OSTEOPOROSIS Visión general

OSTEOPOROSISVisión general

Dr. David MartinClínica El Avila-CaracasUnidad de Menopausia y Osteoporosis

DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA Y

FISIOPATOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS

DEFINICION DE OSTEOPOROSIS

• Una enfermedad esquelética

caracterizada por un compromiso de la

fortaleza ósea que predispone a un

incremento del riesgo de fractura.

• Fortaleza ósea refleja la integración de

dos aspectos: densidad ósea y

calidad ósea.

Hueso Normal

Hueso Osteoporotico

Imagenes curtesia de Ralph Müller

Por que la osteoporosis es tan importante?

Una de cada 3 mujeres (mas que el cáncer de mama) y

uno de cada 5 hombres (mas que el cáncer de próstata), padecerá de

osteoporosis

VENEZUELA: 40 % Baja masa ósea, 25% OsteoporosisMelton, L.J., 3rd, et al., Perspective. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992,

7:1005-10 and Compston, J., et al., Fast Facts – Osteoporosis. 2nd ed. 1999, Oxford: Health Press Limited;

Riggs BL and Melton LJ, 1995, Bone 17(S5):505S; Riera y cols.

American Heart Association, Heart & Stroke Facts, 1996; American Cancer Society, Cancer Facts & Figures, 1996.

Población en riesgo

Fractura de cadera: incremento proyectado en Venezuela

• Kanis y otros informaron una tasa de fractura de cadera de 150 cada 100.000 mujeres venezolanas mayores de 50 años.

• En 2002, Kanis y otros reportaron una tasa de incidencia anual de fracturas de cadera de 193 cada 100.000 hombres y 381 cada 100.000 mujeres, ambos de 80 años, en Venezuela.

1 El hueso cortical se encuentra en laparte externa y rodea a la partetrabecular. Aproximadamente el 80 %del esqueleto es hueso cortical.

2 Hueso trabecular: se encuentra enel interior del tejido óseo.3 Cada sistema haversiano tiene uncanal central que contiene un paqueteneurovascular.4 Colágeno5 Canal de Havers6 Canal de Volkmann7 Periostio8 Revestimiento óseo9 Vasos del periostio10 Osteoclastos11 Osteoblasto12 Osteocitos

HISTOLOGIA

Modelo

Fisiopatología de Osteoporosis

Trauma

Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea

Pico de masa osea inadecuado

Perdida osea en menopausia temprana

Disminucion masa osea/Calidad osea

Calcio/Deficienciavitamina D

Otros factores

Fracturas

Mecanismos involucrados en la Osteoclastogénesis

Osteoblasto

Osteoclasto

Activado

Glucocorticoides

Vitamina DPGE2

PreOsteoclasto

(Pre-Fusión)

CFU-M= Colony Forming

Unit Macrophage

Pre-Osteoclasto

Multinucleado

DiferenciaciónFusión

ActivaciónSupervivencia

Osteoclasto

Apoptótico

RANK-L

M-CSF=Macrophage ColonyStimulating Factor RANK

Cortesía Dr. Caminos

Señales de transducción que regulanla función de los Osteoblastos

Células de Revestimiento:(Osteoblastos modificados)

Tejido Óseo Osteocitos

a) Osteogénesisb) Actividad de los osteoblastos c) Replicación de preosteoblastosd) Renovación células

mesenquimales

Tumor Growth Factor (TGF-β)Insulin Growth Factor (IGF-I, II)Fibroblast Growth Factor (FGF)Platelet Derived Growth Factor (PDGF)

Bone Morphogenic Proteins (BMP)

PTH, 1,25(OH)2D3EstradiolTestosterona

Low density Lipoprotein Receptor related Protein 5/6 (LRP 5/6)

REPARACION OSEA POSTREABSORCION

Laguna de Howship

OsteoblastoCélulas de Revestimiento

Osteocitos

PreOsteoclasto

(Pre-Fusión)

CFU-M= Colony Forming

Unit Macrophage Pre-Osteoclasto

Multinucleado

RANK-L

OPGM-CSF=Macrophage Colony

Stimulating Factor

ETAPAS DEL REMODELADO OSEO

UNIDAD ESTRUCTURAL OSEA (~ 200 días)

Osteocito

El Remodelado Óseo esta acelerado en la Osteoporosis

Perdida ósea en menopausia

Trauma

Baja masa osea/Inadecuada calidad osea

Pico de masa ósea inadecuado

Perdida ósea en menopausia temprana

Disminución masa ósea/Calidad ósea

Otros factores

Fracturas

REMODELADO OSEO Y EDAD

Perdida ósea en menopausia

Trauma

Baja masa osea/Inadecuada calidad osea

Perdida ósea en menopausia temprana

Disminución masa ósea/Calidad ósea

Otros factores

Fracturas

Producción de Vitamina D (HORMONA VIT. D)

Adaptado de Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.

