Hiperplasia Benigna de

Próstata (HBP).Taller de TR

Pilar Barrado Sampietro

17. XI. 2011

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una entidad

que aún hoy en día carece de una definición clara.

Hald expone que sólo los pacientes con las tres

condiciones siguientes tienen HBP:

Prostatismo (síntomas obstructivos).

Hiperplasia con aumento de volumen (adenoma).

Obstrucción del tracto urinario inferior demostrable.

Definición

Criterios:

Los estudios basados en el International Prostate

Symptom Score (IPSS) (uno de los sistemas más

usados), nos dan una prevalencia de HBP del 40%

en hombres de más de 50 años.

Aunque hay trabajos que han encontrado

diferencias de prevalencia en distinto países

Epidemiología

Prevalencia histológica de la HBP

Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336

Pre

va

len

cia

(%)

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

Edad (años)

Promedio

Promedio lineal

100

80

60

40

20

0

La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica

Se produce una proliferación, tanto del estroma fibroso

como de las células epiteliales glandulares a nivel de la

zona de transición:

A) Factor estático (mecánico).

- La edad.

- La presencia de andrógenos.

- Nivel elevado de receptores androgénicos.

B) Factor dinámico.

- Inervación simpática.

- Inervación parasimpática.

C) Vejiga.

Etiología y fisiopatología

Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la HBP se

deben a la interacción compleja de varios elementos:

Incremento de las resistencias periféricas distales

de la cavidad vesical.

Aumento de la presión intravesical.

Degeneración.

Disfunción del músculo detrusor de la vejiga y el

aumento del volumen residual de orina.

Etiología y fisiopatología

1. Zona anterior fibromuscular, sin glándulas.

2. Zona periférica:

Supone el 70% del peso total.

Aquí se desarrollan la mayoría de

los cánceres prostáticos.

3. Zona central:

Supone el 25% del peso total.

Aquí se producen el 10% de los

cánceres prostáticos.

Características anatomopatológicas

4. Zona de transición:

Supone el 5% del tejido prostático.

En esta zona se produce la HBP y se localizan el 25% de

los cánceres.

Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic

Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

Zona detransición

Zona periféricaZona central

Uretra

Zona de

transición

Zona periféricaZona central

Uretra

HBPPróstata Normal

La HBP se puede diagnosticar en AP

Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:

• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado

basado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el

realizado en la consulta del urólogo que realizó además una

ecografía (Volumen prostático y volumen residual),

uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y

aceptable especificidad.

Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp.

2006;30(7):667-674

Síntomas:

1. En fase inicial los síntomas suelen ser escasos.

2. Prostatismo silente.

3. Síntomas obstructivos.

4. Síndrome irritativo.

5. Otros síntomas.

Cuadro clínico

Algoritmo de actuación y decisión

Algoritmo de decisión a partir de los resultados de:

Anamnesis.

Exploración física.

Analítica.

Elaborado por las sociedades científicas de Atención

Primaria SEMFYC, SEMG, SEMERGEN y la AEU.

Diagnóstico

La evaluación diagnóstica inicial de los pacientes con

STUI deberá realizarse en función de los resultados de los

siguientes procedimientos diagnósticos:

Anamnesis que incluya el IPSS.

Exploración física con tacto rectal.

Analítica de orina y bioquímica sanguínea.

Pruebas complementarias.

Diagnóstico

Anamnesis: Se recogeran los siguientes datos:

Antecedentes familiares de enfermedad prostática.

Presencia de enfermedades que puedan causar

STUI.

Tratamiento farmacológico actual.

Cuadro clínico de los STUI.

Diagnóstico

Exploración física: Se ha de valorar:

Estado de la mucosa rectal.

Tono del esfínter anal.

Sensibilidad.

Tamaño glandular.

Consistencia.

Límites.

Movilidad.

Diagnóstico

Analítica de orina y sangre: Se ha de valorar:

Tira reactiva de orina.

