Taller sobre manejo de la HBP Ajustado a la evidencia en la consulta del médico de familia
Hbp
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Health & Medicine
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Hiperplasia Benigna de
Próstata (HBP).Taller de TR
Pilar Barrado Sampietro
17. XI. 2011
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una entidad
que aún hoy en día carece de una definición clara.
Hald expone que sólo los pacientes con las tres
condiciones siguientes tienen HBP:
Prostatismo (síntomas obstructivos).
Hiperplasia con aumento de volumen (adenoma).
Obstrucción del tracto urinario inferior demostrable.
Definición
Criterios:
Los estudios basados en el International Prostate
Symptom Score (IPSS) (uno de los sistemas más
usados), nos dan una prevalencia de HBP del 40%
en hombres de más de 50 años.
Aunque hay trabajos que han encontrado
diferencias de prevalencia en distinto países
Epidemiología
Prevalencia histológica de la HBP
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336
Pre
va
len
cia
(%)
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Edad (años)
Promedio
Promedio lineal
100
80
60
40
20
0
La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica
Se produce una proliferación, tanto del estroma fibroso
como de las células epiteliales glandulares a nivel de la
zona de transición:
A) Factor estático (mecánico).
- La edad.
- La presencia de andrógenos.
- Nivel elevado de receptores androgénicos.
B) Factor dinámico.
- Inervación simpática.
- Inervación parasimpática.
C) Vejiga.
Etiología y fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la HBP se
deben a la interacción compleja de varios elementos:
Incremento de las resistencias periféricas distales
de la cavidad vesical.
Aumento de la presión intravesical.
Degeneración.
Disfunción del músculo detrusor de la vejiga y el
aumento del volumen residual de orina.
Etiología y fisiopatología
1. Zona anterior fibromuscular, sin glándulas.
2. Zona periférica:
Supone el 70% del peso total.
Aquí se desarrollan la mayoría de
los cánceres prostáticos.
3. Zona central:
Supone el 25% del peso total.
Aquí se producen el 10% de los
cánceres prostáticos.
Características anatomopatológicas
4. Zona de transición:
Supone el 5% del tejido prostático.
En esta zona se produce la HBP y se localizan el 25% de
los cánceres.
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic
Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
Zona detransición
Zona periféricaZona central
Uretra
Zona de
transición
Zona periféricaZona central
Uretra
HBPPróstata Normal
La HBP se puede diagnosticar en AP
Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:
• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado
basado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el
realizado en la consulta del urólogo que realizó además una
ecografía (Volumen prostático y volumen residual),
uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y
aceptable especificidad.
Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp.
2006;30(7):667-674
Síntomas:
1. En fase inicial los síntomas suelen ser escasos.
2. Prostatismo silente.
3. Síntomas obstructivos.
4. Síndrome irritativo.
5. Otros síntomas.
Cuadro clínico
Algoritmo de actuación y decisión
Algoritmo de decisión a partir de los resultados de:
Anamnesis.
Exploración física.
Analítica.
Elaborado por las sociedades científicas de Atención
Primaria SEMFYC, SEMG, SEMERGEN y la AEU.
Diagnóstico
La evaluación diagnóstica inicial de los pacientes con
STUI deberá realizarse en función de los resultados de los
siguientes procedimientos diagnósticos:
Anamnesis que incluya el IPSS.
Exploración física con tacto rectal.
Analítica de orina y bioquímica sanguínea.
Pruebas complementarias.
Diagnóstico
Anamnesis: Se recogeran los siguientes datos:
Antecedentes familiares de enfermedad prostática.
Presencia de enfermedades que puedan causar
STUI.
Tratamiento farmacológico actual.
Cuadro clínico de los STUI.
Diagnóstico
Exploración física: Se ha de valorar:
Estado de la mucosa rectal.
Tono del esfínter anal.
Sensibilidad.
Tamaño glandular.
Consistencia.
Límites.
Movilidad.
