TRATAMIENTO DETRATAMIENTO DELA INSUFICIENCIALA INSUFICIENCIACARDIACA EN ELCARDIACA EN ELCARDIACA EN ELCARDIACA EN EL

ANCIANOANCIANO

1. RESUMEN• Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de los pacientes con

insuficiencia cardiaca (IC) Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA DEVENTRÍCULO IZQUIERDO están claramente establecidas porlas guías de tratamiento.

• Beta-bloqueantes, los IECA, los ARA-II y Antag. Recept de laaldosterona 35% la mortalidad por IC.

• La prevalencia de la IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓNNORMAL (Fx sistólica preservada)

• La prevalencia de la IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓNNORMAL (Fx sistólica preservada) ha en los últimos años.

– Debido a:• al envejecimiento de la población.• cada vez se conoce mejor y se diagnostica más.

– Ausencia de evidencias científicas terapéuticas. Tto empíricoespeculativo.

– Ningún grupo farmacológico o fármaco ha mostrado un beneficioinequívoco.

– (candesartan, lisinopril, nevibolol y digoxina) han mostrado algúnbeneficio, básicamente mejoría de los síntomas.

2. INTRODUCCIÓN

• DEFINICIÓN IC: es un complejo SÍNDROME CLÍNICO que se caracterizapor la presencia de disnea y fatiga en reposo o en relación con losesfuerzos, asociadas o no a edema periférico así como evidencia objetivade disfunción ventricular en reposo.

- La mejoría clínica tras diuréticos no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivode esta enfermedad.

• PREVALENCIA:

– Europa:– Europa:• 2-3% de la población de 65 años.• 80% en los mayores de 80 años.

– España:• 10% de la población por encima de los 60

– IC 1ª causa de hospitalización en mayores de 65 años.– IC supervivencia global del 50% a los cinco años del

diagnóstico.– Problema de salud pública puesto que es una de las enfermedades

más frecuentes, costosas, incapacitantes y letales.

• CLASIFICACIÓN (2001-2005 GUÍAS AMERICANAS):– Utilidad Dx, Pronóstica y Tto

– 4 Estadios.

– Los dos primeros preclínicos alto riesgo de desarrollar IC.

–– Estadio AEstadio A alto riesgo de padecer IC aunque no tienen nialteraciones estructurales ni síntomas de la enfermedad.

• Pacientes con hipertensión, diabetes, expuestos a fármacospotencialmente cardiotóxicos.

–– Estadio BEstadio B cardiopatía estructural pero sin síntomas de IC• Pacientes con infarto previo, valvulopatía asintomática, hipertrofia

ventricular izquierda o disfunción ventricular.

–– Estadio CEstadio C cardiopatía estructural y presentan, o hanpresentado en el pasado, síntomas de IC.

–– Estadio DEstadio D IC refractaria (síntomas en reposo pese atratamiento médico óptimo) y requieren tratamientos másespecíficos para la enfermedad, como son la cirugía de la IC, laterapia de resincronización o el trasplante cardíaco.

3. PARTICULARIDADES DE LAINSUFICIENCIA CARDIACA EN

PACIENTES ANCIANOS

• 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONFRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL

• 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CONIC Y FEVI NORMAL

• 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONFRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL

• IC con disfunción diastólica = cuadro clínico +ecocardiograma con función sistólica normal + requisitosecocardiográficos o hemodinámicos protocolizados.

• DisFx SISTÓLICA DisFx DIASTÓLICA– Los pacientes con IC y disfunción sistólica suelen tener,

además, disfunción diastólica y los pacientes con disfuncióndiastólica evolucionan, en muchas ocasiones, a grados más omenos severos de disfunción sistólica.

• >60% ancianos con IC función ventricular normal

• Diagnóstico y el tratamiento precoz de losfactores de riesgo para prevenir la IC.

• El control óptimo de la hipertensión• El control óptimo de la hipertensióndisminuye el riesgo de IC entre un 50% yun 80% cuando los pacientes tienenantecedentes de infarto agudo demiocardio.

• PRONÓSTICO IC CON FEVI Normal:– Fracción de eyección del VI normal no equivale a

mayor supervivencia que disfunción sistólica del VIpor cardiopatía isquémica.

– En estudios a 1 y 5 años de seguimiento se vio que lamortalidad era similar entre IC con FEVI normal ysignos de disfx diastólica, y pacientes con disfunciónsistólica.

– En un subestudio ecocardiográfico en el CHARM serelacionó el mal pronóstico (mortalidad yreingreso) con la presencia de signos de disfuncióndiastólica moderada o severa en elecocardiograma.

– Últimos años mortalidad en disfunción sistólica,pero no en FE normal.

3.2 RECOMENDACIONES DETRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN

LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL

• Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular,especialmente de la presión arterial.

• EAP o edema periférico DIURÉTICOS

• Fibrilación auricular se debe controlar la frecuencia• Fibrilación auricular se debe controlar la frecuenciaventricular, evitando los calcioantagonistas (verapamiloy diltiazem) cuando existe disfunción ventricular.