Sistemático de orina, sedimentos y anormales.

Glucemia.

Creatinina plasmática.

Antígeno prostático específico (PSA).

Diagnóstico

Pruebas complementarias:

Flujometría.

Evaluación del residuo posmiccional.

Estudio de presión-flujo.

Uretrocistocopia.

Estudios de imagen del tracto urinario

(preferiblemente ecografía).

Diarios miccionales.

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial: Se deben considerar otros

trastornos que den lugar a sintomatología obstructiva e

irritativa:

Estenosis uretral.

Litiasis vesical.

Carcinoma prostático.

ITU.

Urotelioma vesical.

Vejiga neurógena.

Tratamiento

1. Vigilancia expectante y medidas higiénico-dietéticas.

2. Tratamiento farmacológico.

Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos.

Inhibidores de la 5-α-reductasa.

Tratamiento combinado.

Tratamiento fitoterápico.

3. Tratamiento quirúrgico.

Adenomectomía.

Resección trasuretral de próstata.

Miocapsulotomía endoscópica.

Terapias mínimamente invasivas

4. Seguimiento.

Tratamiento

Vigilancia expectante y medidas higiénico-dietéticas:

Aplicable cuando:

Síntomas leves o moderados.

Con poca repercusión en la calidad de vida del

paciente.

No existen complicaciones derivadas de la HBP.

1.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos:

Antagonizan los receptores adrenérgicos responsables de la

contracción del músculo liso de la próstata y del cuello

vesical.

Disponemos de: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina

y tamsulosina.

No hay evidencia de diferencias entre ellos en cuanto a la

eficacia; sí existen estudios que apuntan una mejor

tolerancia con la alfuzosina y la tamsulosina.

Si no se produce mejoría tras 8 semanas de tratamiento, no

estaría indicado continuar con la medicación.

2.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Inhibidores de la 5-α-reductasa:

La enzima 5-α-reductasa es la encargada de transformar la

testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona

(DHT).

La concentración de DHT se encuentra aumentada en la

HBP debido a un aumento de la actividad de la 5-α-

reductasa.

Existen 2 isoenzimas de la 5-α-reductasa: tipo I y tipo II.

Los únicos fármacos comercializados son:

• Finasteride: inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II.

• Dutasteride: inhibidor de ambas isoenzimas.

2.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Inhibidores de la 5-α-reductasa:

Al disminuir los niveles de DHT, se obtiene un beneficio al

reducir el volumen prostático:

• Alivio de los STUI.

• Disminución del riesgo de complicaciones a largo plazo

(retención urinaria o hematuria).

Demostrado en 2 ensayos con elevado número de pacientes

y seguimiento prolongado:

• MTOPS.

• CombAT.

2.

Tratamiento farmacológico:

Inhibidores de la 5-α-reductasa:

Disminuyen los niveles de DHT sin afectar a la

testosterona.

Disminuyen los niveles séricos de PSA total.

Reducen el volumen prostático.

Aumentan la velocidad máxima de flujo urinario.

Disminuyen el riesgo de retención aguda de orina.

Disminuyen la necesidad de cirugía.

Mejoran la calidad de vida.

2.

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Tratamiento combinado:

La terapia de combinación surge como estrategia

terapéutica como consecuencia de la implementariedad

del efecto terapéutico de dos grupos de fármacos:

• Antagonistas de los receptores α-adrenérgicos.

• Inhibidores de la 5- α-reductasa.

Indicado en pacientes con STUI moderados-graves y

aumento del tamaño de la próstata, en los que no se

puede esperar 4-6 meses para alcanzar el efecto

terapéutico del inhibidor de la 5- α-reductasa.

2.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Tratamiento combinado:

Resultados del estudio MTOPS (2003):

• 81% disminución riesgo de retención urinaria

aguda.

• 67% disminución riesgo de necesidad de

tratamiento quirúrgico.

