“Biológicamente programadas”

La lactancia materna con bebés nacidos de partos

múltiples

Gema Cárcamo González Madre de gemelos amamantados

Lda.CC. De la Información. TCAE, Doula y Asesora de lactancia materna.

Pta. de Multilacta-Lactancia Materna. www.gemelosalcuadrado.com

www.atencionmaternoinfantil.com www.multilacta.org

¿Cuántos gemelos, trillizos o más múltiples hay en nuestro país?

Consideraciones previas

Partos múltiples en España desde 1996 a 2012

Distribución partos múltiples 2012

El 2,2% de los partos de España.

Más de un 98% corresponden a gemelos o

mellizos.

Un 70 % los múltiples son fruto de la

fecundación asistidas.

Más frecuente entre los 30 y 40 años.

Incidencia de lactancia

materna entre los partos

múltiples

Lactancia Materna Global en España

Encuesta Nacional de Salud 2012

• Lactancia materna total a las seis semanas un 66,82%

• Lactancia materna exclusiva 62,9%

• Lactancia artificial un 26,2%

I Encuesta nacional sobre hábitos de lactancia 2013

• Un 89% estaba amamantando o lo había hecho.

• Sólo un 18% de las madres que amamantan siguen las recomendaciones de la OMS en relación a LME hasta los 6 meses.

• Un 11% decide dar leche de fórmula.

• A los seis meses continuaba con la lactancia el 36%.

Lactancia materna Múltiples vs Únicos

•Gales (Reino Unido) 2004. 52% LM únicos

40% LM gemelos

15% LM trillizos

National Community Child Health Database. Breastfeeding statistics, 2004

(published Jan 2006)

•Grenoble (Francia)2004 83,4% múltiples vs 80,9% únicos S.Hergott, J Labarére, JP, J.C Pons, Universitité Joseph Fourier, Grenoble, 2004,

Source; 3e journée nationale de l’allaitament, Brest, 19 mai 2006

•España (2006) 23% LME múltiples vs 68,4% LME únicos

Comparación entre Sondeo Multilacta y Encuesta Nacional de Salud INE 2006

•Club de madres en California. Aumento de lactancia entre múltiples paralela a la de únicos. De un 23,7% en 1973 a un 48% en 1990.

Lactancia Múltiple en España

0 meses <1mes 1-3 meses 3-6 meses 6 meses

0

10

20

30

40

50

60

70

LME

LMP

LA

Índices de lactancia equiparables a partos únicos 60% vs 70% 6 sem, Aumento de la lactancia materna en las últimas décadas, Más frecuencia de lactancia artificial. Destete precoz. Muchas lactancias inicialmente exclusivas se convierten en mixtas antes de cumplir un mes. Las lactancias mixtas perduran más en el tiempo.

Características de la lactancia

Lactancia materna con

gemelos:una circunstancia

especial

Necesidades y derechos de los partos múltiples

Dos pezones, dos bebés

Entre los mamíferos el número de pezones está relacionado con el número máximo de bebés que puede gestar en un embarazo.

La mitad es lo considera lo normal, pero dos también lo es.

Se puede amamantar a gemelos porque estamos biológicamente preparadas para ello, incluso con tres y cuatro bebés.

¿Es una lactancia especial?

Las bases de la lactancia con gemelos es

la misma que con un solo bebé.

A mayor estímulo hay más leche que

sintetizar y secretar.

La situación de los partos múltiples

comporta necesidades especiales que

pueden afectar a la lactancia materna de

forma importante.

Circunstancias especiales

Problemas de vinculación. Dos manos son pocas para atender dos o tres bebés. Dos o tres demandas para cada bebé multiplican la demanda y el número de tomas. Sobrecarga de tareas, no necesariamente del hogar. Falta de confianza en la madre.

Estimaciones de producción de leche

• Efectos Lactógeno placentario incrementado con mayor desarrollo glandular.

No relacionado con mayor producción. Cox DB, Kent JC, Casey TM, Owen s RA, Hartmann PE. Breast growth and urinaryexcretion of

lactose during human pregnancy and early lactation: Endocrine relationships. Exp Physiol 1999, 84: 421

• Entre 0.84gr/24 horas y 2.16 l/24 horas para gemelos amamantados. Media de tomas de 15,4 al día

• Entre 3.08gr/24 horas para trillizos. 27 tomas de media. Saint L1, Maggiore P, Hartmann PE. Yield and nutrient content of milk in eight women breast-

feeding twins and one woman breast-feeding triplets. Br J Nutr. 1986 Jul;56(1):49-58.

