OSTEOPOROSIS Visión general
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OSTEOPOROSISVisión general
UMO
Dr. David MartinClínica El Avila-CaracasUnidad de Menopausia y Osteoporosis
DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS
DEFINICION DE OSTEOPOROSIS
• Una enfermedad esquelética
caracterizada por un compromiso de la
fortaleza ósea que predispone a un
incremento del riesgo de fractura.
• Fortaleza ósea refleja la integración de
dos aspectos: densidad ósea y
calidad ósea.
Hueso Normal
Hueso Osteoporotico
Imagenes curtesia de Ralph Müller
Por que la osteoporosis es tan importante?
Una de cada 3 mujeres (mas que el cáncer de mama) y
uno de cada 5 hombres (mas que el cáncer de próstata), padecerá de
osteoporosis
VENEZUELA: 40 % Baja masa ósea, 25% OsteoporosisMelton, L.J., 3rd, et al., Perspective. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992,
7:1005-10 and Compston, J., et al., Fast Facts – Osteoporosis. 2nd ed. 1999, Oxford: Health Press Limited;
Riggs BL and Melton LJ, 1995, Bone 17(S5):505S; Riera y cols.
American Heart Association, Heart & Stroke Facts, 1996; American Cancer Society, Cancer Facts & Figures, 1996.
Población en riesgo
Fractura de cadera: incremento proyectado en Venezuela
• Kanis y otros informaron una tasa de fractura de cadera de 150 cada 100.000 mujeres venezolanas mayores de 50 años.
• En 2002, Kanis y otros reportaron una tasa de incidencia anual de fracturas de cadera de 193 cada 100.000 hombres y 381 cada 100.000 mujeres, ambos de 80 años, en Venezuela.
1 El hueso cortical se encuentra en laparte externa y rodea a la partetrabecular. Aproximadamente el 80 %del esqueleto es hueso cortical.
2 Hueso trabecular: se encuentra enel interior del tejido óseo.3 Cada sistema haversiano tiene uncanal central que contiene un paqueteneurovascular.4 Colágeno5 Canal de Havers6 Canal de Volkmann7 Periostio8 Revestimiento óseo9 Vasos del periostio10 Osteoclastos11 Osteoblasto12 Osteocitos
HISTOLOGIA
Modelo
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea
Pico de masa osea inadecuado
Perdida osea en menopausia temprana
Disminucion masa osea/Calidad osea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Mecanismos involucrados en la Osteoclastogénesis
Osteoblasto
Osteoclasto
Activado
TNF-
PTH
IL-1
BMP
Glucocorticoides
Vitamina DPGE2
IL-11
IL-6
PreOsteoclasto
(Pre-Fusión)
CFU-M= Colony Forming
Unit Macrophage
Pre-Osteoclasto
Multinucleado
DiferenciaciónFusión
ActivaciónSupervivencia
Osteoclasto
Apoptótico
OPG
RANK-L
M-CSF=Macrophage ColonyStimulating Factor RANK
Cortesía Dr. Caminos
Señales de transducción que regulanla función de los Osteoblastos
Células de Revestimiento:(Osteoblastos modificados)
Tejido Óseo Osteocitos
Wnt
a) Osteogénesisb) Actividad de los osteoblastos c) Replicación de preosteoblastosd) Renovación células
mesenquimales
Tumor Growth Factor (TGF-β)Insulin Growth Factor (IGF-I, II)Fibroblast Growth Factor (FGF)Platelet Derived Growth Factor (PDGF)
Bone Morphogenic Proteins (BMP)
PTH, 1,25(OH)2D3EstradiolTestosterona
Low density Lipoprotein Receptor related Protein 5/6 (LRP 5/6)
Cortesía Dr. Caminos
REPARACION OSEA POSTREABSORCION
Laguna de Howship
OsteoblastoCélulas de Revestimiento
Osteocitos
PreOsteoclasto
(Pre-Fusión)
CFU-M= Colony Forming
Unit Macrophage Pre-Osteoclasto
Multinucleado
RANK-L
RANK
OPGM-CSF=Macrophage Colony
Stimulating Factor
Cortesía Dr. Caminos
ETAPAS DEL REMODELADO OSEO
UNIDAD ESTRUCTURAL OSEA (~ 200 días)
Osteocito
El Remodelado Óseo esta acelerado en la Osteoporosis
Perdida ósea en menopausia
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa osea/Inadecuada calidad osea
Pico de masa ósea inadecuado
Perdida ósea en menopausia temprana
Disminución masa ósea/Calidad ósea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
REMODELADO OSEO Y EDAD
Perdida ósea en menopausia
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa osea/Inadecuada calidad osea
Pico de masa ósea inadecuado
Perdida ósea en menopausia temprana
Disminución masa ósea/Calidad ósea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Producción de Vitamina D (HORMONA VIT. D)
Adaptado de Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.