• 3 ensayos clínicos para ancianos con IC y FE normal:– el PEP-CHF8

– el CHARM preservado

– el DIG complementario

•• PEPPEP--CHF8CHF8

PERINDOPRIL en ancianos con ICcrónica.

• 850 pacientes > 70 años

• 4 mg de perindopril o placebo, asociado adiuréticos.diuréticos.

• El perindopril redujo la mortalidad y losreingresos por IC con un valor de la p cercano ala significación estadística (p=0.055).

• Los subgrupos más beneficiados: <75 años, loshipertensos, historia previa de infarto demiocardio.

•• CHARM preservadoCHARM preservado

CANDESARTÁN

– Edad media de 67 años– Edad media de 67 años

– El candesartán, comparado con placebodisminuyó el número de hospitalizacionesy de forma no significativa, la mortalidad

•• DIG complementarioDIG complementario

DIGOXINA– La digoxina asociada a diuréticos y a IECAs

– Grupo de pacientes mayores (edad media=67años), en ritmo sinusal, con IC y funciónsistólica normal.sistólica normal.

– No se demostró que la digoxina tuvieseefecto beneficioso en la disminución de lamortalidad o de las hospitalizaciones por estaenfermedad.

• En un futuro próximo conoceremos losresultados de los siguientes estudios enpacientes con IC y FE normal:

–– II--PRESERVEPRESERVE con irbesartán–– II--PRESERVEPRESERVE con irbesartán

–– TOPCATTOPCAT con inhibidores de los receptoresde la aldosterona

3.3. CUMPLIMIENTOTERAPÉUTICO

• La irregularidad en el cumplimiento terapéutico es la1ª causa de ingreso.– CHARM se vio que la adherencia al tratamiento fue la variable

independiente que de forma más significativa predecía unaevolución favorable de los pacientes con IC.

• El cumplimiento tto está relacionado con la depresión,cuadro frecuente en estos pacientes.– Tras analizar el tema: las variables más relacionadas con la

depresión eran:• Severidad del grado funcional

• Peor calidad de vida

• Dependencia para las actividades de la vida diaria

• Insatisfacción con su médico de Atención Primaria

4. IC AGUDA

• Ningún grupo ha demostrado mejoríainequívoca en el pronóstico.

• Tto dirigido a la causa descompensatoria.• Tto dirigido a la causa descompensatoria.

• Diuréticos Disnea por EAP o retenciónhídrica.

– No desmostrada su utilidad.

• Vasodilatadores a Dosis BAJAS Cardiopatíaisquémica

– Nitroglicerina (vd venoso y arterial pero a dosis bajasmás vd venoso que arterial)

– Nitroprusiato (vd venoso y arterial)

– RAM: hipotensión arterial

• IAM: contraindicaciones• IAM: contraindicaciones

– Estudio COMMIT 24h tras IAM metoprolol(beta-bloq)/ev vs placebo.

• Metoprolol/ev SHOCK CARDIOGÉNICO

Riesgo de Reinfarto y de Fibrilación Ventricular

– Estudio CONSENSUS II: Tb contraindicado IECAs/even la fase aguda IAM. Puesto que no demostróbeneficio, hecho que sí produjo el enalapril vo.

• Inotrópico + SÓLO para hipotensión arterial ehipoperfusión periférica grave.– Uso en pacientes seleccionados y poco periodo de tiempo.

– Todos menos levosimendán aumentan el consumo de oxígeno ylas arritmias y sus efectos deletéreos, sobre todo en ancianos,superan a los beneficios que ofrecen.

–– LEVOSIMENDÁNLEVOSIMENDÁN (efecto inotrópico+vasodilatador) Mejoríasintomática + Reingresos + Mejora la mortalidad respecto a laDobutamina.

• FUTURO:– NESIRITIDA

– ANTAGONISTAS DE LAS ENDOTELINA

– ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA

– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS

• Han demostrado mejorar los síntomas y signos de la IC, pero sinefectos relevantes en la mortalidad.

5. IC CRÓNICA

• = Recomendaciones para ancianos tantopara medidas higiénico dietéticas comopara fármacos.

– Salvedad:– Salvedad:

• Ancianos respuesta a diuréticos, IECAs,Inotrópicos.

• Dosis fármacos con excreción renal activa, segúnAclaramiento creatinina

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICASPARA IC CRÓNICA CON DisFxSISTÓLICA

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA

• FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:– IECAs– BETA-BLOQUEANTES– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA– ARA-II

• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:– DIURÉTICOS– DIGOXINA

• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTESSELECCIONADOS:

– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA– ANTIARRITMICOS– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA– LEVOSIMENDÁN– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

• FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:–– IECAsIECAs– BETA-BLOQUEANTES– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA– ARA-II

• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:– DIURÉTICOS– DIGOXINA

• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTESSELECCIONADOS:

– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA– ANTIARRITMICOS– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA– LEVOSIMENDÁN– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

IECAs• Vadilatadores con Postcarga + Remodelado del VI

con mejoría de la FE a largo plazo + efectos sobre elendotelio + inh fenómenos de fibrosis miocárdica Progresión de la IC.