Lactancias frágiles

Alto riesgo de no amamantamiento, y de amamantamiento no efectivo.

Destetes precoces en el primer mes.

Mayor elección de leche fórmula que con bebés únicos.

Necesidades especiales de las madres

De formación especializada con suficiente antelación. De reforzar su confianza De referencias positivas. De protección frente a presiones sociales y comerciales. De apoyo y sostén en la hospitalización y en el hogar. De tratamiento individualizado para cada grupo.

Derechos de los partos múltiples durante la lactancia

A ser respetados y tomados en cuenta por su riesgo. A ser atendidos individualmente en todas las etapas de la lactancia cuidando todos los aspectos, físicos, emocionales y psicológicos. A iniciar su lactancia lo antes posible. A ser evaluados con objetividad y considerados en estrategias realistas. A participar en el cuidado de sus hijos. MMC/Piel con Piel. A no ser separados, ni de su madre ni entre hermanos. A no recibir información contradictoria. A no ser cuestionados en sus decisiones.

La lactancia puede tener un

inicio incierto...

Factores materno infantiles que impactan directamente sobre el

amamantamiento de múltiples

Relacionados con los bebés

•Prematuridad. •Crecimiento Intrauterino Retardado •Bebés de bajo o muy bajo peso •Discordancia de peso •Sufrimiento fetal •Alteraciones congénitas. •Alta morbilidad y mortalidad en comparación con bebés nacidos en partos sencillos.

●Leche medicinal y protectora, para prematuros,

retraso de crecimiento, bebés de muy bajo peso o

con anomalías genéticas.

●Refuerza el vínculo con su madre y con su/s

hermano/s.

●Reduce riesgos de complicaciones típicas entre

los gemelos, como el reflujo gastroesofágico.

●Mamar tonifica su cuerpo, mejora su desarrollo

neurológico y motor, favorece su coeficiente

intelectual.

Ventajas de la leche materna pare los bebés

Relacionados con la madre

•Hiperémesis gravídica

•Síndrome de Ovario Poliquístico

•Problemas de tiroides

•Obesidad

•Diabetes gestacional

•HTA inducida por el embarazo

•Cesárea

•Hemorragia Postparto

•Trombosis venosa.

●Control de las hemorragias postparto.

●Recuperación hemática y de hierro.

●Cura emocional en el caso de

gestaciones complicadas y partos

difíciles fuera de expectativas.

●Empoderamiento de la madre.

●Refuerza el vínculo con todos los

bebés.

Ventajas de la leche para las madres

Relacionados con el entorno

•Rutinas incorrectas.

•Profesional no colaborador y poco

informado.

•Falta de referencias y exceso de

mitos y opiniones no solicitadas.

•Desorganización de la logística del

hogar.

•Falta de apoyo familiar.

●Mantiene unida a la familia en un

frente común.

●Establece referencias y evidencias

para posteriores familias.

●No se convierte en un problema

de salud. Reduce costes y cuida el

medio ambiente.

Ventajas de la leche para el entorno

Establecimiento de la lactancia con

bebés nacidos de parto múltiple.

Apoyando desde la primera hora

Bebés Adecuados a su Edad Gestacional (AEG

Sanos a Término a partir de 39 semanas

Sanos a Término Temprano a partir de 37 hasta 38+6 semanas

Pretérmino Tardíos Sanos entre 34 y 36+6 semanas

Pretérmino <34 semanas

Bebés Pequeños para su Edad Gestacional (PEG) o CIR

A Término a partir de la 39 semanas

A Término Temprano a partir de 37 a 38+6 semanas

Pretérmino Tardío entre 34 y 36+6 semanas

Pretérmino <34 semanas

Bebés con dificultades para mamar

Situaciones Diferentes

Bebés y mamá estables a término

Riesgos para la lactancia

Bebés a término temprano con succión ineficaz.

