Post on 24-May-2015
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Biomecánica
Pilar anterior:– Soporte
– Elasticidad
Pilar posterior:– Frenar y orientar el
movimiento
– Transferencia de cargas
BiomecánicaEstabilizadores pasivos:– Disco intervertebral
(soporte y transmisión)
– Ligamentos
Estabilizadores activos:– Musculatura extensora
lumbar
– Musculatura abdominal
– Rotadores e flexores laterales.
Articulación sacro iliaca
Sinovial, plana, fibrosa (fibrocartilago).Capsula fibrosa gruesa y densa.
Absorbe fuerzas verticales de la columna y las transmite a la pelvis y miembros inferiores.
Articulación sacroiliaca
Movimientos casi nulos– Ligamentos
– Sacroiliaco anterior
– Sacroiliaco posterior
– Sacroiliaco interoseo
– Sacrotuberoso
– sacroespioso
Lumbociática
Dolor localizado en la espalda baja que se acompaña de irradiación hacia miembros pélvicos, siguiendo el trayecto del nervio isquiático.
Pseudociática
Dolor que sigue una trayectoria similar al que sigue el nervio isquiático, pero su origen se encuentra en otras estructuras.
EPIDEMIOLOGIA
La lumbalgia mecánica es muy frecuente, afecta 70-80% de los adultos en algún momento de la vidaSegunda causa de absentismo laboralCausa mas frecuente de incapacidad en pacientes menores de 40 años90% el dolor desaparece en 6 semanas (resolución espontánea), 5% remite 12 semanas después.En menos de 5% existe dolor radicular verdadero.
EPIDEMIOLOGIA
El 90% de los casos se atribuyen a alteraciones mecánicas de las estructuras vertebrales.El 10% restante: Sx. radicular, hernia de disco, estenosis de canal lumbar, espondilitis anquilosante, dolor psicógeno.2-3% infección, fractura vertebral, dolor referido0.7% tumores
FACTORES DE RIESGO
Trabajo manual pesado
Levantamiento de pesos y giros repetitivos
Sobrecarga postural
Vibración corporal
Mala forma física
Fuerza del tronco escasa o insuficiente
CLASIFICACION
Tiempo de evolución
– Aguda: < a 6 semanas– Subaguda: 6 a 12 semanas– Crónica: > a 12 semanas
Lumbalgia aguda (Lumbago)
Comienza de manera brusca al realizar un esfuerzo o realizar movimiento brusco, con dolor lumbosacro y actitud antálgica característica.
Se puede complicar con “ciatica” y recidiva si no se realiza un tratamiento postural preventivo.
Lumbalgia crónica
Dolores lumbares bajos, difusos, a menudo unilaterales, que pueden irradiar a miembros pélvicos, aumentan con el esfuerzo y la fatiga y calman con el reposo.
De aparición lenta e insidiosa o residuales de lumbalgias agudas.No provocan actitud antálgica.
CLASIFICACION
Según su origen:– Mecánica– Degenerativa– Traumática– Inflamatoria– Infiltrativa– Tejidos blandos
CLASIFICACIONETIOLOGIA
Causas mecánicas:– Sacroileítis
– Esguince lumbar
– Ligamento iliolumbar
– Músculo piriforme
CLASIFICACIONETIOLOGIA
Causas degenerativas– Espondiloartrosis
– Artropatía degenerativa
– Degeneración discal sin radiculopatía
– Radiculopatía
– Estenosis del conducto raquídeo
– Sx facetario
CLASIFICACIONETIOLOGIA
Enfermedades Generales:– Neoplasia primaria o
metastásica
– Infección ósea, discal o epidural
– Espondiloartropatía inflamatoria
– Osteopatía metabólica (osteoporosis)
– Vasculopatía (aterosclerosis o vasculitis)
CLASIFICACIONETIOLOGIA
Síndromes neurológicos:– Mielopatía de causa
intrínseca o extrínseca.
– Plexopatía lumbosacra (diabética)
– Neuropatías (desmielinizante inflamatoria)
– Mononeuropatía
– Miopatías
CLASIFICACIONETIOLOGIA
Dolor referido o dolor psicógeno:– Trastornos del aparato
digestivo
– Genitourinario
– Ginecológicos
– Aneurisma de la aorta
– Coxartropatía
– Causas psicosociales
– Síndromes psiquiátricos
– Maltrato
Lumbalgia Traumática
Debida a lesión aguda de las estructuras osteomusculares de la columna vertebral.
Con antecedente de traumatismo.
