Post on 16-Jul-2015
Revisión actual: Insuficiencia
respiratoria aguda J96.0
Stalin Vílchez Rivera
Médico Cirujano
Residente de Medicina Interna HRL
Rotante en Neumología
HNAAA - UNPRG
HOSPITAL REGIONAL
LAMBAYEQUE
HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR
AGUINAGA ASENJO
Compromiso pulmonar que impide la adecuada captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono es decir un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, que se traduce gasométricamente por hipoxemia con o sin hipercapnia.PaO2 = por debajo de 60mmHg.PaCO2 = por encima de 45mmHg.
Compromiso pulmonar que impide la adecuada captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono es decir un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, que se traduce gasométricamente por hipoxemia con o sin hipercapnia.PaO2 = por debajo de 60mmHg.PaCO2 = por encima de 45mmHg.
Insuficiencia respiratoria aguda
Figura 1: Curva de disociación de la hemoglobina
PaO2 que define la IR se ha establecido teniendo en cuenta la forma sigmoidea de la curva de disociación de la hemoglobina. Esta curva es relativamente plana cuando la PaO2 es mayor de
60mmHg y muy pendiente cuando esta por debajo de esta cifra, que aproximadamente se corresponde con una
saturación de oxígeno del 90%.
MA
NEJ
O C
LÍN
ICO
CA
LCU
LAR:
MA
NEJ
O C
LÍN
ICO
CA
LCU
LAR:
Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (A-a PO2)
Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (A-a PO2)
El valor de la PAO2 El valor de la PAO2
Define como la diferencia entre el gas alveolar ideal calculado y el gas medido. En el individuo sano no supera los 10-15 mmHg:A-a PO2 = PAO2 - PaO2
Define como la diferencia entre el gas alveolar ideal calculado y el gas medido. En el individuo sano no supera los 10-15 mmHg:A-a PO2 = PAO2 - PaO2
PAO2 = [FiO2 x (PB - H2O)] -PaCO2/R
FiO2: fracción inspirada de oxígeno PB: presión barométrica PH2O: presión de vapor de agua saturada al 100% R: cociente respiratorio (R=VCO2/VO2).
MEC
AN
IS MO
S DE
CO
MPEN
SAC
ION
MEC
AN
IS MO
S DE
CO
MPEN
SAC
ION
Aumento del gasto cardiaco
Redistribución del gasto cardiaco
Aumento de extracción de O2
Aumento del numero de capilares
Aumento dela concentración de
Hb (eritropoyetina)
Cambios celulares
CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA
MEDULA ESPINAL
CARDIOVASCULAR
VIAS AEREAS ALTAS
TORAX PLEURA
NEUROMUSCULAR
CEREBRO
V.A BAJAS
ALVEOLOS
ETIOLOGIAETIOLOGIA
La ruptura de cualquier enlace en la cadena puede conducir al desarrollo de IRA
CLASIFICACION
CARACTERISTICAS GASOMETRICAS ETIOPATOGENIA
PERTURBACIONES FISIOPATOLOGICA
1. IR HIPOXEMICA. 2. IR HIPERCAPNICA
1. IR AGUDA.2. IR CRONICA.3. IR CRONICA REAGUDIZADA
1. TIPO I.2. TIPO II3.TIPO III.4. TIPO IV
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXEMICA
1. SHUNT:Fracción de la sangre venosa que pasa a la circulación arterial sistémica sin haber pasado por unidades alveolares funcionantes
CONGENITO ADQUIRIDO
EDEMA NO CARDIOGENICO: sepsis, aspiración, politraumatismo, neumonía
EDEMA CARDIOGENICO: IAM, IM, EM, IVI
Malformaciones cardiacas y
grandes vasos
2.ALTERACION VENTILACION /PERFUSION
El shunt como la alteración V/P
producen aumento del gradiente alveolo arterial de O2 mayor
a 15 mmHg
PAO2= FiO2 x (P.bar – P.H20) – PCO2/R Valor normal de PaO2 =109 respirando aire ambiente Fio2 = fracción inspirada de oxígeno (a nivel del mar =0.21)Pbar = presión barométrica (a nivel del mar = 760mmHg)PH2O= presión de vapor de agua (a nivel del mar = 47mmHg)R = cociente respiratorio (= 0.8)
G (A-a) = PAO2 – PaO2 = <20 mmHg
Y < 30 em adultos mayores
Relación PaO2/FiO2. Es un parámetro para evaluar injuria pulmonar (presión arterial de O2 entre la fracción inspirada de oxígeno FiO2).