Piel
Hígado
Riñón
Vitamina D3
Vitamina D2
de la dieta
Intestino
Hueso
ProD3 ➔ PreD3 ➔ Vitamina D3
25(OH)D
1,25(OH)2D
PTH (+)
Sol
(+) Bajo PO2–4
Aumenta la absorción de
calcio y fósforo
Se movilizan las reservas
de calcio
Se mantienen el calcio y el fósforo séricos
Funciones metabólicas Salud ósea Funciones neuromusculares
Patogénesis de la perdida ósea debido a la deficiencia de Calcio/Vitamina D con el envejecimiento
Hiperparatiroidismo secundario
PERDIDA OSEA
Disminución absorción de calcio
Baja ingesta de Calcio
Protector solar Capacidad Piel
Exposición solar
Disminución síntesis Vitamina D
Función renal alterada• Deficiencia
estrógeno• Edad
FUNCION NEUROMUSCULAR
RIESGO DE Fx
Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mL
Osteoporos Int. 1997;7:439–443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805–806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713–716.
• Serum concentration of 25(OH)D, the main circulating metabolite of vitamin D, is the correct functional indicator of vitamin D status
– Serum 1,25(OH)2D should not be measured routinely, as it is not reflective of vitamin D status
Inadecuados
Deficientes Insuficientes Normal
Vitamin D level, ng/mL
25(OH)D, nmol/L
0 25 50 75 100
0 10 20 30 40
Niveles inadecuados de Vitamina D
Pico de masa ósea inadecuado
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea
Pico de masa osea inadecuado
Perdida osea en menopausia temprana
Disminucion masa osea/Calidad osea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Pico de Masa Ósea
DMO
EDAD
13
menopausia
osteopeniaosteoporosis
adolescencia
PICO DE MASA OSEA
0
Determinantes del Pico de Masa ósea
Geneticos
Estilo de vida
PICO DE MASA OSEA20-22 a
HormonasNutricion
Masa ósea / calidad ósea
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea
Pico de masa ósea inadecuado
Perdida osea en menopausia temprana
Disminucionmasa osea/Calidad osea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Clínica DE LA OSTEOPOROSIS
FACTORES DE RIESGO
MENORES (1-2)• ARTRITIS REUMATOIDE
• BAJA INGESTA DE CALCIO (< 1.500 mg/dia)
• FUMADORA
• EXCESO DE CONSUMO DE ALCOHOL (> 2/dia, >4/sem, > 40 gr/sem)(100ml vino=8-10gr)
• EXCESO DE CONSUMO DE CAFEINA
(> 300 mg/d, > 4 tz CAFÉ/d)
• PESO < 57 kg, IMC < 20 kg/m2
• PERDIDA DE PESO > 10 % A LOS 25 AÑOS (Pico de MO)
• ANTECEDENTE DE HIPERTIROIDISMO
• TERAPIA CRONICA CON ANTICONVULSIVANTE (Fenil Hidantoina)
• TRATAMIENTO CRONICO CON HEPARINA
FACTORES DE RIESGO
MAYORES (>2)
• EDAD > 65 AÑOS• FRACTURA VERTEBRAL (COMPRESION)• FRACTURA POR FRAGILIDAD > 40 AÑOS• HISTORIA FAMILIAR DE OSTEOPOROSIS (FX CADERA MATERNA)• TERAPIA SISTEMICA CON GLUCOCORTICOIDES > 3 MESES (PREDNISONA >
7.5 mg/d)• SINDROME DE MALABSORCION• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO• PROPENSION A CAERSE• OSTEOPENIA APARENTE (Rx)• HIPOGONADISMO. IOP• MENOPAUSIA TEMPRANA (< 45 AÑOS)
Para las pacientes con Baja Masa Ósea
deben ser tomados en cuenta los siguientes
factores de riesgo:
• Historia familiar de fractura
• T-score en la DXA -1,8
• Escasa o pobre salud
• Movilidad disminuida
Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edición.