Esguince Lumbar
Lumbalgia inflamatoria
Originada por un proceso inflamatorio degenerativo crónico, secundario a enfermedades reumatológicas o autoinmunes.
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, Artritis Psoriásica, Enfermedad de Reiter.
Lumbalgia infiltrativa
Se debe a neoplasias, que pueden ser primarias (mieloma múltiple, neoplasias medulares) o metastásicas ( de mama, de próstata, pulmón, riñón) siendo este último rubro 25 veces más frecuente.
Lumbalgia de tejidos blandos
Originada en tejidos musculares y fascias.
Fibromialgia, Sx miofascial
Contracturas
Lumbalgia degenerativa
Dolor originado en región lumbar, debido a causas degenerativa de hueso, cartílago articular, disco intervertebral; secundario a cambios asociados al proceso de envejecimiento.
Origen discogéno:– Abombamiento – Prolapso– Extrusión– Extrusión y secuestro
Lumbalgia mecanopostural
Se trata de un dolor “mecánico”, que varia con la actividad física y con el tiempo.
El dolor se localiza en la región lumbosacra, pero no se irradia hacia los miembros pélvicos.
LUMBALGIA MECANOPOSTURAL
La lumbalgia mecánica se atribuye a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o postural de los elementos que forman la columna lumbar:– Pilar anterior vertebral– Pilar posterior vertebral– Ligamentos y músculos paravertebrales
Originada en estructuras osteomusculares secundario a trastornos crónicos en el funcionamiento mecánico de la columna vertebral, que pueden llevar a su degeneración estructural.
SACROILEITIS
Proceso inflamatorio de la articulación sacroilíaca.
La disfunción de la articulación sacroilíaca es una causa subestimada de lumbalgia.13 -30% de lumbalgias.Es mas común en mujeres embarazadas (relaxina, postura, parto, peso)
Etiología
Lesiones traumáticas
Embarazo
Atletas (cargas unilaterales)
Osteomielitis
Infecciones de la Piel
Osteomielitis
Brucelosis
Espondilitis anquilosánte
Cuadro clínico
Dolor – Región glútea o sacro, lumbar, pélvico, por debajo de la
cintura.
– Mas común unilateral 4:1
– Irradiado a cadera
– A la palpación en articulación sacroiliaca
– Agudo o insidioso
Dolor con movimientos de rotación de cadera.
Esguince lumbar
Se produce un esguince lumbar cuando un músculo de la región lumbar es incapaz de resistir un estiramiento brusco.
Se desgarra el tejido conjuntivo y pueden romperse algunas fibras musculares.
Etiología
Cualquier fuerza de intensidad suficiente puede producir un desgarro en músculos o ligamentos de la zona lumbar.
Se produce con frecuencia en deportes que requieren empujar o traccionar contra resistencia elevada, o giro brusco de la espalda.
Levantamiento de pesas, baloncesto.
Factores de riesgo
Lordosis lumbar acentuada
Pelvis con vasculación anterior
Músculos paravertebrales débiles y poco flexiblesMusculatura abdominal débil
Débil estructura lumbar (artritis, espondilolisis, espondilolistesis, ruptura discal).
