NEUMONIA

INTRA

HOSPITALARIA

Salazar Cordova Victor Mauro

Dra. Regina Aquino

Medicina Interna I

DEFINICION

La NIH se define como una infección nosocomial que se iniciadespués de 48 hrs de ingreso hospitalario o dentro de las 2semanas posteriores al alta.

NIH precoz: neumonía adquirida entre las 48 horas y el 5º díade ingreso

NIH tardía: neumonía adquirida a partir del 5º día de ingreso

Neumonía asociada a cuidados de salud: ocurre en losprimeros 90 días de la hospitalización en instituciones decuidados agudos por dos o mas días; indican la posiblepresencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos.

Neumonía relacionada con el ventilador: se desarrolla en lasprimeras 48-72 h. después de la intubación endotraqueal.

FACTORES DE RIESGO

El FR mas importante son la Intubación endotrqueal (IET) y la

Ventilación Mecánica Invasiva (VM). para el desarrollo de

neumonías: se dividen con o sin VM.

ETIOLOGIAS:

Virus: virus respiratorio sincitial.

Bacterias gram negativas: Pseudomonasaeruginosa, Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Haemophilus influenzae,Enterobacter.

Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus yStaphylococcus epidermidis

Hongos: Aspergillus y Candida

PATOGENIA:

La colonización por flora normal (Streptococcus,Staphylococcus y Haemophylus ssp) o patógenoshospitalarios (BGN o SAMR) precede al desarrollode la neumonía.

Los gérmenes presentes en la orofaringe yestructuras contiguas colonizan las secrecionesbronquiales después de la intubaciónendotraqueal.

La aspiración de secreciones contaminadas es elprincipal mecanismo por el cual los gérmenesalcanzan el parénquima pulmonar.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

SEGÚN LA CDC

MANIFESTACIONES CLINICAS

Disnea

Hipoxemia

Dolor pleuritico

Presencia de infiltrados nuevos o progresivosdetectados en las radiografias de torax + 2 de lossiguientes signos:

Presencia de fiebre 38.4 ºC o hipotermia < 36 ºC

Leucocitosis > 15.000/mm3, o leucopenia < 4.000/ mm3

Crepitantes y tos húmeda o expectoración purulentaacompañados de alteración radiológica con infiltradosnuevos y persistentes

CLASIFICACIÓN

La Asociación Americana del Tórax agrupo a todos los pacientes

con NIH en dos categorías:

GRUPO I:

Enfermedad leve a moderada en personas sin factores de riesgo,

inicio temprano o tardío

Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 días).

GRUPO II:

Enfermedad severa con factores de riesgo inicio temprano (< 5

días)

Enfermedad severa de inicio tardío ( > 5días )

DIAGNOSTICO

Radiografía de tórax

Cepillo protegido (PSB) Arroja resultados positivos cuando se identifica un mínimo

de 10*3 CFU

Sensibilidad 33 a 100%

Especificidad va del 50 a 100%

Lavado broncoalveolar (BAL)

Se considera positivo cuando el liquido de lavado

contiene por lo menos 10*4 CFU/ml

Sensibilidad 42 a 93%

Especificidad va del 45 a 100%

Resultados se obtienen solo después de 18 horas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedades que puedan producir imágenes

pulmonares patológicas con o sin fiebre

Tromboembolismo pulmonar

Edema agudo pulmonar

Síndrome de distrés respiratorio agudo

Neumonitis aspirativa

Atelectasia

Toxicidad pulmonar por fármacos

Hemorragia pulmonar

Fibrosis pulmonar

Derrame pleural

Tratamiento empírico inicial

, el

esquema debe modificarse según la

sensibilidad.

La elección final estará orientada por los

resultados de los antibiogramas, la

disponibilidad de los distintos antibióticos, los

costes y las restricciones de acceso de cada

institución. Los microorganismos multirresistentes

requieren especial atención en el momento de

seleccionar el tratamiento.

Tratamiento

Cefalosporinas de tercera o cuartageneración, con o sin acciónantipseudomonas +Aminoglucósido.

Combinaciones de ß lactámicoscon inhibidores de ß lactamasas +Quinolonas o Aminoglucósidos +Carbapenems.

Amino-glucósidos + Fluoroquinolonas

Frente a una cepa de Enterobacter spp serecomienda no usar cefalosporinas y usarotros antimicrobianos con actividad parabacilos Gram (-) como los carbapenems.

Cloxacilina

Alergia a vancomicina o dificultad en el manejode las vías venosas, para completar tratamiento:Linezolid, Teicoplanina IM

MEDIDAS PREVENTIVAS:

Descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal

Descontaminacion orofaringea

Profilaxis de las ulceras de stress

Posicion del paciente: semifowler

Prevención de la aspiración de secreciones

contaminadas.

Duración del tratamiento

antiinfeccioso

La duración del tratamiento debería serindividualizada dependiendo delmicroorganismo involucrado, la severidad dela enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Las normas de la ATS (American ThoracicSociety) recomiendan una duración de 7 a10 días para infecciones causadas por S.aureus o H. influenzae y duración de 14 a 21días para infecciones graves causadas porbacilos Gram negativos.

Criterios para cambio a terapia

oral

Paciente mejorando clínicamente (disnea yotros síntomas respiratorios).

Afebril (menos de 38° C durante al menos 8a 24 horas).

Recuento de leucocitos en normalización.

Estabilidad hemodinámica durante al menos24 horas (frecuencia cardiaca menor de100/ minuto, frecuencia respiratoria menorde 24/minuto, presión sistólica mayor de 90mmHg.

Paciente en condición de ingerirmedicamentos orales

Tránsito digestivo normal.

GRACIAS