HIPERBILIRRUBINEMIA

Dr. Mario A. Martinez A.NeonatologíaHospital Infantil de México

“Dr. Federico Gómez”

MCRNeonatología, HIM

ICTERICIA

Dos de cada tres neonatos presentan ictericia en la primera semana de vida

1/3 con seno materno 1/6 fórmula niveles >12 mg/dl 80% RN con niveles 13mg/dl son

alimentados con leche humana

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Metabolismo.

BILIS

UGT: UDP glucuronil transferasa

cMOAT: canalicular multispecific organic anion transporter.

Biliverdina

Ligandina YProteína Z

Ac.glucoronido

Hb: 75%MioglobinaCitocromos

BilirrubinaUnida a albúmina

Hemo oxigenasa

Biliverdinreductasa

UGT

cMOAT

(MRP2)

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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Síntesis Transporte Captación hepática

– Conjugación– Excreción – Reabsorción entérica

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FACTORES DE RIESGO

Prematuridad: menores de 37 SDG, 2,500 g Historia familiar de enfermedad hemolítica Inicio en las primeras 24 hrs. de vida Vómito, letargia, pobre alimentación Reanimación

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FACTORES DE RIESGO

Incremento en la destrucción de eritrocitos Hipoalbuminemia Acidosis, hipoxia, hipercarbia Uso de fármacos que desplazan la bilirrubina Administración de ácidos grasos

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MÉTODOS NO INVASIVOS

Zona I Cara 5 (mg/dl) Zona II Tórax 6 a 8 Zona III Extremidad Proximal 9 a l2 Zona IV Extremidad Distal 13 a 15 Zona V Palmas/plantas >15

Bilirrubinómetro transcutáneo Fotosensor computarizado

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BILIRRUBINA INDIRECTA

Ictericia fisiológica Enfermedad hemolítica Sangre extravascular Policitemia Estenosis pilórica Hipotiroidismo congénito Sepsis Macrosomía Ictericia por leche materna

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ICTERICIA FISIOLÓGICA

50% de los casos Fase I:

– Niveles: 1.5 5 a 6– Dias Cordon Día 3

Fase II:– Decenso a 2 mg/dl entre el día 5-10

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ICTERICIA FISIOLÓGICA

Aparece después del primer día Aumento menor a 0.5mg/dl día RNT

– Duración una semana con cifras máximas de 10-12 mg/dl

RNPT– Duración dos semanas con cifras máximas

de 14 mg/dl

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TEORIAS*

Inhibidor de Glucuronil-transferasa en LM. Alta concentración de ácidos grasos libres

con aumento de actividad de lipasa en SM. Exceso de Taurina y exceso de actividad de

beta-glucuronidasa, promoviendo la actividad aumentada de hidrólisis glucurónida con incremento en la circulación enterohepática.

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HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA TRATAMIENTO

Observación. Descontinuar LM y sustituir con Fórmula. Alternar Fórmula con LM. Descontinuar LM e iniciar fototerápia. Continuar con LM e iniciar fototerapia.

Aunque es aceptable cualquier opción, no es aceptable Aunque es aceptable cualquier opción, no es aceptable suspender LM a menos que la hiperbilirrubinemia sea suspender LM a menos que la hiperbilirrubinemia sea

importanteimportante (mas de 25mg/dL).(mas de 25mg/dL).

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HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLÓGICA. CARACTERÍSTICAS.

Producción aumentada.

•Hemólisis

•Equímosis/cefalohematoma

Eliminación disminuida.

•Circulación enterohepática

•Polimorfismo de la UGT.

Carga de Carga de bilirrubinas bilirrubinas aumentadaaumentada.

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HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLÓGICA AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN.

Causado por hemólisis. Coombs positivo: Isoinmunización, eritriblastosis

fetal. Coombs negativo + anormalidades de la morfología

eritrocitaria: Esferocitosis, Talasemias, deficiencia de G6PD, eliptocitosis, etc.