BAJA MASA OSEA
FRAX ®
Herramienta de Evaluación de Riesgo de FracturaOrganización Mundial de la Salud (OMS)
Identificando a la población en riesgo de fractura
Kanis JA1, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E.Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):385-97
•REDUCIR EL RIESGO DE FRACTURAS
•Identificar pacientes con riesgo aumentado de fractura
•Asegurar el riesgo adecuadamente
•Mejorar la percepción del paciente sobre su riesgo
•Dar consejo para ayudar a comprender la enfermedad, las
ventajas y la elección del tratamiento
•Tratamiento
- Consejos en el estilo de vida
- Agentes terapéuticos
Factores de riesgo clínico de Fxindependientes de la DMO
Fx previa Fx Familiar Tabaquismo Uso corticoides Alcohol > 2/d Artiritis ReumatoideActual
Sin DMO Con DMO
Kanis Osteoporos Int 2005
RR
3.0
2.0
1.0
Probabilidad
de fractura
a
10años
País
Factores de riesgo clínicos •Bajo IMC•Fractura por fragilidad previa•Historia familiar Fx cadera•Tratamiento con glucocorticoide•Fumador activo•Alcohol (3 unidades diarias)•Artritis Reumatoide•Otras causas secundarias
20% 3%
Número de FactoresClínicos de Riesgo
Escala T-score, DMO (cuello femoral)
-4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0 1.0
0 27 15 9.7 7.1 5.9 5.0
1 37 (33-41) 22 (18-26) 14 (10-18) 10 (7.1-14) 8.5 (5.7-12) 7.3 (4.8-10)
2 49 (42-58) 30 (23-40) 20 (13-29) 15 (8.6-23) 12 (6.8-19) 10 (5.6-17)
3 62 (53-72) 41 (30-55) 27 (17-42) 20 (11-34) 17 (8.7-29) 15 (7.2-26)
4 73 (63-81) 52 (42-65) 36 (26-51) 27 (18-41) 23 (14-36) 20 (11-32)
5 83 (79-87) 64 (58-72) 47 (40-57) 36 (28-47) 31 (22-41) 27 (19-36)
6 89 75 58 46 40 35
Tabla. Probabilidad de fracturas osteoporóticas a 10 años (%) de acuerdo con la escala T-score de la DMO en el cuello femoral en mujeres de 65 años del Reino Unido.
• Historia clínica
• Examen físico
• Valoración estatus menstrual
• Calcio Fosforo sérico
• Hemograma completo
• VSG
• Mg
• Función hepática
• TSH
• Creatinina
• Fosfatasa alcalina
• Estradiol
• Ca y creatinina en orina (24h)
• 25-OH-Vit D
• PTH
• Valoración de celiaquía
Una vez confirmada la DMO disminuida es necesario su evaluación clínica para asegurarque no existen causas activas que justifiquen pérdidas óseas.
Evaluación clínica
Pruebas básicas de laboratorio
• Calcio corregido con albumina sérica
• Calcio, sodio y creatinina en orina 24h
• Hematología completa
• Creatinina
• Fosfatasa alcalina, transaminasas
• TSH
• Electroforesis de proteína suero-orina (pacientes con Fx vertebral)
• *25-OH vitamina D.
• (PTH si sospecha hiperparatiroidismo)(*debe medirse 3-4 meses de una adecuada suplementación y no repetirse si se alcanzo niveles adecuados)
AACE/ACE Postmenopausal Osteoporosis CPG, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 4)
Enf. Tejido Conectivo Drogas Causas Misceláneas
Osteogénesis imperfecta
Enf. de Ehlers-Dahlos
Sindrome de Marfan
Homocistinuria
Artritis Reumatoide
Glucocorticoides
Alcohol
Heparina
Tiroxina
Fenitoina, Fenobarbital
Análogos de GnRH
Ciclosporina
Quimioterapia
Anorexia nerviosa
Hipercalciuria
Inmovilización
EBOC
Trasplantes
Causas Endocrinas Enf. Gastrointestinales Enf. Hematológicas
Deficiencia estrogénica
Hipogonadismo
Pubertad retardada
Hipercortisolismo
Hiperparatiroidismo
Deficiencia de Vit. D
Deficiencia de hGH
Diabetes Mellitus
Hiperprolactinemia
Gastrectomía subtotal
Sind. de malabsorción
Enf. intest. Inflamatoria
Enf.Celíaca
Obstrucción biliar crónica
Cirugía de Bypass
Intest.