• IECAs: 1ª elección en la IC

• Indicados en todos los pacientes con IC y disfx sistólicadel VI <40-45% incluso en fases asintomáticas.

• Fx sistólica conservada, se consideran idóneos pero nose ha demostrado su evidencia científica.

• Contraindicaciones: Angioedema, Embarazo, Estenosisbilateral de la a. renal.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA

IECAs

• FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:– IECAs–– BETABETA--BLOQUEANTESBLOQUEANTES– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA– ARA-II

• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:– DIURÉTICOS– DIGOXINA

• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTESSELECCIONADOS:

– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA– ANTIARRITMICOS– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA– LEVOSIMENDÁN– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

BETA-BLOQUEANTES

• INDICACIONES:– IC crónica y estable II-IV NYHA.– Disfx sistólica postinfarto con o sin IC beta-bloq +

IECA– En IC con fx sistólica conservada no están

firmemente establecidos (paciente mejoríafirmemente establecidos (paciente mejoríasintomática al t diastólico)

• CONTRAINDICACIONES:– Bloqeo A-V avanzado sin marapasos– Shock cariogénico con bajo Gc– Hipoglucemias frecuentes en diabetes– Hiperreactividad bronquial severa asociada a asma

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA

BETA-BLOQUEANTES

• Han demostrado del riesgo de mortalidad.

• Estudio SENIORS:– Nebivolol (pred beta-1)

– 14% mortalidad global y rehospitalización

– Más eficaz en: mujeres, mejor fx sistólica, <75a– Más eficaz en: mujeres, mejor fx sistólica, <75a

• Estudio CIBIS 3:– Bisoprolol

– = Tasa de mortalidad y rehospitalización tanto si seda 1º beta-bloqueante y luego IECA, que si se dan deforma inversa

– En el grupo con beta-bloq muerte súbita (p=0.049)

BETA-BLOQUEANTES

• FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:– IECAs– BETA-BLOQUEANTES–– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONAINHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA– ARA-II

• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:– DIURÉTICOS– DIGOXINA

• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTESSELECCIONADOS:

– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA– ANTIARRITMICOS– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA– LEVOSIMENDÁN– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

INH DE LOS R DE LAALDOSTERONA

• ESPIRONOLACTONA Y EPLERRENONA– Dosis altas diuréticos

– Dosis bajas antifibróticos

• RAM: Ginecomastia dolorosa (9%), HiperK+

• Estudio RALES: 12,5-25mg espironolactona + IECAs +Diuréticos supervivencia en NYHA III-IV.

• Eplerrenona:– 15% mortalidad en IAM reciente con disfx sistólica + IC o en

diabéticos.

– 25-50mg beneficios en pacientes tratados con AAS, beta-bloq eIECAs o ARA-II.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA

• FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:– IECAs– BETA-BLOQUEANTES– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA–– ARAARA--IIII

• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:– DIURÉTICOS– DIGOXINA

• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTESSELECCIONADOS:

– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA– ANTIARRITMICOS– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA– LEVOSIMENDÁN– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

ARA-II

• reabsorción Na+ en túbulo, fibrosis y fenómenos deremodelado del VI.

• Estudio CHARM: (candesartán)– Los ARA-II son eficaces para disminuir la mortalidad por IC en

pacientes con disfx V sistólica (FEVI<40%) que presentan intoleranciaa IECAS.a IECAS.

– La adición de Candesartán al tratamiento con IECAs en FEVI<40% riesgo de muerte y hospitalizaciones.

• Estudio VALIANT: (valsartán)– Es el ARA-II de elección en los pacientes con IAM y disfx sistólica.– No combinación con IECAS pq = efecto de de la mortalidad, pero sí de RAM.

• Si no se alcanza la dosis óptima de ARA-II no se alcanza la eficaciade los IECA (Estudios ELITE 2 Y OPTIMAAL)

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA

ARA-II

• FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:– IECAs– BETA-BLOQUEANTES– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA– ARA-II

• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:–– DIURÉTICOSDIURÉTICOS– DIGOXINA

• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTESSELECCIONADOS:

– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA– ANTIARRITMICOS– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA– LEVOSIMENDÁN– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARAIC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA

DIURÉTICOS

BIBLIOGRAFÍA

• I/T del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31,Nº 3/2007

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en elanciano

• Mª Isabel Antorrena Miranda. Sección de Cardiología.• Mª Isabel Antorrena Miranda. Sección de Cardiología.Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.

• Pedro Conthe. Jefe de Sección de Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

• Grupo de Trabajo IC de la Sociedad Española de MedicinaInterna.

GONZALO PALOMAR PERIS (Residente MFyC)