Longitud• Inserción• Circulares• Procidencia

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

• FUNICULARES• Nudos

• Verdaderos < 1%• Mortalidad 6%

• Falso Nudo

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

• FUNICULARES

• Ruptura• Infección - Funitis

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

• FUNICULARES• Longitud

• Normalmente mide aprox. 50 cms.(20 a 120 cms.)

• Longitud mayores (80 – 120 cms.).• Predispone a nudos, circulares de cordon, procidencias.

• Longitudes menores (menos de 20 cms.)• Alteraciones de flujo en el parto, o impedimento mecánico para el mismo.

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

• FUNICULARES• Inserción

• Normalmente es:• Central 26%.• Lateral 60%.• Marginal 13%.

• Anormales son:• Velamentosa 0,5%

• Mortalidad por compresión.• Hemorragia por ruptura de un vaso.• Procidencia del cordón.

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

• FUNICULARES• Circulares de cordón

• Al cuerpo.• Al cuello.• Otros.

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

FUNICULARES› Procidencia del cordón.

0,4% partos. Factores:

MATERNOS: multiparidad, encajamiento tardío, pelvis estrecha, mala acomodación, tumores o desviación del útero.

FETALES: feto pequeño, presentaciones atípicas, procidencia de miembros. ANEXIALES: placenta inserción baja, o previa, polihidramnios.

GESTACIÓN MÚLTIPLE

• En la mayoría de los casos de gemelares se intenta el parto vaginal si la estática fetal es favorable.

• En el caso de gemelos unidos o siameses cesárea.

MACROSOMÍA FETAL

• Fetos > 4000 g

• Mayor riesgo de distocia de hombros, encajamiento, hipoxia, rotura uterina…

• Si se confirma la desproporción fetopélvica cesárea

Macrosomía fetal

• Feto grande para la edad gestacional: implica un peso al nacimiento mayor de la percentila 90.

• La macrosomía implica crecimiento mayor de 4000-4500 g, sin importar la edad gestacional.

• Ocurre en el 5% de los partos

• Se asocia a: diabetes materna, obesidad materna > 70 kg, ganancia de peso excesivo en el embarazo > 20 kg, embarazo prolongado, y antecedente de macrosomía fetal en embarazo previo.

• Para el diagnóstico se recomienda USG y medir los parámetros estándar de crecimiento.

• La morbilidad y mortalidad incrementan con fetos mayores de 4000 - 4500 kg, y aumenta la incidencia de distocia de hombros en un 10%

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

• Cefálicas: hidrocefalia, encefalocele, tumor craneal.

• Cervicales: bocio, teratoma cervical.

• Tronculares: mielomeningocele, hidrops fetal, teratoma sacro, visceromegalias, anencefalia (distocia de hombros), otros tumores.

Estática fetal anómala

• Distocias de la situación fetal: transversa cesárea.

• Distocias de la posición fetal: la más frecuente, occipito posterior persistente. Prolonga dilatación, encajamiento, descenso y expulsivo. Valorar rotación manual o con forceps.

• Asinclitismo.

• Distocias de la presentación fetal: -Presentación de bregma, frente y cara: parto

prueba.

-Presentación de nalgas: riesgo de retención de la cabeza, asfixia perinatal, hemorragia intracraneal, traumatismo medular, fx de clavícula, lesión del plexo braquial…

Se valora versión cefálica externa vs cesárea.

DISTOCIA DE HOMBROS: conducta obstétrica

• Riesgo de lesión del plexo braquial, hipoxia.• Sondaje vesical.• Episiotomía amplia.• Realizar maniobras: McRoberts, Rubin,

Jacquemier.• Fractura intencional de clavícula.• Si no se resuelve, maniobra de Zavanelli y cesárea.

McRoberts

JacquemierZavanelli

conclusiones

• Para detectar y actuar sobre las distocias dinámicas, es fundamental el dominio del registro cardiotocográfico.

• Respecto a las distocias mecánicas, debemos conocer muy bien la conducta obstétrica que corresponda en cada caso. Como medicos, especialmente en las que tengamos un papel importante, por ejemplo la distocia de hombros.

Gracias