Cirrosis hepática
Insuf. Pancreática
Mieloma múltiple
Linfoma
Leucemia
Anemia Hemolítica
Mastocitosis Sistémica
Carcinoma diseminado
Talasemia
Enf. de Gaucher
Causas de Osteoporosis Secundaria
MARCADORES OSEOS EN LA OSTEOPOROSIS
Marcadores Óseos
*
*
**
*
#
#
#
¤
¤¤
* Producto degradación colágeno # Proteína de la matriz ¤ Enzima
INDICACION MARCADORES BIOQUIMICOS• GRANDES PERDEDORAS DE MASA OSEA
• VALORACION DE TRATAMIENTO (> 6 MESES)
• Descanso Terapéutico (Drug Holiday)
MANEJO ACTUAL DE LA OSTEOPOROSIS
Dr. David Martin
Clínica El Avila. Caracas
UMO
• En la actualidad contamos con tratamientos muy efectivos para el tratamiento y prevención de la osteoporosis en:
– Mujeres postmenopáusicas– Hombres con baja masa ósea– Pacientes recibiendo glucocorticoides
• Los retos clínicos son:– Identificar al paciente adecuado para tratar– Prevención de las caídas– Seleccionar cual terapia a escoger– Usar el medicamento de la manera más apropiada
(adherencia)
Introducción
Fracturas Osteoporóticas
• Clásica definición de fractura osteoporotica por fragilidad, por bajo trauma o de baja energía que ocurre estando de pie o desde sus propios pies, no implica durante una actividad deportiva o física.
• Las fracturas osteoporoticas vertebrales (con o sin dolor), humero proximal, muñeca y cadera hacen diagnostico de osteoporosis solo en personas con osteopenia.
Osteoporos Int (2014) 25:1439–1443
Las Fracturas osteoporoticas son sub-diagnosticadas• Fracturas por bajo trauma son osteoporóticas mientras no se demuestre lo
contrario:
50% de mujeres y ±10% de hombres con fracturas
NO SON EVALUADOS NI TRATADOS.
• Una fractura vertebral predice:
aumento de riesgo x5, de una nueva Fx vertebral en 3 años
aumento de riesgo x2 de Fx de femur en 3 años
Solo un 45% de fracturas vertebrales fueron mencionadas en el reporte radiológico de un importante hospital docente de EUA
Finkelstein et al JBUS 2003;85-A:2294 y Arch Int Med 2003;163:2165Kim et al Am J Roentgenol 2004;182:297
Como diagnosticar osteoporosis
DMO - Excelente herramienta para estimar
riesgo de fracturas, pero no la única
- “Gold Standard” para Diagnóstico
A los 50 años la proporción de mujeres que tendrán
una fractura en los próximos 10 años es 45%
Sin embargo, la tasa de detección (sensibilidad) es
baja y muchas fracturas ocurrirán en mujeres no
osteoporóticas
Como tomar la
decisión de
intervenir
METAS DEL TRATAMIENTO
PUEDEN SER DIFERENTES
Mujer de 56 a, en la
menopausia temprana
con osteopenia y
evidencia de alto
recambio óseo
Prevenir perdida
osea
Mujer de 76 a con
perdida ósea y múltiples
factores de riesgo
Reducir el riesgo de
fractura
Decisión de intervención dependerá
del riesgo de fractura: FRAX
“Riesgo absoluto o probabilidad de tener
una fractura a los 10 años en lugar de
solo el valor de T-score”
dependiendo de la edad
Intervención terapéutica
Fracturas Osteoporóticas y DMO
TasaFracturas/1.000mujeres-años
Número de Fracturas
1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5
Tasa Fracturas
Mujeres c/ Fx DMO NL
0
10
20
30
40
50
0
100
200
300
400
Siris. Surgeon General’s Workshop on Osteoporosis and Bone Health, Diciembre 2002
Mujeres c/ Fx DMO Osteopenia
Mujeres c/ Fx DMO Op
Metas del tratamiento
• Prevenir fracturas, mejorando la resistencia ósea y reduciendo el riesgo de caídas o accidentes
• Aliviar los síntomas de las fracturas y deformidades esqueléticas
• Maximizar las funciones físicas
• Alertar a posibles efectos adversos de la medicación en uso
AACE: Pautas 2011 Diagnostico y Tratamiento de osteoporosis
•Factores de Riesgo de Fractura
Nos olvidamos en la practica la prevención de caídas
Factores de riesgo para caídasFACTORES AMBIENTALES:
• Baja iluminación,
• Obstáculos en la circulación, alfombras no fijas,
• Falta de apoyaderos en el baño, pisos resbaladizos.