Normal: >300Leve: 225-299Moderada: 175-224Severa: 100-174Muy severa: <100
3. DISMINUCION PO2 INSPIRADO3. DISMINUCION PO2 INSPIRADO
4. HIPOVENTILACION
ALTERACION DE LA DIFUSION
La difusión alvéolo capilar de oxígeno consiste en el fenómeno de paso de las moléculas de oxígeno del compartimiento alveolar al sanguíneo.Se acompaña de hipocapnia. Aumento tanto de la ventilación minuto (VE) como de la A-a PO2.Es reversible tras respirar oxígeno al 100%. Un caso en el que se podría observar IRA secundaria a la alteración de la difusión sería la presencia de un tiempo más corto de paso del hematíe por el capilar pulmonar (por ejemplo, cuando un paciente con diagnóstico de fibrosis pulmonar hace ejercicio).
La existencia de edema o tejido fibroso entre el epitelio alveolar y el endotelio capilar obstaculiza la difusión de O2
La existencia de edema o tejido fibroso entre el epitelio alveolar y el endotelio capilar obstaculiza la difusión de O2
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA
ETIPATOGENIA
1. IRA: No es una enfermedad en si misma, sino una consecuencia de problemas respiratorios, cardiológicos, neurológicos.
2. IR
CRO
NIC
A
Se instaura de manera más lenta y habitualmente se ponen en marcha mecanismos de compensación fundamentalmente renales para corregir las alteraciones que se producen en el equilibrio ácido-base.
3. IR C RON
IC A
REAG
UD
IZAD
A
Es aquella que se produce en pacientes que tienen una IR crónica, en el curso de la cual aparece un evento que la descompensa.
PERTURBACION FISIOPATOLOGICA
Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar
Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar
PERTURBACION FISIOPATOLOGICA
Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar
Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar
PERTURBACION FISIOPATOLOGICA
Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar
Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar
PERTURBACION FISIOPATOLOGICA
Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar
Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar
CianosisDisnea
TaquípneaUso músculos accesorios
Análisis Gases arteriales
PO2 < 60 mmHgPCO2 N ó disminuidoG(A-a) aumentada
PO2 < 85 mmHgPCO2 > 50 mmHgG (A-a) NormalpH < 7.3
IRA TIPO I (Oxigenatoria) IRA TIPO II (Ventilatoria)
OXIGENOTERAPIA
Hipoxemia refractaria PaO2/FiO2<200.FR > 40
Trastorno de conciencia y/o Acidosis respiratoria. Fatiga diafragmática FR ≤ 8 por minuto
VENTILACIÓN MECÁNICA
•FLUXOGRAMA
MANIFESTACIONES CLINICAS
TAQUIPNEAORTOPNEA
CIANOSIS
TAQUICARDIA
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
Músculos accesorios respiratorios
DIAGNOSTICO
GASOMETRIA ARTERIAL
•En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2, PaCO2 , pH, y SatO2,
•Normal: PaO2 entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores a 60mmHg se relacionan con insuficiencia respiratoria.
• La gasometría arterial logra detectar hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg).
• pH informa de la situación del equilibrio acidobásico.
GASOMETRIA ARTERIAL
•En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2, PaCO2 , pH, y SatO2,
•Normal: PaO2 entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores a 60mmHg se relacionan con insuficiencia respiratoria.
• La gasometría arterial logra detectar hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg).
• pH informa de la situación del equilibrio acidobásico.