Hígado

Riñón

Vitamina D3

Vitamina D2

de la dieta

Intestino

ProD3 ➔ PreD3 ➔ Vitamina D3

25(OH)D

1,25(OH)2D

PTH (+)

(+) Bajo PO2–4

Aumenta la absorción de

calcio y fósforo

Se movilizan las reservas

de calcio

Se mantienen el calcio y el fósforo séricos

Funciones metabólicas Salud ósea Funciones neuromusculares

Patogénesis de la perdida ósea debido a la deficiencia de Calcio/Vitamina D con el envejecimiento

Hiperparatiroidismo secundario

PERDIDA OSEA

Disminución absorción de calcio

Baja ingesta de Calcio

Protector solar Capacidad Piel

Exposición solar

Disminución síntesis Vitamina D

Función renal alterada• Deficiencia

estrógeno• Edad

FUNCION NEUROMUSCULAR

RIESGO DE Fx

Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mL

Osteoporos Int. 1997;7:439–443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805–806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713–716.

• Serum concentration of 25(OH)D, the main circulating metabolite of vitamin D, is the correct functional indicator of vitamin D status

– Serum 1,25(OH)2D should not be measured routinely, as it is not reflective of vitamin D status

Inadecuados

Deficientes Insuficientes Normal

Vitamin D level, ng/mL

25(OH)D, nmol/L

0 25 50 75 100

0 10 20 30 40

Niveles inadecuados de Vitamina D

Trauma

Pico de masa osea inadecuado

Disminucion masa osea/Calidad osea

Otros factores

Fracturas

Pico de Masa Ósea

menopausia

osteopeniaosteoporosis

adolescencia

PICO DE MASA OSEA

Determinantes del Pico de Masa ósea

Geneticos

Estilo de vida

PICO DE MASA OSEA20-22 a

HormonasNutricion

Masa ósea / calidad ósea

Trauma

Disminucionmasa osea/Calidad osea

Otros factores

Fracturas

Clínica DE LA OSTEOPOROSIS

FACTORES DE RIESGO

MENORES (1-2)• ARTRITIS REUMATOIDE

• BAJA INGESTA DE CALCIO (< 1.500 mg/dia)

• FUMADORA

• EXCESO DE CONSUMO DE ALCOHOL (> 2/dia, >4/sem, > 40 gr/sem)(100ml vino=8-10gr)

• EXCESO DE CONSUMO DE CAFEINA

(> 300 mg/d, > 4 tz CAFÉ/d)

• PESO < 57 kg, IMC < 20 kg/m2

• PERDIDA DE PESO > 10 % A LOS 25 AÑOS (Pico de MO)

• ANTECEDENTE DE HIPERTIROIDISMO

• TERAPIA CRONICA CON ANTICONVULSIVANTE (Fenil Hidantoina)

• TRATAMIENTO CRONICO CON HEPARINA

FACTORES DE RIESGO

MAYORES (>2)

• EDAD > 65 AÑOS• FRACTURA VERTEBRAL (COMPRESION)• FRACTURA POR FRAGILIDAD > 40 AÑOS• HISTORIA FAMILIAR DE OSTEOPOROSIS (FX CADERA MATERNA)• TERAPIA SISTEMICA CON GLUCOCORTICOIDES > 3 MESES (PREDNISONA >

7.5 mg/d)• SINDROME DE MALABSORCION• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO• PROPENSION A CAERSE• OSTEOPENIA APARENTE (Rx)• HIPOGONADISMO. IOP• MENOPAUSIA TEMPRANA (< 45 AÑOS)

Para las pacientes con Baja Masa Ósea

deben ser tomados en cuenta los siguientes

factores de riesgo:

• Historia familiar de fractura

• T-score en la DXA -1,8

• Escasa o pobre salud

• Movilidad disminuida

Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edición.

