INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANOANCIANO

Dr. Jaime M. Dr. Jaime M. Salgueiro B.Salgueiro B.

Médico Cardiólogo ClinicoMédico Cardiólogo Clinico

Hospital Militar CentralHospital Militar Central

COSSMILCOSSMIL

La Paz, 29 de mayo de 2008La Paz, 29 de mayo de 2008

InsuficienciaInsuficiencia cardiaca (IC): Definición cardiaca (IC): Definición

Es un complejo sindrome clínico en el Es un complejo sindrome clínico en el cual el corazón es incapaz de mantener cual el corazón es incapaz de mantener

un adecuado gasto cardiaco para un adecuado gasto cardiaco para acomodarse al requerimiento acomodarse al requerimiento

metabólico del organismo y tener un metabólico del organismo y tener un retorno venoso óptimoretorno venoso óptimo

1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.

2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

Insuficiencia cardiaca: incidencia y Insuficiencia cardiaca: incidencia y prevalenciaprevalencia

• Prevalencia Prevalencia – Mundial: 22 millones de personasMundial: 22 millones de personas11 – Estados Unidos: 5 millonesEstados Unidos: 5 millones22

• Incidencia Incidencia – En el mundo: 2 millones de nuevos casos al añoEn el mundo: 2 millones de nuevos casos al año11

– Estados Unidos: 500,000 nuevos casos anualmenteEstados Unidos: 500,000 nuevos casos anualmente22

• La insuficiencia cardiaca afecta a 10 de cada 1000 La insuficiencia cardiaca afecta a 10 de cada 1000 personas por encima de los 65 años en los Estados personas por encima de los 65 años en los Estados Unidos.Unidos.22

Impacto de la enfermedadImpacto de la enfermedad

• Cerca de 5.000.000 de norteamericanos padecen de Cerca de 5.000.000 de norteamericanos padecen de insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca

• 400,000 nuevos casos son diagnosticados anualmente400,000 nuevos casos son diagnosticados anualmente11

• Cerca a 250,000 mueren anualmenteCerca a 250,000 mueren anualmente11

• Cerca de 3 veces el número de personas que mueren Cerca de 3 veces el número de personas que mueren por cáncer de mama y de próstata combinadospor cáncer de mama y de próstata combinados22

• Más de 850,000 hospitalizaciones al añoMás de 850,000 hospitalizaciones al año11

• La incidencia va en aumentoLa incidencia va en aumento11

1. American Heart Association; 1997 Heart and Stroke Statistical Update1. American Heart Association; 1997 Heart and Stroke Statistical Update2. American Cancer Society; Estimated New Cancer Cases and Deaths by Sex for All Site, United States, 19962. American Cancer Society; Estimated New Cancer Cases and Deaths by Sex for All Site, United States, 1996

Prevalencia de IC por edad y Prevalencia de IC por edad y génerogénero

Estados Unidos: 1988-94Estados Unidos: 1988-94

0

2

4

6

8

10

Porcentaje de población

20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Hombres

Mujeres

Fuente: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart AssociationFuente: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

Prevalencia de insuficiencia cardiaca Prevalencia de insuficiencia cardiaca por género y edad (NHANES Survey)por género y edad (NHANES Survey)Prevalencia de insuficiencia cardiaca Prevalencia de insuficiencia cardiaca por género y edad (NHANES Survey)por género y edad (NHANES Survey)

0

1

2

3

4

5

6

Mujeres Hombres

Pre

vale

nce

%

25-54 años

55-64 años

65-74 años

Schocken DD, et al., J Am Coll Cardiol, 1992;20:301Schocken DD, et al., J Am Coll Cardiol, 1992;20:301

Incidencia de hospitalizaciones por Incidencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca

• Tercera causa mayor de internaciones de Tercera causa mayor de internaciones de todos los pacientes hospitalizadostodos los pacientes hospitalizados

• Causa más importante de hospitalizaciones Causa más importante de hospitalizaciones en pacientes por encima de los 65 años en pacientes por encima de los 65 años

• Aproximadamente un 35% de los pacientes Aproximadamente un 35% de los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca son diagnosticados de insuficiencia cardiaca son hospitalizados cada añohospitalizados cada año

National Center for Health statistics. Series 13, No. 108, 1989.National Center for Health statistics. Series 13, No. 108, 1989.