2.

Tratamiento farmacológico:

Tratamiento combinado:

Resultados del estudio CombAT:

• La combinación de dutasterida + tamsulosina

presentó un mayor número de pacientes con

mejoría sintomática (≥ 25%) y en los valores de flujo

urinario máximo vs monoterapia o tamsulosina

respectivamente.

• Redujo un 65,8% el riesgo relativo de retención

aguda de orina vs tamsulosina.

2.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Tratamiento combinado:

Resultados del estudio CombAT:

• Redujo el riesgo de progresión clínica de la HBP:

o 44,0% vs tamsulosina.

o 31,2% vs dutasterida.

2.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Tratamiento combinado:

Resultados del estudio CombAT:

• Demostró que la terapia de combinación fue

significativamente superior en la mejoría de

síntomas a cualquier monoterapia a partir de los 9

meses de iniciado el tratamiento, mejoría que se

incrementó frente a tamsulosina y se mantuvo frente

a dutasterida hasta el 4º año.

2.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Tratamiento fitoterápico:

Se desconoce su mecanismo de acción real. Se

plantean tres posibles mecanismos:

• Efecto antiinflamatorio.

• Inhibición de la 5-α-reductasa.

• Alteración de los factores de crecimiento.

Se utilizan para el alivio sintomático de los LUTS derivados de la HBP.

Niveles de evidencia y recomendación muy bajos.

2.

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico: Elección de la técnica quirúrgica:3.

Técnica Tamaño prostático FormaTipo

crecimiento

Adenomectomía

Trilobulada

Volumen en IV > 60 g

EndorrectalBilobulada Lateral

RTUP de inicio

Anterior (NESBIT)Volumen en I-II 35-60 g Bilobulada

Endouretral

Endovesical

RTUP de inicio

posterior (BARNES)Volumen en I-III 40-60 g Trilobulada

Lóbulo

medio

Central

Miocapsulotomía Volumen en I-II 30-35 g Bilobulada Cervical

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico:

Adenomectomía

La adenomectomía abierta consiste en la extirpación o

enucleación del adenoma prostático.

La complicación precoz más frecuente es la hematuria.

La insuficiencia renal obstructiva, aunque grave, es una

complicación poco frecuente.

La infección urinaria es frecuente a pesar de la profilaxis

antibiótica.

Otras posibles complicaciones son la estenosis de uretra,

la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria

3.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico:

Resección transuretral de próstata (RTUP):

Actualmente la RTUP es la terapia de elección en

la HBP.

Consiste en una extirpación del tejido

adenomatoso mediante su resección endouretral.

Las dos técnicas más utilizadas son la descrita por

Nesbit en 1943 y la ideada por Barnes.

La morbilidad y complicaciones son similares a las

acontecidas con la adenomectomía

3.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico:

Miocapsulotomía endoscópica:

Consiste en la realización de una incisión

prostática.

Las indicaciones fundamentales, sin existir criterios

absolutos, incluyen pacientes jóvenes, para

preservar la eyaculación anterógrada, con

adenomas de pequeño tamaño y sin

prominencia del lóbulo medio.

El sangrado y el tiempo quirúrgico son menores

que con la adenomectomía y la RTUP, así como

la incidencia de eyaculación retrógrada.

3.

Terapias mínimamente invasivas:

A) Ablación con láser: Por encima de 100 ºC produce

vaporización de la próstata y entre 60 ºC y 100 ºC

una coagulación de la misma.

B) HIFU: Ultrasonidos de alta frecuencia que se emiten a

la próstata y que causan necrosis del tejido

prostático.

C) TUNA: Ablación prostática por medio de

radiofrecuencia vía transuretral.

D) Termoterapia: Microondas para inducir una necrosis

a medio plazo.