FACTORES NEUROMUSCULARES:
• Poco balance,
• Debilidad muscular, cifosis,
• Propiocepción disminuida.
MIEDO A CAERSE
Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edición.
Factores de riesgo para caídas …FACTORES MEDICOS:
• Edad, Sexo femenino
• Arritmias
• Visión pobre y uso de bifocales
• Incontinencia urinaria de esfuerzo
• Caídas previas
• Deterioro de la movilidad e invalidez, hipotensión ortostática
• Medicamentos (analgésicos opiáceos, anticonvulsivantes psicotropicos)
• Depresión. Alteración de la cognición, agudeza mental, ansiedad y agitación
• Insuficiencia de vitamina D, malnutrición
Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edición.
A quien tratar
Fracturas con Osteopenia
Siris E. OP Workshop, 2002
Con excepción de los estrógenos -WHI-, ninguna drogaTiene una documentación clara de reducción de Riesgode fractura en pacientes sin osteoporosis
• El tratamiento farmacológico es mas apropiado para pacientes con riesgo moderado o alto, para reducir el riesgo de fractura:
– Después de fractura prevalentes
– Osteoporosis por medición de DMO
– Otros pacientes con riesgo moderado o alto
• El tratamiento también debe ser considerado en pacientes en quien se espera una rápida pérdida de masa ósea
Tratamiento de la Osteoporosis – A quien?
• Puede ser muy tarde para iniciar la terapia?
• Diferentes efectos por sexo/edad?
• Después de fracturas por fragilidad?-Cuales fracturas a ser tomadas en cuenta?
• Por debajo de un T-score específico?
Tratamiento de la Osteoporosis – A quien?
NO
No se han notado
Vertebras, Fémur
Si
DMO <-2.5
• A quien NO tratar?
– Niños, adultos jóvenes, basado solamente en DMO
– Insuficiencia Renal terminal
– Pacientes con Hipocalcemia
– Otras enfermedades óseas (Osteomalacia)
Tratamiento de la Osteoporosis
Con qué tratar
OPCIONES DE INTERVENCION
• Estilo de vida (alcohol, tabaquismo)
• Ejercicios y prevención de caídas
• Calcio y vitamina D
• Tratamiento Farmacológico
Requerimientos de calcio
• Con la edad disminuye su absorción
• 1.200 mg de calcio (Dieta + suplemento)
• La ingesta de calcio en alimentos es ± el 50% de lo recomendado (600 mg= 2 porciones de lácteos)
• El carbonato de calcio amerita ácidos gástricos para su absorción, causa distensión, estreñimiento, mas asociado a litiasis. Tomar con alimentos
• El citrato de calcio necesita dosis mayor, la absorción NO depende de ácidos gástricos y menos efectos adversos.
• Con ambos no excederse de 600 mg por dosis para mejor absorción
Suplementos de Vitamina D
• Con la edad disminuye su conversión en piel y absorción de calcio en intestino. Ayuda a mejorar la fuerza muscular, por lo tanto evitar las caídas.
• La vitamina D3 (colecalciferol) es mas potente que vitamina D2 (ergocalciferol )
• Dosis: 600-800 UI/d ?
• Nivel sérico deseado 30 a 60 ng/ml
• Niveles hasta 100 ng/ml raramente causan toxicidad
• Muchos pacientes necesitan suplemento con 2000 U/dia para alcanzar niveles adecuados
Osteoporosis –Medicamento Ideal
• Eficacia antifractura en varios sitios del esqueleto (Vertebras, cadera, otros).