Contractura de isquiotibiales
Cuadro clínico
Dolor brusco durante el giro o al cargar o traccionar peso.Se puede continuar con la actividadDespués de 2 a 3 hrs la hemorragia distiende los músculos, el espasmo muscular provoca dolor intenso que empeora con los movimientos de la espalda.Dolor localizado o difusoEspasmo muscularDificultad para el movimientoInflamación
ANAMNESIS
Edad– Joven: frecuente dolor discógeno– Anciano: estenosis raquídea, dolor óseo, hernia discal
Sexo– Mujer: osteoporosis– Hombre: dolor discógeno, EA, Sx Reiter
Ocupación– Tareas físicas especificas (carga de peso, giros, etc.)– Tensión emocional – Posibilidad de encontrar actividades diferentes en el trabajo
Deportes
ANAMNESIS
Antecedentes personales patológicos– Diabetes– HAS– Cardiopatía– Cáncer– Infecciones– Enfermedades reumáticas– Trastornos gastrointestinales
Tratamiento farmacológico actualAntecedentes quirúrgicos
ANAMNESIS
DOLORComienzo del dolorCuando: – Espontáneo: súbito, gradual– Posterior a traumatismo: tipo, mecanismo
• Lesiones laborales• Lesiones deportivas (que implican torsión, hiperextensión
Evolución del dolor en el tiempo– Intensidad (EVA)– Mejoría o agravamiento– Respuesta a tratamiento– Recaídas
ANAMNESIS
Tipo de dolor: punzante, quemante, opresivo, neuropaticoLocalización del dolor– Lugar, irradiación– Donde es mas intenso– Cambio de la localización con el tiempo y con el tratamiento
Relación del dolor con AVD– Que posturas lo aumentan– Al levantarse de una silla– Con la marcha– Escaleras– Durante el día– Actividades que le impide realizar
Dolor
Traumática Mecánica Inflamatoria Infiltrativa Tejidos blandos
Evolución Agudo Subagudo - crónico
Crónico Agudo – subagudo
Crónico
Localización Localizado, unilateral
Localizado Difuso, bilateral
Localizado, línea media
Difuso, puntos gatillo
Horario Continuo Al final de la jornada
Nocturno Nocturno Continuo
Reposo Disminuye Disminuye Aumenta Indiferente Indiferente
Sintomas
Sistémicos
No No Moderados Severos No
ANAMNESIS
Síntomas neurológicos acompañantes– Alteraciones sensoriales– Distribución (regional, dermatómica)– Debilidad– Control de esfínteres y libido– Síntomas asociados de MsSs, SNC
BANDERAS ROJAS
Uso prolongado de esteroides o anticoagulantesDolor en aumento, que no calma con reposoDolor de predominio nocturnoIncontinencia vesical y rectalInmunosupresiónPérdida pesoFiebreManifestaciones articulares inflamatoriasHistoria de neoplasia previa ( próstata, riñón, útero )
EXPLORACION FISICA
Observación y palpación– Postura – Escoliosis, Hipercifosis, Hiperlordosis– Espondilolistesis (escalón)
– Dolor a la palpación de las estructuras posteriores (articulaciones interapofisiarias, apófisis espinosas y transversas)
– Músculos paravertebrales (contracturas)– Cresta iliaca– Articulaciones facetarias– Articulaciones sacro iliacas– Palpación de zonas de dolor referido
EXPLORACION FISICA
Marcha– Antiálgica
– Trendelenburg
Arcos de movilidad columna lumbar y miembros pélvicos.– Flexión/extensión
(Shober, DDP)
– Inclinación lateral
EXPLORACION FISICA
Fuerza muscular– Extensores de columna lumbar– Músculos abdominales (++)– Psoas– Glúteo máximo– Abductores (glúteo medio) y add de cadera– Cuadriceps – Isquiotibiales
Reflejos osteotendinosos– Patelar (L4)– Aquíleo (S1)
EXPLORACION FISICA
Sensibilidad– Dermatomas
Signos de tensión del nervio isquiático
– Lasegue– Bragard– Lasegue contralateral– Signo de la cuerda de arco– Prueba del estiramiento del nervio femoral
EXPLORACION FISICA
Articulacion coxofemoral:– Rotaciones
Articulaciones sacroiliacas
– Palpación de la articulación
Sacro, Coccix
Maniobras especiales
Sacroileitis
– Patrick
– Yeoman
– Gaenslen
– Gillet
– Distension sacroiliaca
– Presion sobre ilion
IMAGEN
Rx simple– Descartar fracturas en pacientes
con dolor lumbar agudo cuando existe signo de alarma (trauma, consumo de cortidosteroides, osteoporosis, >70 años)
– Mediciones radiográficas
– Valorar estabilidad
Indicaciones
Antecedente de trauma y sospecha de Fx
No mejoría después de 1 mes de tratamiento
Sospecha de sacroileitis o radiculopatía
Dolor inicio agudo en >15 y <50 años.
Imagen
Angulo lumbosacro– Línea sobre el plano
del 1er segmento sacro
– Línea paralela al borde inferior de la placa.
– Normal: 41° (30-40)44°
Imagen
Espacio discal normal– Cociente de Farfan
– C= ADH+PDH/AP
• Normal: 0.57
• Degeneracion discal:
• Leve : 0.49
• Grave: 0.42 ADH
PDHAP
Imagen
Sacroileitis– Aumento en la amplitud del
espacio articular.
– Erosiones óseas
Sx ligamento iliolumbar– Osificación de la inserción
ligamentaria.
– Periostitis de inserción
TAC
Estructura de la columna.Integridad de estructuras óseas.Integridad de disco.