Sangre extravascular: Cefalohematoma, equímosis, hemorragia pulmonar o cerebral.

CID u otra anemia hemolítica. Policitemia: por retraso en el pinzamiento del cordón,

transfusión materno-fetal o gemelo-gemelo.

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HEMÓLISISSOSPECHA

Antecedentes familiares de enfermedad hemolítica. Ictericia antes de las 24hrs. Aumento en Bilirrubina sérica mayor de 0.5mg/dL/hora. Palidez, hepato-esplenomegalia. Falla de la fototerapia para disminuir Bilirrubina sérica. Aumento rápido de Bilirrubina sérica después de 24-48hrs

(deficiencia de G6PD). Etnia sugerente de padecimiento hereditario (G6PD, etc.).

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ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

Inicio en el primer día de vida Historia familiar de ictericia Incremento mayor a 0.5 mg/dl/hora Palidez, hepatomegalia Falla a fototerapia Incremento rápido de BT en el segundo día de

vida (G6PD)

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ISOINMUNIZACIÓN A Rh

Afecta feto y neonato Sistema C y E leves, D grave Madre Rh negativo (d,d) y feto Rh positivo (D) Menos de 10% presentan isoinmunización Ictericia 4-5 horas, pico 3-4 dias

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INCOMPATIBILIDAD A GRUPO

Causa más frecuente de hemólisis Madre O y neonato A,B o AB Se puede presentar desde el primer

embarazo, no progresivo Más 100 antígenos eritrocitarios Kell, Kidd,

Duffy, Lewis y Lutheran Anemia, microesferocitos, Coombs variable

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CRITERIOS DE TRATAMIENTO.

Bilirrubinas séricas.

Condiciones clínicas.

Tratamiento profiláctico.

Velocidad de producción de bilirrubinas.

Causa de la hiperbilirrubinemia.

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RECIÉN NACIDO A TÉRMINO

Historia– Embarazo, enfermedad materna, sangre

materna, medicamentos, ictericia en otros hijos– Examen físico: llanto, color, actividad, datos de

sangrado, hepatoesplenomegalia, estado neurológico

– Laboratorio: Hb, Hto, reticulocitos, frotis, grupo y Rh, coombs, examen de orina

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TRATAMIENTO

FOTOTERAPIA– Fotoisomerización, ciclización, oxidación– Longuitud de onda 420-500 (luz azúl)– 45-50 cm en lámparas calientes, 15-20 frias– Bronceado, diarrea, hemólisis, quemaduras,

deshidratación, hipocalcemia Protoporfirinas Clofibrato

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TRATAMIENTO

EXANGUINEOTRANSFUSIÓN– Mortalidad 0.1 a 0.5%, complicaciones 12%– Intenta corregir anemia, retirar Acs maternos,

eliminar bilirrubina

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GUÍA DE MANEJO

RNT SIN FACTORES DE RIESGO

0-24 >10 >15 >20 >20

25-48 >13 >18 >25 >30

49-72 >15 >20 >25 >30

>72 >17 >22 >25 >30

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FOTOTERAPIA.

No hay dosis requerida (Irradiación espectral, Irradiación espectral, irradiancia o poder espectralirradiancia o poder espectral (en longitud de onda/cm2 por nanómetro o W/nm).

Fuente de luz: Luz azul fluorescente. F20/T12/BB F20/T12/BB (GE o Westinghouse)(GE o Westinghouse) o TL52/20W(Philips, TL52/20W(Philips, Eindhoven, The Netherlands).Eindhoven, The Netherlands).

Distancia 10cms. (Lo que dá una irradiancia (Lo que dá una irradiancia espectral de 50microW/cmespectral de 50microW/cm22 por nanómetro) por nanómetro) aprox.

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FOTOTERAPIA.

Doble fototerápia y Cunas especiales para aumentar el area de exposición.