• Que mejore la fortaleza y composición del hueso
• Amplio margen de seguridad esqueletal y Extraesqueletal
• Fácil modo de administración, con intervalos de administración prolongados
• Compatible con otros medicamentos usados para otras condiciones médicas
• Costo razonable
Tratamientos para la Osteoporosis
Agentes Antiresortivos Agentes Anabólicos
•Estrogenos (± Progestágenos)
•SERMs
•TSEC
•Bifosfonatos
•Denosumab
•Odanacatib, Saracatib
•Calcio
•(Fluoruro)
•Hormona Paratiroidea
•Ab Esclerostina
•Ab Dickkopf
•IGF-I
Acción Compleja
•Vitamina D y Derivados
•Esteroides Anabólicos
•Tibolona
•(Ipriflavona)
‘Acción Mixta’
•Ranelato de Estroncio
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS:
Reducción del Riesgo de Fracturas
RR de fractura Vertebral nueva
RLX 60 (MORE)*RLX 60 (MORE)**
ALN 5/10 (FIT1)*ALN 5/10 (FIT2)**
RIS 5 (VERT-NA)*RIS 5 (VERT-MN)*
CT 200 (PROOF)*
Teriparatide 20 g*
SR-Ranelate (SOTI)*
SR-Ranelate**
(SOTI+TROPOS)
0.2 0.6 0.0
IBN 2 (BONE)IBN 20 (BONE)
ZLN 5 (Horizon)
RR de fractura No-vertebral nueva
RLX 120 (MORE)***
ALN 5/10 (FIT1)*
ALN 5/10 (FIT2)**
RIS 5 (VERT-NA)*
CT 200 (PROOF)*
Teriparatide 20 g*
SR-Ranelate (SOTI)*
SR-Ranelate
(TROPOS)***
IBN 2 (BONE: T <-3)*
RIS 2.5/5 (Hip study)***
0.2 0.6 0.0
IBN 20 (BONE: T <-3)*
RIS 5 (VERT-MN)*
? ?
? ?
ZLN 5 (Horizon)
* Con Fx previas) ** Sin Fx previas *** Con o sin Fx previas RR ± 95% CI
Evidencia de eficacia en reducción de fracturas
• ALN, RIS, IBN, Ac. ZLN, Denosumab, RLX, Teriparatide reducen las fracturas vertebrales
• Estudios prospectivos han demostrado efectividad del ALN,RIS, Ac. ZLN, Denosumab y Teriparatide en reduccion de riesgo de Fx No vertebrales
• Solo ALN, RIS, Ac. ZLN y Denosumab reducen el riesgo de fracturas de fémur en estudios prospectivos
Indicaciones
Para el Tratamiento
PAUTAS DE FARMACOTERAPIA EN MUJERES CON OSTEOPOROSIS• Tratar pacientes con diagnostico de Fx de cadera o vertebral
• Tratar pacientes con osteoporosis basado en la DMO: T-score ≤ 2.5 en fémur o columna
• Aquellos con baja masa ósea (osteopenia) T-score -1 a -2,5 tratar en base a riesgo absoluto a 10 años FRAX:
RA de Fx de femur a 10 años ≥ 3%
RA a 10 años de Fx osteoporotica mayor ≥ 20%
• Aquellos sin DMO, con Fx osteoporotica y alto riesgo
Dawson-Hughes B et al NOF Osteoporosis Guideline Osteoporos Int 2008 Apr; 19:437-447NOF Guideline Osteoporos Intern October 2014, 25; 10,:2359–2381
• Mujeres embarazadas o con planes de embarazo
• IRC grados 3 a 6
• Hipocalcemia
• Deficiencia de vitamina D
• Osteomalacia
• Patología esofágica grave
• Incapacidad de permanecer en posición erecta*
• Arritmias cardíacas *
2. Contraindicaciones para el uso de Bifosfonatos
1. Bifosfonatos como primera línea
Recomendaciones para el uso de Teriparatide
• Mujeres Postmenopáusicas con OP Severa A
• Hombres con OP Severa B
• Riesgo elevado de Fractura (<65yrs, T<-3.5) D
• Pacientes con OPIG Establecida B
• Bifosfonato debe ser descontinuado A
• No se Recomienda por más de 2 años D
• Ingesta de Calcio ≤ 1500 mg/d D
Recomendación Basado en Evidencia
• ALN, RIS, Ac. ZLN o Denosumab como agentes de primera línea
• IBN como segunda línea
• RLX como segunda o tercera línea
• Teriparatide reduce riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. Se recomienda en sujetos con alto riesgo de Fx o en aquellos casos tratados con bifosfonatos sin resultados efectivos.