BAJA MASA OSEA

FRAX ®

Herramienta de Evaluación de Riesgo de FracturaOrganización Mundial de la Salud (OMS)

Identificando a la población en riesgo de fractura

Kanis JA1, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E.Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):385-97

•REDUCIR EL RIESGO DE FRACTURAS

•Identificar pacientes con riesgo aumentado de fractura

•Asegurar el riesgo adecuadamente

•Mejorar la percepción del paciente sobre su riesgo

•Dar consejo para ayudar a comprender la enfermedad, las

ventajas y la elección del tratamiento

•Tratamiento

- Consejos en el estilo de vida

- Agentes terapéuticos

Factores de riesgo clínico de Fxindependientes de la DMO

Fx previa Fx Familiar Tabaquismo Uso corticoides Alcohol > 2/d Artiritis ReumatoideActual

Sin DMO Con DMO

Kanis Osteoporos Int 2005

Probabilidad

de fractura

10años

Factores de riesgo clínicos •Bajo IMC•Fractura por fragilidad previa•Historia familiar Fx cadera•Tratamiento con glucocorticoide•Fumador activo•Alcohol (3 unidades diarias)•Artritis Reumatoide•Otras causas secundarias

20% 3%

Número de FactoresClínicos de Riesgo

Escala T-score, DMO (cuello femoral)

-4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0 1.0

0 27 15 9.7 7.1 5.9 5.0

1 37 (33-41) 22 (18-26) 14 (10-18) 10 (7.1-14) 8.5 (5.7-12) 7.3 (4.8-10)

2 49 (42-58) 30 (23-40) 20 (13-29) 15 (8.6-23) 12 (6.8-19) 10 (5.6-17)

3 62 (53-72) 41 (30-55) 27 (17-42) 20 (11-34) 17 (8.7-29) 15 (7.2-26)

4 73 (63-81) 52 (42-65) 36 (26-51) 27 (18-41) 23 (14-36) 20 (11-32)

5 83 (79-87) 64 (58-72) 47 (40-57) 36 (28-47) 31 (22-41) 27 (19-36)

6 89 75 58 46 40 35

Tabla. Probabilidad de fracturas osteoporóticas a 10 años (%) de acuerdo con la escala T-score de la DMO en el cuello femoral en mujeres de 65 años del Reino Unido.

• Historia clínica

• Examen físico

• Valoración estatus menstrual

• Calcio Fosforo sérico

• Hemograma completo

• VSG

• Mg

• Función hepática

• TSH

• Creatinina

• Fosfatasa alcalina

• Estradiol

• Ca y creatinina en orina (24h)

• 25-OH-Vit D

• PTH

• Valoración de celiaquía

Una vez confirmada la DMO disminuida es necesario su evaluación clínica para asegurarque no existen causas activas que justifiquen pérdidas óseas.

Evaluación clínica

Pruebas básicas de laboratorio

• Calcio corregido con albumina sérica

• Calcio, sodio y creatinina en orina 24h

• Hematología completa

• Creatinina

• Fosfatasa alcalina, transaminasas

• TSH

• Electroforesis de proteína suero-orina (pacientes con Fx vertebral)

• *25-OH vitamina D.

• (PTH si sospecha hiperparatiroidismo)(*debe medirse 3-4 meses de una adecuada suplementación y no repetirse si se alcanzo niveles adecuados)

AACE/ACE Postmenopausal Osteoporosis CPG, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 4)

Enf. Tejido Conectivo Drogas Causas Misceláneas

Osteogénesis imperfecta

Enf. de Ehlers-Dahlos

Sindrome de Marfan

Homocistinuria

Artritis Reumatoide

Glucocorticoides

Alcohol

Heparina

Tiroxina

Fenitoina, Fenobarbital

Análogos de GnRH

Ciclosporina

Quimioterapia

Anorexia nerviosa

Hipercalciuria

Inmovilización

Trasplantes

Causas Endocrinas Enf. Gastrointestinales Enf. Hematológicas

Deficiencia estrogénica

Hipogonadismo

Pubertad retardada

Hipercortisolismo

Hiperparatiroidismo

Deficiencia de Vit. D

Deficiencia de hGH

Diabetes Mellitus

Hiperprolactinemia

Gastrectomía subtotal

Sind. de malabsorción

Enf. intest. Inflamatoria

Enf.Celíaca

Obstrucción biliar crónica

Cirugía de Bypass

Intest.