E) Prótesis expandibles: Dispositivos intrauretrales para

mantener permeable la luz de la uretra y permitir la

micción espontánea

Taller de TR

Paciente con Disuria

Caso 1

Rafael, paciente varón de 57 años.

Nos comenta que desde hace varios días tiene

molestias al orinar (Disuria) y que se ha levantado

varias veces por la noche para orinar.

Cree que la orina es más oscura.

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Varón con Disuria

• Anamnesis

• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS

• Exploración con Tacto Rectal

• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)

• Tira de Orina

Pruebas a realizar

¿Deberíamos saber algo más?

1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm

2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml

3. No fumador

4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día

5. Trabaja de administrativo.

6. No Enfermedades Transmisión Sexual

7. En tratamiento solo para su HTA

Antecedentes de interés

¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente?

Si además de la disuria, hay otros síntomas como:

• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?

• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)

• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?

(Polaquiuria)

• ¿Se le escapa la orina?

• ¿Tiene micción entrecortada?

• ¿ Tiene goteo postmiccional?

• ¿ Cuantas veces se levanta por la noche? (Nocturia)

Anamnesis

Síntomas de vaciado

.Dificultad y retraso en la micción

.Disminución de la fuerza

del chorro miccional

.Micción intermitente y prolongada

.Goteo post-miccional

.Sensación de vaciado incompleto

.Retención de orina

.Incontinencia por rebosamiento

Síntomas de llenado

.Urgencia miccional

.Nocturia

.Polaquiuria diurna (Frecuencia)

• Cuestionario universal y validado

• Cuantifica la sintomatología en:

leve-moderada-severa.

• Monitoriza la progresión de la

enfermedad y los efectos del

tratamiento.

ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOSINTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)

IPSS

Puntuación

IPSS

Gravedad de

los síntomas

0–7 Leves

8–19 Moderados

20 Graves

La puntuación total de la escala IPSS indica la severidad de los síntomas

IPSS

Bacteriuria. (+++)

Hematuria. (+)

Piuria.....… (-)

Glucosuria. (-)

Proteinuria.(-)

PSA

Bioquímica y Tira de orina

•Debe solicitarse en todo paciente que consulte por

prostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45

años, si hay antecedentes familiares de CaP).

•El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento

de la posibilidad de desarrollar CaP., pero el PSA es un

marcador de tejido prostático y no es específico de CaP.

•Los valores normales varían con la edad. Los hombres de

edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más

altas que los hombres más jóvenes.

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA

Tipos de PSA

.Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.

.Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA.

.Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP, pero un cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.

. Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel del PSA en un período normal, >0,75 ng/ml/año sugiere CaP.

.El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartos prostáticos.

.En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento.

PSA

Resultado del PSA de 0,9 ng/ml

Bioquímica

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

• Realizar una palpación abdominal para buscar globo

vesical

• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral,

fimosis y balanitis

• Valorar los testes y la uretra.

• Realizar un tacto rectal

Exploración física Paciente con STUI

Exploración abdominal

• Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro

• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones

dérmicas.

Metodología:

• Explicación de la prueba al paciente

• Se debe efectuar con delicadeza

• Empleo de guante

• Buena lubricación del dedo índice

• Vejiga vacía

• Posición del paciente

• SETA CON LIMO

Exploración Tacto Rectal

Posición Decúbito

Supino

Posiciones alternativas:

Posición de pie

Posición de lado

Posición rodilla-codo

Posición Decúbito

Supino

Exploración Tacto Rectal

Exploración Tacto Rectal

Sensibilidad.

Tamaño.

Consistencia

Simetria/

Limites.

Movilidad.

HBPCa. Próstata

Indolora

Tacto rectal.

Parámetros a valorar

Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

Rafael paciente varón de 57 años.

Nos comenta que desde hace varios días tiene

molestias al orinar (Disuria) y que levantado varias

veces por la noche para orinar (Nocturia).

Cree que la orina es más oscura.