AACE Watts N et al Medical Guidelines for practice for the diagnosis and treatment of menopausal osteoporisis Endocrine Practice 16(suppl 3) Nov.-Dec. 2010
Por cuanto tiempo
Seguimiento mínimo▪ Verificar que se esta tomando la medicación
(Persistencia)
▪ Verificar la correcta toma de los bifosfonatos(Cumplimiento)
▪ Verificar que el paciente este tomando suficiente calcio y vitamina D
▪ Densimetría ósea-usualmente cada 2 años
Opcional
• Marcadores bioquímicos
Seguimiento de Pacientes en Tratamiento por Osteoporosis
• El beneficio esquelético de la mayoría de las drogas desaparece prontamente luego de descontinuarlas
– Estrógenos
– Raloxifeno
– Calcitonina
– PTH
– Denosumab
– Odanacatib
• Placebo
LS DMO: Cambio percentual promedio de la basal
• Estrogen/Progest.
▪ Sin Rx
Años0 1 2 3 4 5 6-6
-3
0
3
6
9
Wasnich, McClung et al. Menopause 2004;1:622-630
Tratamiento de la Osteoporosis –
Por cuanto tiempo?
0 3 6 12 18 24 36 48
0
4
8
12
-4
Meses
% C
am
bio
(LS
Me
an
±S
E) Columna
Después de
descontinuar
2.50.9
-2.4-1.8
Denosumab
210 mg Q6MPlacebo
7.9
-1.3*
*
Miller PD, et al. Bone. 2008;43:222-9.
• Bifosfonatos
– Se une y se acumula en el esqueleto
– Sin pérdida de efectividad después de 10 años
– Vida media muy prolongada
– Preocupación acerca de su seguridad a largo plazo
• Osteonecrosis de la mandíbula (ONM)
• Fracturas Subtrocantéreas (FFA)
• Otras: arritmias, Cáncer de esófago
Tratamiento de la Osteoporosis –
Por cuanto tiempo?
J Bone Metab 2015;22:167-174
DESCANSO TERAPEUTICO
Los BP NO son semejantes, hay solo estudios de extensión con ALN (FLEX), Ac, Zoledrónico (HORIZON) con mejoría de DMO y reducción de Fx vertebrales. En estudio con RIS no hubo reducción de Fx
* IV 6a- VO 10a
?
Congreso de la ASBMR en Minneapolis, Minnesota (USA) OCTUBRE DE 2012
Black et al N Eng J Med May 2012; 366:2051-2053
Terapia para Osteoporosis-
Cuando suspenderla?
• No se necesita descontinuar tratamientos con no-bifosfonatos* (Denosumab, PTHr solo 24 meses)
• Haga un seguimiento de DMO y marcadores óseos durante el periodo de vacación y reiniciar tratamiento si la DMO disminuye o si aumentan los marcadores o si ocurre una fractura
– Los beneficios de una terapia continua sobrepasan (teóricamente) a los riesgos de un tratamiento prolongado
– ¿Marcadores de recambio óseo? ¿Cual marcador usar? ¿Que tan altos los niveles?
Congreso de la ASBMR en Minneapolis, Minnesota (USA) OCTUBRE DE 2012
Combinación de
terapias
ÉXITO TERAPEUTICO• Ausencia definitiva de fracturas o signos que las
sugieran
• Preservación de la estatura (Cambios < a 1-4 cm)
• Conservación de la Densidad Mineral Ósea, o aumento (> al CMS para un sitio, medido por DXA)
• Reducción de los Marcadores de Reabsorción de 30 % o más
• Cumplimiento del tratamiento
Todos los medicamentos usados en el tratamiento de la osteoporosis aumentan levemente la DMO y reducen el riesgo de fracturas en alrededor del 50%, pero… NO LO ELIMINAN
FALLA TERAPEUTICA
• Que ocurran 2 o más fracturas incidentales por fragilidad (No se consideran fracturas tales como: mano, dedos, pies, tobillos, cráneo)
• Que al menos 1 fractura incidental ocurra cuando exista descenso significativo de la DMO (≥5 % en columna lumbar, o ≥4 % en fémur)
• Que al menos 1 fractura incidental ocurra con marcadores de recambio elevados desde la basal, bCTX o P1NP, y no se reduzcan durante el tratamiento (Cambio Mínimo Significativo ≥25 %)
• Que niveles elevados de marcadores de recambio se acompañen de un descenso significativo de la DMO
Estos criterios asumen que el paciente tiene: 1) Buena adherencia a la terapia, 2) Suplemento adecuado de Calcio y Vitamina D, 3) Que tenga tratamiento por al menos 1 año.