Readmisiones en pacientes ancianosReadmisiones en pacientes ancianos

• Son comunes en pacientes con insuficiencia Son comunes en pacientes con insuficiencia cardiaca (cardiaca (>>70 años), las múltiples 70 años), las múltiples internaciones durante los 6 meses siguientes internaciones durante los 6 meses siguientes a la primera hospitalización. El índice de a la primera hospitalización. El índice de readmisión a los 3 meses puede ser superior readmisión a los 3 meses puede ser superior al 47%al 47%

• Muchas de las readmisiones por insuficiencia Muchas de las readmisiones por insuficiencia cardiaca pueden ser preveniblescardiaca pueden ser preveniblesVinson JM, et al., J Am Geriatr Soc, 1990;38:1290Vinson JM, et al., J Am Geriatr Soc, 1990;38:1290

Clasificación de insuficiencia Clasificación de insuficiencia cardiacacardiaca

Con riesgo para ICCon riesgo para IC Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

Estadio AEstadio A

Con alto riesgo de falla cardiaca Con alto riesgo de falla cardiaca pero sin enfermedad cardiaca pero sin enfermedad cardiaca estructural o síntomas de estructural o síntomas de insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca

Estadio CEstadio C

Enfermedad cardiaca con daño Enfermedad cardiaca con daño estructural de base con estructural de base con síntomatología previa o actual de síntomatología previa o actual de falla cardiacafalla cardiaca

Estadio BEstadio B

Enfermedad cardiaca estructural de Enfermedad cardiaca estructural de base pero sin signos ni síntomas de base pero sin signos ni síntomas de falla cardiacafalla cardiaca

Estadio DEstadio D

Insuficiencia cardiaca refractaria Insuficiencia cardiaca refractaria que requiere de intervenciones que requiere de intervenciones especializadasespecializadas

Con alto riesgo para insuficiencia cardiaca pero sin enfermedad Con alto riesgo para insuficiencia cardiaca pero sin enfermedad cardiaca estructural de base o síntomas de falla cardiaca :cardiaca estructural de base o síntomas de falla cardiaca : Pacientes con hipertensión, enfermedad ateroesclerosa, diabetes, Pacientes con hipertensión, enfermedad ateroesclerosa, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o aquellos que utilizan cardiotóxicos o obesidad, síndrome metabólico o aquellos que utilizan cardiotóxicos o tienen historia familiar de miocardiopatíastienen historia familiar de miocardiopatías

Enfermedad cardiaca con daño estructural pero sin signos o Enfermedad cardiaca con daño estructural pero sin signos o síntomas de insuficiencia cardiaca:síntomas de insuficiencia cardiaca: Pacientes con infarto de miocardio Pacientes con infarto de miocardio previo, remodelado de ventrículo izquierdo incluyendo hipertrofia ventricular previo, remodelado de ventrículo izquierdo incluyendo hipertrofia ventricular izquierda y baja fracción de eyección o enfermedad valvular asintomáticaizquierda y baja fracción de eyección o enfermedad valvular asintomática

Enfermedad cardiaca con daño estructural pero con síntomas Enfermedad cardiaca con daño estructural pero con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca : previos o actuales de insuficiencia cardiaca : Enfermedad cardiaca con Enfermedad cardiaca con alteraciones estructurales conocidas, taquipnea y disnea o intolerancia al alteraciones estructurales conocidas, taquipnea y disnea o intolerancia al esfuerzo físicoesfuerzo físico

Insuficiencia cardiaca refractaria que requiere de intervenciones Insuficiencia cardiaca refractaria que requiere de intervenciones especializadas:especializadas: Pacientes que tienen marcados síntomas al reposo a Pacientes que tienen marcados síntomas al reposo a pesar de máxima terapia administrada ( por ejemplo aquellos quienes on pesar de máxima terapia administrada ( por ejemplo aquellos quienes on hospitalizados recurrentemente o quienes no pueden ser externados en hospitalizados recurrentemente o quienes no pueden ser externados en forma segura de un hospital sin intervenciones especializadas) forma segura de un hospital sin intervenciones especializadas)

Estadio AEstadio A

Estadio BEstadio B

Estadio CEstadio C

Estadio DEstadio D

New York Heart Association New York Heart Association Clasificación funcionalClasificación funcional

Clase I:Clase I: Sin síntomas a la actividad ordinariaSin síntomas a la actividad ordinaria

Clase II:Clase II: Limitación escasa a la actividad física. Sin síntomas al Limitación escasa a la actividad física. Sin síntomas al reposo, pero con disnea, palpitaciones o angina a la actividad física reposo, pero con disnea, palpitaciones o angina a la actividad física ordinaria ordinaria

Clase III:Clase III: Marcada limitación a la actividad física. Sin síntomas al Marcada limitación a la actividad física. Sin síntomas al reposo, pero reposo, pero una actividad física menor a la ordinaria produce una actividad física menor a la ordinaria produce palpitaciones, disnea o dolor anginoso palpitaciones, disnea o dolor anginoso

Clase IV:Clase IV: Incapacidad para llevar a cabo actividad física sin Incapacidad para llevar a cabo actividad física sin molestias. Los síntomas de insuficiencia cardiaca pueden estar molestias. Los síntomas de insuficiencia cardiaca pueden estar presentes incluso al reposo.presentes incluso al reposo.