Cirrosis hepática

Insuf. Pancreática

Mieloma múltiple

Linfoma

Leucemia

Anemia Hemolítica

Mastocitosis Sistémica

Carcinoma diseminado

Talasemia

Enf. de Gaucher

Causas de Osteoporosis Secundaria

MARCADORES OSEOS EN LA OSTEOPOROSIS

Marcadores Óseos

* Producto degradación colágeno # Proteína de la matriz ¤ Enzima

INDICACION MARCADORES BIOQUIMICOS• GRANDES PERDEDORAS DE MASA OSEA

• VALORACION DE TRATAMIENTO (> 6 MESES)

• Descanso Terapéutico (Drug Holiday)

MANEJO ACTUAL DE LA OSTEOPOROSIS

Dr. David Martin

Clínica El Avila. Caracas

• En la actualidad contamos con tratamientos muy efectivos para el tratamiento y prevención de la osteoporosis en:

– Mujeres postmenopáusicas– Hombres con baja masa ósea– Pacientes recibiendo glucocorticoides

• Los retos clínicos son:– Identificar al paciente adecuado para tratar– Prevención de las caídas– Seleccionar cual terapia a escoger– Usar el medicamento de la manera más apropiada

(adherencia)

Introducción

Fracturas Osteoporóticas

• Clásica definición de fractura osteoporotica por fragilidad, por bajo trauma o de baja energía que ocurre estando de pie o desde sus propios pies, no implica durante una actividad deportiva o física.

• Las fracturas osteoporoticas vertebrales (con o sin dolor), humero proximal, muñeca y cadera hacen diagnostico de osteoporosis solo en personas con osteopenia.

Osteoporos Int (2014) 25:1439–1443

Las Fracturas osteoporoticas son sub-diagnosticadas• Fracturas por bajo trauma son osteoporóticas mientras no se demuestre lo

contrario:

50% de mujeres y ±10% de hombres con fracturas

NO SON EVALUADOS NI TRATADOS.

• Una fractura vertebral predice:

aumento de riesgo x5, de una nueva Fx vertebral en 3 años

aumento de riesgo x2 de Fx de femur en 3 años

Solo un 45% de fracturas vertebrales fueron mencionadas en el reporte radiológico de un importante hospital docente de EUA

Finkelstein et al JBUS 2003;85-A:2294 y Arch Int Med 2003;163:2165Kim et al Am J Roentgenol 2004;182:297

Como diagnosticar osteoporosis

DMO - Excelente herramienta para estimar

riesgo de fracturas, pero no la única

- “Gold Standard” para Diagnóstico

A los 50 años la proporción de mujeres que tendrán

una fractura en los próximos 10 años es 45%

Sin embargo, la tasa de detección (sensibilidad) es

baja y muchas fracturas ocurrirán en mujeres no

osteoporóticas

Como tomar la

decisión de

intervenir

METAS DEL TRATAMIENTO

PUEDEN SER DIFERENTES

Mujer de 56 a, en la

menopausia temprana

con osteopenia y

evidencia de alto

recambio óseo

Prevenir perdida

Mujer de 76 a con

perdida ósea y múltiples

factores de riesgo

Reducir el riesgo de

fractura

Decisión de intervención dependerá

del riesgo de fractura: FRAX

“Riesgo absoluto o probabilidad de tener

una fractura a los 10 años en lugar de

solo el valor de T-score”

dependiendo de la edad

Intervención terapéutica

Fracturas Osteoporóticas y DMO

TasaFracturas/1.000mujeres-años

Número de Fracturas

1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5

Tasa Fracturas

Mujeres c/ Fx DMO NL

Siris. Surgeon General’s Workshop on Osteoporosis and Bone Health, Diciembre 2002

Mujeres c/ Fx DMO Osteopenia

Mujeres c/ Fx DMO Op

Metas del tratamiento

• Prevenir fracturas, mejorando la resistencia ósea y reduciendo el riesgo de caídas o accidentes

• Aliviar los síntomas de las fracturas y deformidades esqueléticas

• Maximizar las funciones físicas

• Alertar a posibles efectos adversos de la medicación en uso

AACE: Pautas 2011 Diagnostico y Tratamiento de osteoporosis

•Factores de Riesgo de Fractura

Nos olvidamos en la practica la prevención de caídas

Factores de riesgo para caídasFACTORES AMBIENTALES:

• Baja iluminación,

• Obstáculos en la circulación, alfombras no fijas,

• Falta de apoyaderos en el baño, pisos resbaladizos.