Diez-Perez, A. et al. Osteoporos Int. 2012;23:2769–2774.
No toda fractura ocurrida durante el tratamiento puede ser interpretada como Falla al Tratamiento.
CUANDO REFERIR A UN ESPECIALISTA
• Sospecha de osteoporosis secundaria, Osteoporosis juvenil
• Imposible efectuar un diagnostico correcto por no tener acceso a una densimetría ósea.
• Falta de respuesta al tratamiento y progresión de la perdida de densidad mineral ósea o nuevas fracturas.
• Pacientes con efectos secundarios al tratamiento que dificultan el manejo.
• Existan otras patologías concomitantes .
• Pacientes con contraindicaciones para los tratamientos estándares .
• En la fractura vertebral aguda sintomática
Resumen
CONCLUSIONES
• Las diferentes opciones terapéuticas incluyen varias drogas antiresortivas y más recientemente nuevos compuestos anabolizantes
• La eficacia anti fractura ya es evidente después de 1 año de terapia en la mayoría de los tratamientos.
CONCLUSIONES
• Los Bifosfonatos han probado que reducen el riesgo de fracturas Vertebrales y No Vertebrales (Primera línea)
• La decisión de iniciar tratamiento con bisfosfonatos: Individualizar, Evaluar Riesgo/Beneficio , Es tratamiento a largo plazo (10 a ?), Factor de riesgo para FFA y ONM
CONCLUSIONES
• Raloxifeno (SERM) tiene efectos esqueléticos similares al de los estrógenos y ha mostrado que reduce el riesgo de fractura Vertebral. Menos eficaz en cadera.
• Basedoxifeno (SERM) o TSEC es una terapia prometedora.
CONCLUSIONES
• En mujeres postmenopáusicas con Baja DMO, el Denosumab incrementa la DMO, disminuye la resorción de hueso y disminuye significativamente el riesgo de fractura.
• El tratamiento con análogos hormona Paratiroidea (Teriparatide, Balaparatide*) induce un incremento significativo en Masa Ósea y disminuye el riesgo de fractura vertebral y No-vertebral*
CONCLUSIONES• Se desconoce la duración óptima del tratamiento.
• Hasta la fecha, los estudios realizado han mostradoeficacia en la prevención de fracturas durante unplazo de 5 años. Resulta necesaria la realización demás estudios que permitan determinar la eficaciareal de estos medicamentos a largo plazo.
• Evaluar el “descanso terapéutico” dependiendo delriesgo, después de 5-10 años de tratamiento.
CONCLUSIONES
• Lo más importante es realizar el Diagnóstico de las causas de la Osteoporosis. Corregir las causas secundarias que pueden evitar el uso de tratamiento innecesario.
• Tenemos que diagnosticar NECESARIAMENTE las causas de la Osteoporosis y tratarlas!
Algoritmo/Tratamiento Osteoporosis (AACE/ACE) 2016
𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑇 ≤ 2.5 𝐷𝑋𝐴, fragilidad y Fractura. BM Ósea y Riesgo FRAX Alto o Fractura
Evaluar causas de osteoporosis secundarias
Corregir deficiencia Calcio/ Vit D y causas de osteoporosis secundaria
Recomendar terapia farmacológica
No fragilidad o Fx/ riesgo bajo Fx por fragilidad o alto Riesgo de FX
ALN, Dmb, RISZLN , Alterno: IBN, RLX.
Denosumab Teriparatide Zoledronato2 años
Continuar y/o Terapia Si estableTeriparatide secuencial seguir 6 añosSi progresa con agente Si baja: Si baja masa BP o Dmd Teriparatide
u otrosAlternativas: Alendronato y Risedronato
Revaluar anualmente paraRespuesta y riesgo de FX
DMO estable o No FXBaja masa ósea o FX
Descanso 5 años ORAL o 3 años con BF IV APM 2016