Ruptura del grupo (algún bebé ingresado)

Problemas con producción de leche/ Enganche

Abordaje de la lactancia

Amamantamiento precoz dentro de las primeras 2 horas lo antes posible.

Contacto piel con piel con bebés.

Valoración de cada bebé al pecho detallada.

Amamantar en todas las tomas a cada bebé por separado a demanda hasta identificar regularidad del buen agarre y succión eficaz y nutritiva.

Disponer de apoyo continuo respetuoso con la lactancia (esposo, abuela, amiga, doula)

Re- Evaluar las tomas todas las veces necesarias de acuerdo a resultados y reajustar prioridades.

• Mamá con cesárea / Madre Enferma

• Prematuridad

• Bajo Peso/CIR

• Bebés enfermos

Bebés y mamá separados

Mamás con Cesárea/ Enfermas

Riesgos para la lactancia

• Retraso en el inicio de la lactancia materna

• Problemas de producción/Enganche y succión

• Medicación recibida

• Apoyo profesional inadecuado

Abordaje de la lactancia

• Valorar extracción de leche si separación > de 2 horas.

• Uso de leche materna extraída/donante/hidrolizada alternativa en bebés.

• Inicio de la lactancia directa lo antes posible para mejorar vínculo y tomas individuales.

• Apoyo en la lactancia continuada.

Bebés Prematuros

• Prematuros tardíos < 37 semanas >34

• Prematuros con succión < 34 semanas

• Prematuros sin succión < 34 semanas

Riesgos para la lactancia materna

Madurez de la succión. Ineficacia de la succión.

Problemas de producción / Enganche

Abordaje de la lactancia materna

Evaluar necesidad de alojamiento conjunto de acuerdo a estabilidad bebés.

Extracción de leche en las primeras dos horas.

Amamantar frecuentemente por separado a todos los bebés en todas las tomas hasta control del enganche y regularidad de succión nutritiva.

Piel con Piel con todos los bebés.

Evaluar el enganche y succión de cada bebé de forma cuidadosa.

Vigilar signos de amamantamiento ineficaz para aplicar protocolo específico.

Evaluar frecuentemente de acuerdo a resultados y ajustar prioridades.

Prematuros Tardíos

Prematuros <34 semanas con succión

Riesgos de la lactancia

Capacidad de succión comprometida/ineficaz

Poca producción de leche.

Problemas de enganche.

Abordaje de la lactancia materna

Inicio precoz extracción leche en las primeras dos horas.

Valorar la toma de cada bebé por separado y sus progresos regularmente.

Amamantar en todas las tomas posibles a todos los bebés por separado.

Uso de compresión mamaria durante la toma o pezoneras.

Piel Con Piel.

Medios alternativos de administración de leche materna vasito, cuchara, jeringa, relactador o Calma Medela.

Apoyo lactancia en la espera. Valorar uso de galactogogos a la semana.

Riesgos de la lactancia materna

Ausencia de succión.

Inestabilidad de los bebés.

Producción de leche.

Progreso lento de la transición al pecho.

Abordaje de la lactancia materna

Piel Con Piel con bebés estabilizados.

Inicio de la extracción de leche en las primeras dos horas.

Administrar leche materna fresca por medio de SNG y piel con piel.

Apoyo de la madre con la lactancia en la espera.

Uso de galactogogos a la semana si resultados de producción por debajo de lo mínimo.

Evaluar capacidad de succión de los para el inicio del amamantamiento directo.

Prematuros < 34 semanas sin succión

Riesgos de la lactancia

Patrón succión débil, ineficacia. Dificultad del enganche.

Prematuridad.

Inestabilidad de constantes y falta de reservas energéticas.

Poca producción de leche.

Separación entre hermanos. Exceso de cargas de la madre.

Abordaje de la lactancia

Amamantamiento directo en todas las tomas posibles con compresión mamaria, de forma individual.

Evaluación de la toma de cada bebé por separado y frecuentemente para ajuste de prioridades.

Extracción de leche en las primeras dos horas lo antes posible.

Administración de leche por medios alternativos seguros.

Piel con Piel.

Bebés PEG/CIR

Bebés Enfermos

Riesgos para la lactancia

• Succión comprometida o ineficaz.

• Dificultad con el enganche.

• Rechazo del pecho.

• Producción de leche.