Indicaciones– Datos clínicos de
radiculopatía.– Sospecha de discopatía– Sospecha clínica de canal
medular estrecho.– Lumbalgia con banderas
rojas.– Neoplasia– Fracturas– Valorar Tratamiento
quirúrgico
TAC
Rx– Aumento de la amplitud del
espacio articular
– Erosiones óseas
TAC– Irregularidad de las
superficies articulares
– Erosiones óseas con esclerosis subcondral
RM
Datos clínicos con sospecha de:– Radiculopatía
– Mielopatía
– Discopatía
– Canal lumbar
estrecho
– Neoplasia
– Tx Qx
– Valorar integridad de tejidos blandos:
• Médula espinal
• Disco intervertebral
• Radículopatía.
IMAGEN
Melografía– Valora estructuras del
canal medular
– Radiculopatía
– Mielopatía
– Discopatía
Discografía– Valora integridad del
disco intervertebral
– Fisura o ruptura del anillo fibroso.
– En sospecha de dolor discógeno.
Electromiografía
Indicaciones– Radiculopatía– Debilidad muscular– Descartar: neuropatía, polineuropatía– Valorar tratamiento quirúrgico
Diagnostico
Sacroileitis– Inyección intraarticular guiada por fluoroscopia
– Procedimiento diagnostico y terapéutico
– Corticoesteroide + anestésico 1-2.5ml
FASE AGUDA
Medidas generales– Reposo relativo– Higiene postural
– Sacroileitis (cinturón para ASI)– Esguince lumbar
• Reposo en cama sobre colchón duro• En esguinces lumbares altos (L3) la cadera con flexión de 40 a
60°.• Uso de corsé o faja lumbosacra ( <6 semanas)
– Uso de dona para sedestacion (coccigodinia)
FASE AGUDA
Medios físicos– Crioterapia
– CHC
– Electroterapia antiálgica (CIF, TENS, Diadinámicas)
– Ultrasonido 1MHz 50% 0.8 -1.5 W/cm2
(Sx piriforme, esguince, indirecto en coccigodinia)
– Diatermia de onda corta 400Hz, 100W, 400ms por 15 minutos (Sacroileitis)
– LASER sobre puntos dolorosos
FASE AGUDA
Masoterapia lumbar y glútea suave, en decúbito lateral.
Kinesioterapia– Ejercicios fortalecimiento isométrico a transverso
abdominal– Ejercicios de Pelvic tilt– Ejercicios activos asistidos a cadera y rodilla– Ejercicios de estiramiento de fascia toracolumbar.– Ejercicios de estiramiento a abd, add de cadera, psoas,
isquiotibiales (sacroileitis)– Estiramiento de piriforme (FAIR)
FASE SUBAGUDA
Objetivo: arcos de movilidad
Medidas generales– Cese del reposo– Reeducación postural– Retirar la faja
FASE SUBAGUDA
Medios físicos– Termoterapia superficial (CHC)– Diatermia– Ultrasonido– Electroterapia antiálgica (CIF)
Masoterapia descontracturante (piriforme, ligamento iliolumbar)
Técnicas de relajación
FASE SUBAGUDA
Kinesioterapia – Ejercicios activos a miembros pélvicos– Ejercicios de flexibilización para columna
lumbar:• Williams
• McKenzie
– Ejercicios de estabilización lumbar– Ejercicios de Pelvic tilt en bipedestación
FASE SUBAGUDA
– Ejercicios de fortalecimiento a músculos abdominales (transverso, oblicuos) , extensores de columna lumbar, psoas, cuadriceps, glúteos.
– Estiramiento a isquiotibiales, tríceps sural, abd y add de cadera, piriforme, cuadriceps, psoas.
FASE CRONICA
Objetivo: fortalecer y reincorporación a sus AVD
Medidas generales– Higiene postural
Medios físicos– Calor superficial
FASE CRONICA
Kinesioterapia– Fortalecimiento para músculos paravertebrales,
abdominales
– Fortalecimiento de glúteos, cuadriceps en CCC.
– Ejercicios de estiramiento
– Ejercicios de flexibilización de columna
– Ejercicio aeróbico (natación, caminata, bicicleta)
FASE CRONICA
Terapia ocupacional– Enseñanza de reeducación de cargas con
higiene de columna.– AVD con higiene postural
Tratamiento
QUIRURGICO
Sacroileitis– Artrodesis (infección,
fractura)
Coccigodinia– Coccigectomía
INFILTRACION– Sacroileitis
– Coccigodinia
Tratamiento
Coccigodinia– Radiofrecuecia de
estructuras ganglionares que transmiten el impulso doloroso.
– Ganglio de Walter.