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. LANCET. 1999;353:2001-07.1999;353:2001-07.

Severidad de insuficiencia cardiacaSeveridad de insuficiencia cardiacaCausas de muerteCausas de muerte

12%12%

24%24%

64%64%

ICCICC

OtrasOtras

Muerte súbitaMuerte súbita

n = 103n = 103

NYHA IINYHA II

26%26%

15%15%

59%59%

ICCICC

OtrasOtras

MuerteMuertesúbitasúbita

n = 103n = 103

NYHA IIINYHA III

56%56%

11%11%

33%33%

ICCICC

OtrasOtras

MuerteMuerteSúbitaSúbita

n = 27n = 27

NYHA IVNYHA IV

Etiología de insuficiencia cardiacaEtiología de insuficiencia cardiaca¿Qué ocasiona la falla cardiaca?¿Qué ocasiona la falla cardiaca?• La pérdida de una cantidad crítica de células miocárdicas La pérdida de una cantidad crítica de células miocárdicas

funcionantes luego de una injuria cardiaca secundaria a:funcionantes luego de una injuria cardiaca secundaria a:– Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica– Hipertension Hipertension – Miocardiopatia idiopáticaMiocardiopatia idiopática– Infecciones (miocarditis vírica, enfermedad de Chagas)Infecciones (miocarditis vírica, enfermedad de Chagas)– Toxinas (alcohol o drogas citotóxicas) Toxinas (alcohol o drogas citotóxicas) – Enfermedad valvular Enfermedad valvular – Arritmias prolongadasArritmias prolongadas

Características de IC en ancianosCaracterísticas de IC en ancianos

• Mujeres son más afectadas que varonesMujeres son más afectadas que varones• Los síntomas pueden ser avanzados al momento del Los síntomas pueden ser avanzados al momento del

diagnóstico inicial ( NYHA III – IV)diagnóstico inicial ( NYHA III – IV)• Comorbilidades frecuentes (más de 2/3 de pacientes con IC Comorbilidades frecuentes (más de 2/3 de pacientes con IC

tienen 2 o más comorbilidades no cardiacas.tienen 2 o más comorbilidades no cardiacas.• Enfermedad coronaria e hipertensión etiología más Enfermedad coronaria e hipertensión etiología más

frecuentefrecuente• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada

forma predominanteforma predominante

Comorbilidades en IC de ancianosComorbilidades en IC de ancianos

• Disfunción renal: empeoramiento por diuréticos e Disfunción renal: empeoramiento por diuréticos e IECAsIECAs

• Anemia: relacionado a enfermedades crónicas, Anemia: relacionado a enfermedades crónicas, nefropatías, neoplasias, uso de AINEs, warfarina, nefropatías, neoplasias, uso de AINEs, warfarina, mal nutrición.mal nutrición.

• Enfermedades pulmonares crónicas: incrementan Enfermedades pulmonares crónicas: incrementan disnea e intolerancia al ejerciciodisnea e intolerancia al ejercicio

• Depresión y aislamiento socialDepresión y aislamiento social• Artritis: por uso de AINEsArtritis: por uso de AINEs

Características de IC en ancianos Características de IC en ancianos vrs adultosvrs adultos

CaracterísticasCaracterísticas AncianosAncianos AdultosAdultos

PrevalenciaPrevalencia AltaAlta BajaBaja

Prevalencia de Prevalencia de génerogénero

FemeninoFemenino MasculinoMasculino

EtiologíaEtiología HipertensiónHipertensión Enfermedad Enfermedad coronariacoronaria

Función sistólica VIFunción sistólica VI NormalNormal ReducidaReducida

ComorbilidadesComorbilidades ComúnComún RaraRara

TerapiaTerapia EmpíricaEmpírica Medicina basada en Medicina basada en la evidenciala evidencia

Ensayos clínicosEnsayos clínicos PocosPocos MuchosMuchos

Diferencias entre pacientes de ensayos Diferencias entre pacientes de ensayos clínicos y de población ancianaclínicos y de población anciana

VariableVariable Ensayos ClínicosEnsayos Clínicos Población Anciana Población Anciana (predominante)(predominante)

Edad mediaEdad media 6060 7070

Género prevalenteGénero prevalente MasculinoMasculino FemeninoFemenino

Pacientes con FE >40%Pacientes con FE >40% ExcluídosExcluídos 40 – 60%40 – 60%

ComorbilidadesComorbilidades ExcluídasExcluídas FrecuentesFrecuentes

Titulación de fármacosTitulación de fármacos Dosis objetivoDosis objetivo BajasBajas