• Exceso de cargas. Alta escalonada de bebés.

Abordaje de la lactancia

• Valorar cada caso por separado de forma regular y reajustar prioridades.

• Aplicar protocolos de acuerdo a situaciones presentadas.

• Inicio de la extracción de leche en las primeras dos horas.

• Lactancia directa de todos los bebés en la mayor cantidad de tomas posibles. Amamantar individual y usar compresión mamaria para optimizar la nutrición.

• Alimentación alternativa con medios de administración seguros.

Evaluación de la toma y situación de forma frecuente

Elección de prioridades y protocolo de actuación

Estabilidad y succión madura

Succión precoz y frecuente.

Estimulación a demanda

Control del alimento

Inestabilidad bebés/mamás. Amamantamiento ineficaz/interrupción de la lactancia.

Asegurar alimentación con alimentación alternativa.

Proteger estimulación y producción de leche de la madre.

Succión de entrenamiento para los bebés hasta transición.

Reorganizar prioridades

Asegurar el alimento de los bebés mediante triple alimentación:

Lactancia directa sin presión para la madre de entrenamiento en cada toma con cada uno de los bebés si es posible.

Tomas con compresión mamaria sin los bebés coordinan el flujo.

Tomas individuales, evitar simultánea, a no ser que uno de los bebés sea un buen succionador.

Piel con piel junto a alimentación alternativa con SNG.

Alimentar de forma alternativa con método seguro y cómodo para la madre. Cuchara, jeringa-dedo, vasito e incluso biberón con leche extraída o de donante.

Protocolo de apoyo amamantamiento ineficaz/interrupción lactancia

Proteger la producción de leche

Informar a la madre de la necesidad de centrarse en la lactancia con sacaleches y por qué se hace (establecer volumen de leche adecuado para bebés)

Extraer leche frecuentemente de día y de noche, evitando pausas largas.

Usar métodos adecuados y de máxima optimización del volumen por lo menos las primeras tres semanas.

Usar galactogogos a partir de la semana si no hay un volumen adecuado, esto es, menos de 500 ml.

Protocolo de apoyo amamantamiento

ineficaz/interrupción lactancia

Protocolo de apoyo amamantamiento ineficaz

Mantener la práctica de la succión con las tomas directas del pecho:

Los bebés toman por lo menos 8 veces al día cada uno.

Los bebés maman todo el tiempo que se mantiene nutritiva y vigorosa la transferencia de leche.

Combinar la compresión mamaria con las tomas o incluso el uso de pezoneras.

Los bebés toman individual hasta que se establezca la succión eficaz y nutritiva.

Libres de presión porque los bebés están siendo alimentados.

Reevaluar succión frecuente y adaptar prioridades de acuerdo a resultados.

Transición al pecho directo y exclusivo

Las reevaluación de cada múltiple con su lactancia debe ser frecuente.

Cada bebé progresa a un ritmo diferente.

No forzar la adaptación de bebés que no están preparados para sincronizar. No hay prisa.

Reorganizar prioridades según avances.

Apoyo continuo y próximo.

Claves del establecimiento de la lactancia

Inicio precoz del amamantamiento/Extracción

Amamantamiento/Extracción muy frecuente

Succión efectiva y nutritiva

Extracción compensatoria eficaz

Buen estado general de la madre/bebés

Buen apoyo de lactancia.

Lactancia agradable y cómoda.

Lactancia efectiva

Una buena estimulación del pecho requiere de

una succión efectiva y productiva/nutritiva.

Favorece un buen drenaje del pecho, la

secreción de hormonas adecuada (prolactina y

oxitocina), la activación de los receptores para el

buen funcionamiento de la síntesis de la leche

materna.

Permite optimizar el tiempo de las tomas.

Lactancia muy frecuente

Las tomas/extracciones deben ser lo más

frecuentes posibles para establecer la

secreción láctea en el menor tiempo posible .

La lactancia frecuente activa la producción

de prolactina.

Mayor frecuencia, mayor cantidad de

prolactina.

Succionar frecuente entrena a los bebés

en la efectividad.

Mínimo de 8 tomas. No hay un ideal.

Lactancia cómoda, agradable, con resultados

La lactancia materna forma parte de nuestra vida, debe

ser agradable y placentero.