¿Cuál es el diagnóstico de Rafael?

Varón con Disuria

Paciente con Nocturia

Caso 2

Raúl, paciente varón de 67 años.

Nos comenta que desde hace varios meses tiene

molestias para iniciar la micción y que se levanta

varias veces por la noche para orinar (Nocturia).

Varón con Nocturia

• Anamnesis

• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS

• Exploración con Tacto Rectal

• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)

• Tira de Orina

Pruebas a realizar

¿Deberíamos saber algo más?

1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso 81 Kg, Talla 160 cm

2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml

3. No fumador

4. Bebedor de 2-4 cervezas al día

5. Jubilado

6. No Enfermedades Transmisión Sexual

7. En tratamiento solo para su Diabetes

Antecedentes de interés

Si además de la nocturia, hay otros síntomas como:

• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?

• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)

• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?

(Polaquiuria)

• ¿Se le escapa la orina?

• ¿Tiene micción entrecortada?

• ¿ Tiene goteo postmiccional?

• ¿ Dolor a la micción? (disuria)

Anamnesis

14

Bacteriuria. (-)

Hematuria. (-)

Piuria.....… (-)

Glucosuria. (-)

Proteinuria.(-)

PSA

Resultado del PSA de 2,4 ng/ml

Bioquímica y Tira de orina

Exploración Tacto Rectal

Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

Raúl, paciente varón de 67 años.

Nos comenta que desde hace varios meses tiene

molestias para iniciar la micción y que se levanta

varias veces por la noche para orinar (Nocturia).

¿Cuál es el diagnóstico de Raúl?

Varón con Nocturia

Paciente asintomático con PSA

elevado

Caso 3

Javier, paciente varón de 64 años.

Paciente que acude a la consulta por que en la

revisión anual de su empresa le han realizado un

PSA y tiene un valor de 17 ngr/ml.

Se encuentra asintomático

Varón con PSA elevado

• Anamnesis

• Exploración con Tacto Rectal

• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)

Pruebas a realizar

Exploración Tacto Rectal

Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

Javier, paciente varón de 64 años.

Paciente que acude a la consulta por que en la

revisión anual de su empresa le han realizado un

PSA y tiene un valor de 17 ng/ml.

Se encuentra asintomático

¿Cuál es el diagnóstico de Javier?

Varón con PSA elevado

Criterios de derivación

¿Una próstata normal a a la exploración es?

• Asimétrica

• Dura

• Dolorosa

• Móvil

Test

¿Una próstata normal a a la exploración es?

• Asimétrica

• Dura

• Dolorosa

• Móvil

Test

¿El PSA es?

• Un proteína que secreta la próstata solo cuando tiene

cáncer

• Su valor es constante con la edad

• Con los Inhibidores de la 5 Alfa reductasa los valores

se reducen a la mitad a partir de los 6 meses, sin alterar

su sensibilidad

• Un PSA de 10 ngr/dl es siempre indicativo de cáncer.

Test

¿El PSA es?

• Un proteína que secreta la próstata solo cuando tiene

cáncer

• Su valor es constante con la edad

• Con los Inhibidores de la 5 Alfa reductasa los

valores se reducen a la mitad a partir de los 6

meses, sin alterar su sensibilidad

• Un PSA de 10 ngr/dl es siempre indicativo de cáncer.

Test

¿Qué es el IPSS?

• Un cuestionario para Diagnosticar la HBP

• Clasifica los síntomas entre leves, menos

graves y graves

• Cuantifica la severidad de los síntomas del

Tracto urinario inferior

• La puntuación va de 0 a 20

Test

¿Qué es el IPSS?

• Un cuestionario para Diagnosticar la HBP

• Clasifica los síntomas entre leves, menos

graves y graves

• Cuantifica la severidad de los síntomas del

Tracto urinario inferior

• La puntuación va de 0 a 20

Test

muchas graciasPilar Barrado Sampietro