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
DETERMINACIÓN EL TRASTORNO PRIMARIO ÁCIDO-BASE Y LA RESPUESTA SECUNDARIA
•
La gama de pH que es compatible con la vida es 7,80 a 6,80
• el valor de referencia para:
• el pH es 7,40 ± 0,02
• Paco2, 38 ± 2 mm Hg,
• [HCO3-], 24 ± 2 mmol por litro.
Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.
DISTURBIODISTURBIO PRIMARIOPRIMARIO COMPENSATORIOCOMPENSATORIO
ACIDOSIS ACIDOSIS METABOLICAMETABOLICA
HCO3HCO3 PaCO2PaCO2
ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
ACIDOSIS MIXTAACIDOSIS MIXTA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3ALCALOSIS MIXTAALCALOSIS MIXTA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
ALCALOSIS ALCALOSIS METABOLICAMETABOLICA
HCO3HCO3 PaCO2PaCO2
ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
DISTURBIO PRIMARIO
Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.
Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.
Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.
PULSIOXIMETRIA : SAT O2 ‹ 90%
Plestimografia fotoelectrica (pulso).
Espectrofotometria ( det r/ Hg O2 y reducida)
PULSIOXIMETRIA : SAT O2 ‹ 90%
Plestimografia fotoelectrica (pulso).
Espectrofotometria ( det r/ Hg O2 y reducida)
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX• Atrapamiento aéreo (asma, EPOC agudizada)• Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmón)• Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumonía)• Trastornos extrapulmonares (neumotórax, deformidades de la caja torácica)
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX• Atrapamiento aéreo (asma, EPOC agudizada)• Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmón)• Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumonía)• Trastornos extrapulmonares (neumotórax, deformidades de la caja torácica)
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
TRATAMIENTO
TIPO 1 :
OXIGENATORIATIPO 2: VENTILATORIA MIXTA
PaO2 menos de 60 mmHg Menos 85 mm Hg menos 60 mmHg
PaCO2 normal o disminuido mayor 50 mmHg en agudos mayor 60mm Hg (EPOC *)
mayor 50 mm Hg
GRADIENTE A-a
aumentada Normal aumentada
Ph menor 7.35
Tabla Nº 02 Clasificación de Tipos de Insuficiencia Respiratoria
(*) EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
OXIGENOTERAPIA
VENTILACION MECANICA
Ventilación mecánica no
invasora
Ventilación mecánica invasora
Los objetivos dependen de las alteraciones fisiopatológicas, como son el grado de hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular,debilidad y agotamiento subyacente combinado en grado variable, que determinan las alteraciones observadas en la insuficiencia respiratoria
Los objetivos dependen de las alteraciones fisiopatológicas, como son el grado de hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular,debilidad y agotamiento subyacente combinado en grado variable, que determinan las alteraciones observadas en la insuficiencia respiratoria
1. IR hipoxemica : Desajuste en V/Q, SatO2 ‹90% a pesar de FiO2 ›
2. IR hipercapnica: Descenso en V con ↑ espacio muerto .PaCO2›mmHgpH ‹7.3
1. IR hipoxemica : Desajuste en V/Q, SatO2 ‹90% a pesar de FiO2 ›
2. IR hipercapnica: Descenso en V con ↑ espacio muerto .PaCO2›mmHgpH ‹7.3
Volumen Tidal (mL/kg)
Frecuencia respiratoriaPor minuto
Flujo de oxigenoLts/ min
Relación I:E
Uso de PEEP
Síndrome Distress Respiratorio del Adulto
6-10p meseta<35cmh2o
12-20 40-60 1:21:1
paraPaO2 > 60mm Hg
Injuria Pulmonar Aguda
6-8 12-14 mantenerpco2 en nivel
basal
80-100 1:3 no inicialmente y en PaO2 > 60 m Hg.
Asma 6-8 7-9 80-100 <1:2 monitorizarauto peep
EnfermedadNeuromuscular
12-15 12-15 >60 1:2 no suelenecesitar
Tabla Nº 04 Recomendaciones para ventilación mecánica según patología de base