Sin dolor ni molestias.

El gran número de tomas requiere de una lactancia

cómoda que permita el descanso de la madre y el

enganche eficaz.

La lactancia materna no es un sacrificio. Los sacrificios

no son cómodos, no son agradables ni se disfrutan,

inhiben la lactancia materna bloqueando la oxitocina.

Replantear la estrategia hasta encontrar comodidad.

Alta Hospitalaria: manteniendo la lactancia

Obstáculos al llegar a casa y continuar lactando

Alta de los bebés por separado.

Diferentes ritmos de evolución de la lactancia de cada bebé.

Succión inefectiva al alta y consecuencias.

Multiplicación de tareas del cuidado de los bebés. Pérdida de control.

Situación general de la madre.

Estado de salud de los bebés.

Factores obstaculizantes

Seguimiento post-alta de la familia

Hay muchas situaciones en el día a día que

requieren evaluar la lactancia de forma individual

y en conjunto.

Adaptar la lactancia a las necesidades que

van surgiendo y las nuevas circunstancias para

lograr una lactancia de calidad

Objetivos para las madres

Lactancia materna exitosa vs lactancia exclusiva. Lactancia de calidad vs de cantidad. Conseguir un mayor control sobre el tiempo y ser madre feliz sin renunciar a la lactancia. Ofrecer objetivos a corto plazo, sin prisas.

Técnicas y estrategias de la lactancia con gemelos y más múltiples.

¿Cómo amamantar?

Necesitamos conocer el ritmo y personalidad de cada bebé.

Al principio necesitamos una atención especial para comprobar el enganche y si succionan con eficacia y obtienen transferencia adecuada.

Refuerza el vínculo con cada bebé.

Menos riesgo de lactancia dolorosa.

No se ha sincronizado la demanda, y solo un bebé demanda. Los mellizos son más susceptibles a hacer tomas individuales.

Vamos a salir a la calle y es difícil amamantar a los dos.

Amamantar de uno en uno

Amamantar de dos en dos Reduce el tiempo de lactancia a la

mitad. Aumenta los niveles de prolactina.

Mejora secreción láctea. Un bebé más eficaz y maduro puede

ayudar a su hermano a conseguir más leche.

Evita llantos innecesarios ante demandas similares. Más probable en gemelos idénticos.

No recomendable los primeros días o en bebés que maman de forma ineficaz.

Hay que extremar la vigilancia de la posición. Más riesgo de malposicionamiento y enganche inefectivo.

No cómoda para amamantar en público.

Cuando la lactancia materna no se puede iniciar de forma directa es

necesario estimular el pecho para proteger la producción de leche.

(Lactancia diferida)

Si las tomas no son efectivas hay que compensar el déficit para proteger

la eficacia de secreción.(Triple Alimentación)

Cualquier cantidad de leche artificial que se administre conviene que se

compense con extracción de leche si no es posible elevar el número de

tomas en esos momentos.

Diferentes alternativas para la extracción: en la boca del bebé

(compresión mamaria) , con las manos( digital), con sacaleches eléctricos o

combinado (HANDS AND PUMPING o extracción activa Power Production).

Extracción de leche y

compensación de succión

Hands and Pumping o Power Production

• Inicio de la extracción de leche materna con las manos durante los primeros tres días (Técnica Marmet). Mínimo 8 veces al día/noche

• A partir de lactogénesis uso de extracción mecánica con sacaleches doble combinado con masaje de compresión mamaria y final con extracción manual de leche.

• Extracción mínima de 150 minutos/24 horas por cada pecho.

http://newborns.stanford.edu/Breastfeeding/MaxProduction.html

Lactancia Materna Diferida

Cuando existe separación materno infantil de forma temporal hasta que los bebés sean capaces de mamar de forma eficaz y con fuerza y transferir suficiente leche. (prematuros)

Por decisión personal.

Dolor en la lactancia materna.

Lactancia con Rotación

Cada bebé toma de un pecho. Puede cambiar en cada toma o cada día. Regula la producción en ambos pechos. Individualmente o simultánea. Más fácil para múltiples con número par (gemelos, cuatrillizos)

Lactancia Alterna

Todos los bebés se amamantan en cada pecho en todas las tomas. El primer bebé mama del pecho Derecho, y del Izquierdo. El segundo bebé empieza por el Izquierdo y acaba por el derecho, y así sucesivamente. Más útil en múltiples impares. Homogeneidad de sus tomas, buena composición de leche para todos los bebés.