Disminución de bilirrubina: 32%-50% en 18-24hrs. Con fototerápia estándar 6%-20% en 24h. Fibra óptica: en estudio. Diodos con fuente de luz de nitrito de Galio.

Portátiles, no generan calor.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Objetivo: inhibe Hemo oxidasa (Mesoporfirina de (Mesoporfirina de

estaño es un análogo del grupo Hemo). estaño es un análogo del grupo Hemo).

Puede evitar necesidad de fototerápia cuando

nivel de bilirrubinas es importante.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Metaloporfirinas (Quimiopreventivos)Quimiopreventivos) modulan

actividad de la Hemo-oxidasa, formación de

monóxido de carbono (producción equimolar con

la bilirrubina) y producción de bilirrubinas

Fe, Zn, Sn, Cr, Mn, Cu, Ni, Mg.

Aún no se conoce la más efectiva.

Continúan en estudio.

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EXSANGUINOTRANSFUSIÓN

Falla de la fototerápia intensiva: si no hay disminución de 1-2mg/dL en las primeras 4-6hrs, y continúa la disminución por debajo de niveles críticos de exanguinotransfusión.

Sangre total reconstituida con citrato o heparina a 35-37oC.

Dos veces el volumen circulante.

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EXSANGUINOTRANSFUSIÓN

Durante el evento medir pH, PaO2 , glucemia,

signos vitales. Determinar niveles de bilirrubinas 4-6hrs

después.(Rebote 40-50%). Complicaciones: Acidosis metabólica, hipoxia,

hipoglucemia, bradicardia transitoria, apnea, vasoespasmo. Tardías: trombosis de vena hepática.

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TERÁPIA GÉNICA.

En estudio para hiperbilirrubinemias hereditarias.

Crigler-Najjar tipo 1 (disfunción de la UTG1A1)

Desventajas: evocan una respuesta humoral, lo cual limita su administración

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TERÁPIA GÉNICA.

Vectores: – No virales:

Por endocitosis mediada por receptores.Transferencia mediada por Virosoma F.

– Virales:Retrovirus recombinantes.Adenovirus recombinantes.Virus “Adenoasociado” tipo 2 recombinante.

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KERNICTERUS Y ENCEFALOPATÍA HIPERBILURRIBÍNICA

Daño por bilirrubina no conjugada (ganglios basales, cerebelo)

Síndrome agudo– Estupor, pobre succión, hipertonía y fiebre

con BT altas. (opistótonos, C.C. muerte) Síndrome crónico

– Atetosis, parálisis ocular, hipoacusia, llanto agudo, hipotonía, hiperreflexia

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TOXICIDAD CEREBRAL.

Bloquea la liberación de neurotransmisores al inhibir fosforilación de Sinapsina I.

Inhibe transporte y reabsorción de neurotransmisores en la membrana sináptica.

Inhibe liberación exocítica y almacenamiento vesicular de catecolaminas cerebrales.

Estudios recientes sobre oxidación de la bilirrubina en el cerebro como mecanismo de defensa.

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TOXICIDAD AUDITIVA

Exacerbada por depósito de proteínas ligadoras de Ca (calbindina y parvoalbúmina) en el sistema auditivo.

Hallazgos preliminares indican lesión selectiva con pérdidas de fibras importantes del nervio auditivo.

No afecta el oído interno. Afecta el nervio auditivo y el ganglio espiral (que contiene

los cuerpos celulares del nervio auditivo). Involucra núcleos auditivos del tallo cerebral incluyendo el

núcleo coclear, el complejo olivar superior lemniscos laterales, cuerpos trapezoideos y el colículo inferior del mesencéfalo.

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FACTORES QUE SUGIEREN ASOCIACIÓN CON OTRAS PATOLOGÍAS (SEPSIS O METABOLOPATÍAS)

Vómito Letargia Hiporexia Hepato-

esplenomegalia Pérdida ponderal

excesiva

Apnea Distermias Taquipnea Llanto en tono alto Ictericia después

del 3er día