FACTORES NEUROMUSCULARES:

• Poco balance,

• Debilidad muscular, cifosis,

• Propiocepción disminuida.

MIEDO A CAERSE

Factores de riesgo para caídas …FACTORES MEDICOS:

• Edad, Sexo femenino

• Arritmias

• Visión pobre y uso de bifocales

• Incontinencia urinaria de esfuerzo

• Caídas previas

• Deterioro de la movilidad e invalidez, hipotensión ortostática

• Medicamentos (analgésicos opiáceos, anticonvulsivantes psicotropicos)

• Depresión. Alteración de la cognición, agudeza mental, ansiedad y agitación

• Insuficiencia de vitamina D, malnutrición

A quien tratar

Fracturas con Osteopenia

Siris E. OP Workshop, 2002

Con excepción de los estrógenos -WHI-, ninguna drogaTiene una documentación clara de reducción de Riesgode fractura en pacientes sin osteoporosis

• El tratamiento farmacológico es mas apropiado para pacientes con riesgo moderado o alto, para reducir el riesgo de fractura:

– Después de fractura prevalentes

– Osteoporosis por medición de DMO

– Otros pacientes con riesgo moderado o alto

• El tratamiento también debe ser considerado en pacientes en quien se espera una rápida pérdida de masa ósea

Tratamiento de la Osteoporosis – A quien?

• Puede ser muy tarde para iniciar la terapia?

• Diferentes efectos por sexo/edad?

• Después de fracturas por fragilidad?-Cuales fracturas a ser tomadas en cuenta?

• Por debajo de un T-score específico?

Tratamiento de la Osteoporosis – A quien?

No se han notado

Vertebras, Fémur

DMO <-2.5

• A quien NO tratar?

– Niños, adultos jóvenes, basado solamente en DMO

– Insuficiencia Renal terminal

– Pacientes con Hipocalcemia

– Otras enfermedades óseas (Osteomalacia)

Tratamiento de la Osteoporosis

Con qué tratar

OPCIONES DE INTERVENCION

• Estilo de vida (alcohol, tabaquismo)

• Ejercicios y prevención de caídas

• Calcio y vitamina D

• Tratamiento Farmacológico

Requerimientos de calcio

• Con la edad disminuye su absorción

• 1.200 mg de calcio (Dieta + suplemento)

• La ingesta de calcio en alimentos es ± el 50% de lo recomendado (600 mg= 2 porciones de lácteos)

• El carbonato de calcio amerita ácidos gástricos para su absorción, causa distensión, estreñimiento, mas asociado a litiasis. Tomar con alimentos

• El citrato de calcio necesita dosis mayor, la absorción NO depende de ácidos gástricos y menos efectos adversos.

• Con ambos no excederse de 600 mg por dosis para mejor absorción

Suplementos de Vitamina D

• Con la edad disminuye su conversión en piel y absorción de calcio en intestino. Ayuda a mejorar la fuerza muscular, por lo tanto evitar las caídas.

• La vitamina D3 (colecalciferol) es mas potente que vitamina D2 (ergocalciferol )

• Dosis: 600-800 UI/d ?

• Nivel sérico deseado 30 a 60 ng/ml

• Niveles hasta 100 ng/ml raramente causan toxicidad

• Muchos pacientes necesitan suplemento con 2000 U/dia para alcanzar niveles adecuados

Osteoporosis –Medicamento Ideal

• Eficacia antifractura en varios sitios del esqueleto (Vertebras, cadera, otros).