Asignación de pechos

Dificultad de algún bebé para mamar o preferencia de un lado en concreto.

Problemas de enganche

Tortículis, dolor de clavícula.

Necesidad de regular la producción.

Reflejo de eyección muy fuerte.

Exceso de lactosa

Reflujo gastroesofágico

Posturas para amamantar en parejas

Postura acunados

Postura en paralelo

Postura en V

Postura en rugby

Postura simultánea colecho

Problemas más comunes en la lactancia con múltiples

Soluciones personalizadas en

cada diada y con cada bebé

Leche insuficiente

Percepción subjetiva

Elevado número de tomas al día. Entre 10 y 20 tomas en las primeras semanas.

Encadenamiento de tomas.

Necesidad de succión de los bebés.

Hipogalactia Primaria o Secundaria

Restricción del número de tomas en frecuencia y duración.

Extracción inadecuada o insuficiente.

Mastitis o problemas de dolor durante la lactancia materna.

Otras condiciones de salud a estudiar de la madre, físicas o emocionales.

Amamantamiento inefectivo del bebé. Impedimentos de salud del bebé.

•Percepción de madre “vaca lechera” . Síndrome de la camada.

•Agotamiento físico. Falta de apoyo en el hogar.

•Sobrecargas de tareas relacionadas con la maternidad de múltiples.

•Depresión postparto, ansiedad, estado de agitación.

•Aburrimiento, aislamiento social y familiar.

•Falta de horas de sueño.

Problemas de orden emocional

Problemas relacionados con los bebés

•Escasa ganancia de peso.

•Síndrome de exceso de lactosa

•Sobreproducción

•Reflejo de eyección exagerado

•Sobrealimentación de los bebés

Facilitando el mantenimiento de la

lactancia materna con múltiples

Herramientas de apoyo para las madres que lactan gemelos o más

múltiples

5/6/2010

¿Cojines, almohadas...?

Se pueden utilizar para colocar a los bebes sobre ellos o para acomodar a la madre.

• Uso de cojines para posiciones erguidas.

• Uso de cojines para

amamantar reclinada, o más cómoda.

Cuadros de control

Sacaleches

Mejor dobles.

Al principio mejor de Grado Hospitalario

Conos adecuados al tamaño del pecho

Siempre junto a masaje durante extracción.

Tamaños diferentes del cono

Otras herramientas o recursos

Portabebé

Puede mejorar las tomas de bebés que tienen reflujo gastroesofágico

Doula

Te acompaña en los primeros días o semanas para organizar la mejor estrategia

Grupo de lactancia

Mantiene el contacto con otras madres, refuerza habilidades, resuelve dudas

Guía de buenas prácticas

para ayudar a madres con

gemelos, trillizos o más

Objetivos

cercanos y

realistas para

llegar lejos con

la lactancia de

múltiples.

Guía de buenas prácticas para profesionales

•Complementa la formación prenatal de las madres de gemelos con información especializada y con antelación suficiente. •Apoya en grupo y de forma individual.Concierta consultas programadas dedicadas a debatir con los padres los puntos clave. •Aumenta el apoyo en la primeras horas/días en el Hospital y en el seguimiento en el Centro de Salud o Clínica. •No olvidar un seguimiento a las 48 horas post-alta.

Guía de buenas prácticas

•No idealices la lactancia. Informa con total realismo y objetividad de lo que significa la lactancia con múltiples. •Ayuda a las madres a definir sus objetivos y a elaborar sus estrategias dirigidas a disminuir la presión de la alta demanda. No decidas nunca por ellas. •Haz un seguimiento de la lactancia en el tiempo para los bebés que observes que tienen más riesgos de salud que puede estar comprometida por la falta de lactancia. •Demuestra a las madres que otras amamantaron, y remítelas a experiencias positivas.

RECUERDA QUE TENEMOS DOS PECHOS

Estamos preparadas para suplir a dos o más bebés.

¿Lo estás tu para apoyar?

GRACIAS POR SU ATENCIÓN