CumplimientoCumplimiento AltoAlto BajoBajo

Mortalidad al añoMortalidad al año < 15%< 15% 25 – 30%25 – 30%

Objetivos de tratamientoObjetivos de tratamiento

• Alivio de síntomasAlivio de síntomas

• Prevención en la progresión de la Prevención en la progresión de la enfermedadenfermedad

• Disminución en el número de Disminución en el número de hospitalizacioneshospitalizaciones

• Mantener una adecuada capacidad funcionalMantener una adecuada capacidad funcional

• Mejorar la espectativa de vidaMejorar la espectativa de vida

Recomendaciones actuales para Recomendaciones actuales para tratamiento de IC sistólicatratamiento de IC sistólica

Efectos sobre la Efectos sobre la supervivenciasupervivencia

Efectos sobre la Efectos sobre la sintomatologíasintomatología

NYHA INYHA I IECA o ARA II, antagonista de IECA o ARA II, antagonista de aldosterona, BB (post IAM)aldosterona, BB (post IAM)

Considerar reducir o Considerar reducir o suspender diuréticossuspender diuréticos

NYHA IINYHA II IECA o ARA II, BB, antagonista de IECA o ARA II, BB, antagonista de aldosterona (post IAM)aldosterona (post IAM)

Dosis de diurético Dosis de diurético basada en retención basada en retención hídricahídrica

NYHA IIINYHA III IECA o ARA II, IECA + ARA II, BB, IECA o ARA II, IECA + ARA II, BB, antagonista de aldosteronaantagonista de aldosterona

Diuréticos más digital Diuréticos más digital (si síntomas persisten)(si síntomas persisten)

NYHA IVNYHA IV Continua tratamiento para NYHA IIIContinua tratamiento para NYHA III Diuréticos más digital Diuréticos más digital (considerar soporte (considerar soporte inotrópico temporal)inotrópico temporal)

Contraindicaciones de beta Contraindicaciones de beta bloqueadores en pacientes bloqueadores en pacientes

ancianos con ICancianos con IC

• Frecuencia cardiaca menor a 60/minFrecuencia cardiaca menor a 60/min• Presión arterial sistólica menor a 100 mmHgPresión arterial sistólica menor a 100 mmHg• Signos de hipoperfusión periféricaSignos de hipoperfusión periférica• Intervalo PR mayor a 0,24 segundosIntervalo PR mayor a 0,24 segundos• Bloqueo AV de segundo a tercer gradoBloqueo AV de segundo a tercer grado• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severaEnfermedad pulmonar obstructiva crónica severa• Historia de asmaHistoria de asma• Enfermedad vascular periférica severaEnfermedad vascular periférica severa

ResumenResumen

• Diagnóstico basado en una detallada HC (médica y social) y Diagnóstico basado en una detallada HC (médica y social) y examen de signos cardiovasculares y no cardiovasculares.examen de signos cardiovasculares y no cardiovasculares.

• Evaluación de inapropiada polifarmacia, interacciones Evaluación de inapropiada polifarmacia, interacciones farmacológicas potenciales e inadvertido deterioro de farmacológicas potenciales e inadvertido deterioro de comorbilidadescomorbilidades

• Exámenes complementarios incluyendo EKG, radiografía de Exámenes complementarios incluyendo EKG, radiografía de tórax, ecocardiografía, laboratorios (hemograma, glucemia, tórax, ecocardiografía, laboratorios (hemograma, glucemia, perfil lipídico, función renal), electrolitos y otros de acuerdo a perfil lipídico, función renal), electrolitos y otros de acuerdo a enfermedades detectadas.enfermedades detectadas.

ResumenResumen• Tratamiento de las comorbilidades (EPOC, diabetes, artritis, Tratamiento de las comorbilidades (EPOC, diabetes, artritis,

etc.)etc.)• Tratamiento de acuerdo a recomendaciones de ensayos Tratamiento de acuerdo a recomendaciones de ensayos

clínicosclínicos– Inhibidores de la ECAInhibidores de la ECA– Antagonistas de la Angiotensina IIAntagonistas de la Angiotensina II– Betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol)Betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol)– Antagonistas de aldosterona (espironolactona)Antagonistas de aldosterona (espironolactona)– Digitálicos (digoxina)Digitálicos (digoxina)

• Tratamiento de complicaciones: FA, IC refractaria Tratamiento de complicaciones: FA, IC refractaria (cardiodesfibrilador y resincronización)(cardiodesfibrilador y resincronización)

• Tratamiento de depresión y defícits sensorioneuralesTratamiento de depresión y defícits sensorioneurales