• Que mejore la fortaleza y composición del hueso

• Amplio margen de seguridad esqueletal y Extraesqueletal

• Fácil modo de administración, con intervalos de administración prolongados

• Compatible con otros medicamentos usados para otras condiciones médicas

• Costo razonable

Tratamientos para la Osteoporosis

Agentes Antiresortivos Agentes Anabólicos

•Estrogenos (± Progestágenos)

•SERMs

•TSEC

•Bifosfonatos

•Denosumab

•Odanacatib, Saracatib

•Calcio

•(Fluoruro)

•Hormona Paratiroidea

•Ab Esclerostina

•Ab Dickkopf

•IGF-I

Acción Compleja

•Vitamina D y Derivados

•Esteroides Anabólicos

•Tibolona

•(Ipriflavona)

‘Acción Mixta’

•Ranelato de Estroncio

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS:

Reducción del Riesgo de Fracturas

RR de fractura Vertebral nueva

RLX 60 (MORE)*RLX 60 (MORE)**

ALN 5/10 (FIT1)*ALN 5/10 (FIT2)**

RIS 5 (VERT-NA)*RIS 5 (VERT-MN)*

CT 200 (PROOF)*

Teriparatide 20 g*

SR-Ranelate (SOTI)*

SR-Ranelate**

(SOTI+TROPOS)

0.2 0.6 0.0

IBN 2 (BONE)IBN 20 (BONE)

ZLN 5 (Horizon)

RR de fractura No-vertebral nueva

RLX 120 (MORE)***

ALN 5/10 (FIT1)*

ALN 5/10 (FIT2)**

RIS 5 (VERT-NA)*

CT 200 (PROOF)*

Teriparatide 20 g*

SR-Ranelate (SOTI)*

SR-Ranelate

(TROPOS)***

IBN 2 (BONE: T <-3)*

RIS 2.5/5 (Hip study)***

0.2 0.6 0.0

IBN 20 (BONE: T <-3)*

RIS 5 (VERT-MN)*

ZLN 5 (Horizon)

* Con Fx previas) ** Sin Fx previas *** Con o sin Fx previas RR ± 95% CI

Evidencia de eficacia en reducción de fracturas

• ALN, RIS, IBN, Ac. ZLN, Denosumab, RLX, Teriparatide reducen las fracturas vertebrales

• Estudios prospectivos han demostrado efectividad del ALN,RIS, Ac. ZLN, Denosumab y Teriparatide en reduccion de riesgo de Fx No vertebrales

• Solo ALN, RIS, Ac. ZLN y Denosumab reducen el riesgo de fracturas de fémur en estudios prospectivos

Indicaciones

Para el Tratamiento

PAUTAS DE FARMACOTERAPIA EN MUJERES CON OSTEOPOROSIS• Tratar pacientes con diagnostico de Fx de cadera o vertebral

• Tratar pacientes con osteoporosis basado en la DMO: T-score ≤ 2.5 en fémur o columna

• Aquellos con baja masa ósea (osteopenia) T-score -1 a -2,5 tratar en base a riesgo absoluto a 10 años FRAX:

RA de Fx de femur a 10 años ≥ 3%

RA a 10 años de Fx osteoporotica mayor ≥ 20%

• Aquellos sin DMO, con Fx osteoporotica y alto riesgo

Dawson-Hughes B et al NOF Osteoporosis Guideline Osteoporos Int 2008 Apr; 19:437-447NOF Guideline Osteoporos Intern October 2014, 25; 10,:2359–2381

• Mujeres embarazadas o con planes de embarazo

• IRC grados 3 a 6

• Hipocalcemia

• Deficiencia de vitamina D

• Osteomalacia

• Patología esofágica grave

• Incapacidad de permanecer en posición erecta*

• Arritmias cardíacas *

2. Contraindicaciones para el uso de Bifosfonatos

1. Bifosfonatos como primera línea

Recomendaciones para el uso de Teriparatide

• Mujeres Postmenopáusicas con OP Severa A

• Hombres con OP Severa B

• Riesgo elevado de Fractura (<65yrs, T<-3.5) D

• Pacientes con OPIG Establecida B

• Bifosfonato debe ser descontinuado A

• No se Recomienda por más de 2 años D

• Ingesta de Calcio ≤ 1500 mg/d D

Recomendación Basado en Evidencia

• ALN, RIS, Ac. ZLN o Denosumab como agentes de primera línea

• IBN como segunda línea

• RLX como segunda o tercera línea

• Teriparatide reduce riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. Se recomienda en sujetos con alto riesgo de Fx o en aquellos casos tratados con bifosfonatos sin resultados efectivos.

AACE Watts N et al Medical Guidelines for practice for the diagnosis and treatment of menopausal osteoporisis Endocrine Practice 16(suppl 3) Nov.-Dec. 2010

Por cuanto tiempo

Seguimiento mínimo▪ Verificar que se esta tomando la medicación

(Persistencia)

▪ Verificar la correcta toma de los bifosfonatos(Cumplimiento)

▪ Verificar que el paciente este tomando suficiente calcio y vitamina D

▪ Densimetría ósea-usualmente cada 2 años

Opcional

• Marcadores bioquímicos

Seguimiento de Pacientes en Tratamiento por Osteoporosis

• El beneficio esquelético de la mayoría de las drogas desaparece prontamente luego de descontinuarlas

– Estrógenos

– Raloxifeno

– Calcitonina

– PTH

– Denosumab

– Odanacatib

• Placebo

LS DMO: Cambio percentual promedio de la basal

• Estrogen/Progest.

▪ Sin Rx

Años0 1 2 3 4 5 6-6

Wasnich, McClung et al. Menopause 2004;1:622-630

Tratamiento de la Osteoporosis –

Por cuanto tiempo?

0 3 6 12 18 24 36 48

E) Columna

Después de

descontinuar

2.50.9

-2.4-1.8

Denosumab

210 mg Q6MPlacebo

Miller PD, et al. Bone. 2008;43:222-9.

• Bifosfonatos

– Se une y se acumula en el esqueleto

– Sin pérdida de efectividad después de 10 años

– Vida media muy prolongada

– Preocupación acerca de su seguridad a largo plazo

• Osteonecrosis de la mandíbula (ONM)

• Fracturas Subtrocantéreas (FFA)

• Otras: arritmias, Cáncer de esófago

Tratamiento de la Osteoporosis –

Por cuanto tiempo?

J Bone Metab 2015;22:167-174

DESCANSO TERAPEUTICO

Los BP NO son semejantes, hay solo estudios de extensión con ALN (FLEX), Ac, Zoledrónico (HORIZON) con mejoría de DMO y reducción de Fx vertebrales. En estudio con RIS no hubo reducción de Fx

* IV 6a- VO 10a

Congreso de la ASBMR en Minneapolis, Minnesota (USA) OCTUBRE DE 2012

Black et al N Eng J Med May 2012; 366:2051-2053

Terapia para Osteoporosis-

Cuando suspenderla?

• No se necesita descontinuar tratamientos con no-bifosfonatos* (Denosumab, PTHr solo 24 meses)

• Haga un seguimiento de DMO y marcadores óseos durante el periodo de vacación y reiniciar tratamiento si la DMO disminuye o si aumentan los marcadores o si ocurre una fractura

– Los beneficios de una terapia continua sobrepasan (teóricamente) a los riesgos de un tratamiento prolongado

– ¿Marcadores de recambio óseo? ¿Cual marcador usar? ¿Que tan altos los niveles?

Congreso de la ASBMR en Minneapolis, Minnesota (USA) OCTUBRE DE 2012

Combinación de

terapias

ÉXITO TERAPEUTICO• Ausencia definitiva de fracturas o signos que las

sugieran

• Preservación de la estatura (Cambios < a 1-4 cm)

• Conservación de la Densidad Mineral Ósea, o aumento (> al CMS para un sitio, medido por DXA)

• Reducción de los Marcadores de Reabsorción de 30 % o más

• Cumplimiento del tratamiento

Todos los medicamentos usados en el tratamiento de la osteoporosis aumentan levemente la DMO y reducen el riesgo de fracturas en alrededor del 50%, pero… NO LO ELIMINAN

FALLA TERAPEUTICA

• Que ocurran 2 o más fracturas incidentales por fragilidad (No se consideran fracturas tales como: mano, dedos, pies, tobillos, cráneo)

• Que al menos 1 fractura incidental ocurra cuando exista descenso significativo de la DMO (≥5 % en columna lumbar, o ≥4 % en fémur)

• Que al menos 1 fractura incidental ocurra con marcadores de recambio elevados desde la basal, bCTX o P1NP, y no se reduzcan durante el tratamiento (Cambio Mínimo Significativo ≥25 %)

• Que niveles elevados de marcadores de recambio se acompañen de un descenso significativo de la DMO

Estos criterios asumen que el paciente tiene: 1) Buena adherencia a la terapia, 2) Suplemento adecuado de Calcio y Vitamina D, 3) Que tenga tratamiento por al menos 1 año.

Diez-Perez, A. et al. Osteoporos Int. 2012;23:2769–2774.

No toda fractura ocurrida durante el tratamiento puede ser interpretada como Falla al Tratamiento.

CUANDO REFERIR A UN ESPECIALISTA

• Sospecha de osteoporosis secundaria, Osteoporosis juvenil

• Imposible efectuar un diagnostico correcto por no tener acceso a una densimetría ósea.

• Falta de respuesta al tratamiento y progresión de la perdida de densidad mineral ósea o nuevas fracturas.

• Pacientes con efectos secundarios al tratamiento que dificultan el manejo.

• Existan otras patologías concomitantes .

• Pacientes con contraindicaciones para los tratamientos estándares .

• En la fractura vertebral aguda sintomática

Resumen

CONCLUSIONES

• Las diferentes opciones terapéuticas incluyen varias drogas antiresortivas y más recientemente nuevos compuestos anabolizantes

• La eficacia anti fractura ya es evidente después de 1 año de terapia en la mayoría de los tratamientos.

CONCLUSIONES

• Los Bifosfonatos han probado que reducen el riesgo de fracturas Vertebrales y No Vertebrales (Primera línea)

• La decisión de iniciar tratamiento con bisfosfonatos: Individualizar, Evaluar Riesgo/Beneficio , Es tratamiento a largo plazo (10 a ?), Factor de riesgo para FFA y ONM

CONCLUSIONES

• Raloxifeno (SERM) tiene efectos esqueléticos similares al de los estrógenos y ha mostrado que reduce el riesgo de fractura Vertebral. Menos eficaz en cadera.

• Basedoxifeno (SERM) o TSEC es una terapia prometedora.

CONCLUSIONES

• En mujeres postmenopáusicas con Baja DMO, el Denosumab incrementa la DMO, disminuye la resorción de hueso y disminuye significativamente el riesgo de fractura.

• El tratamiento con análogos hormona Paratiroidea (Teriparatide, Balaparatide*) induce un incremento significativo en Masa Ósea y disminuye el riesgo de fractura vertebral y No-vertebral*

CONCLUSIONES• Se desconoce la duración óptima del tratamiento.

• Hasta la fecha, los estudios realizado han mostradoeficacia en la prevención de fracturas durante unplazo de 5 años. Resulta necesaria la realización demás estudios que permitan determinar la eficaciareal de estos medicamentos a largo plazo.

• Evaluar el “descanso terapéutico” dependiendo delriesgo, después de 5-10 años de tratamiento.

CONCLUSIONES

• Lo más importante es realizar el Diagnóstico de las causas de la Osteoporosis. Corregir las causas secundarias que pueden evitar el uso de tratamiento innecesario.

• Tenemos que diagnosticar NECESARIAMENTE las causas de la Osteoporosis y tratarlas!

Algoritmo/Tratamiento Osteoporosis (AACE/ACE) 2016

𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑇 ≤ 2.5 𝐷𝑋𝐴, fragilidad y Fractura. BM Ósea y Riesgo FRAX Alto o Fractura

Evaluar causas de osteoporosis secundarias

Corregir deficiencia Calcio/ Vit D y causas de osteoporosis secundaria

Recomendar terapia farmacológica

No fragilidad o Fx/ riesgo bajo Fx por fragilidad o alto Riesgo de FX

ALN, Dmb, RISZLN , Alterno: IBN, RLX.

Denosumab Teriparatide Zoledronato2 años

Continuar y/o Terapia Si estableTeriparatide secuencial seguir 6 añosSi progresa con agente Si baja: Si baja masa BP o Dmd Teriparatide

u otrosAlternativas: Alendronato y Risedronato

Revaluar anualmente paraRespuesta y riesgo de FX

DMO estable o No FXBaja masa ósea o FX

Descanso 5 años ORAL o 3 años con BF IV APM 2016

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