Diagnóstico
Analítica de orina y sangre: Se ha de valorar:
Tira reactiva de orina.
Sistemático de orina, sedimentos y anormales.
Glucemia.
Creatinina plasmática.
Antígeno prostático específico (PSA).
Diagnóstico
Pruebas complementarias:
Flujometría.
Evaluación del residuo posmiccional.
Estudio de presión-flujo.
Uretrocistocopia.
Estudios de imagen del tracto urinario
(preferiblemente ecografía).
Diarios miccionales.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial: Se deben considerar otros
trastornos que den lugar a sintomatología obstructiva e
irritativa:
Estenosis uretral.
Litiasis vesical.
Carcinoma prostático.
ITU.
Urotelioma vesical.
Vejiga neurógena.
Tratamiento
1. Vigilancia expectante y medidas higiénico-dietéticas.
2. Tratamiento farmacológico.
Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos.
Inhibidores de la 5-α-reductasa.
Tratamiento combinado.
Tratamiento fitoterápico.
3. Tratamiento quirúrgico.
Adenomectomía.
Resección trasuretral de próstata.
Miocapsulotomía endoscópica.
Terapias mínimamente invasivas
4. Seguimiento.
Tratamiento
Vigilancia expectante y medidas higiénico-dietéticas:
Aplicable cuando:
Síntomas leves o moderados.
Con poca repercusión en la calidad de vida del
paciente.
No existen complicaciones derivadas de la HBP.
1.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos:
Antagonizan los receptores adrenérgicos responsables de la
contracción del músculo liso de la próstata y del cuello
vesical.
Disponemos de: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina
y tamsulosina.
No hay evidencia de diferencias entre ellos en cuanto a la
eficacia; sí existen estudios que apuntan una mejor
tolerancia con la alfuzosina y la tamsulosina.
Si no se produce mejoría tras 8 semanas de tratamiento, no
estaría indicado continuar con la medicación.
2.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Inhibidores de la 5-α-reductasa:
La enzima 5-α-reductasa es la encargada de transformar la
testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona
(DHT).
La concentración de DHT se encuentra aumentada en la
HBP debido a un aumento de la actividad de la 5-α-
reductasa.
Existen 2 isoenzimas de la 5-α-reductasa: tipo I y tipo II.
Los únicos fármacos comercializados son:
• Finasteride: inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II.
• Dutasteride: inhibidor de ambas isoenzimas.
2.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Inhibidores de la 5-α-reductasa:
Al disminuir los niveles de DHT, se obtiene un beneficio al
reducir el volumen prostático:
• Alivio de los STUI.
• Disminución del riesgo de complicaciones a largo plazo
(retención urinaria o hematuria).
Demostrado en 2 ensayos con elevado número de pacientes
y seguimiento prolongado:
• MTOPS.
• CombAT.
2.
Tratamiento farmacológico:
Inhibidores de la 5-α-reductasa:
Disminuyen los niveles de DHT sin afectar a la
testosterona.
Disminuyen los niveles séricos de PSA total.
Reducen el volumen prostático.
Aumentan la velocidad máxima de flujo urinario.
Disminuyen el riesgo de retención aguda de orina.
Disminuyen la necesidad de cirugía.
Mejoran la calidad de vida.
2.
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
La terapia de combinación surge como estrategia
terapéutica como consecuencia de la implementariedad
del efecto terapéutico de dos grupos de fármacos:
• Antagonistas de los receptores α-adrenérgicos.
• Inhibidores de la 5- α-reductasa.
Indicado en pacientes con STUI moderados-graves y
aumento del tamaño de la próstata, en los que no se
puede esperar 4-6 meses para alcanzar el efecto
terapéutico del inhibidor de la 5- α-reductasa.
2.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
Resultados del estudio MTOPS (2003):
• 81% disminución riesgo de retención urinaria
aguda.
• 67% disminución riesgo de necesidad de
tratamiento quirúrgico.
2.
Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
Resultados del estudio CombAT:
• La combinación de dutasterida + tamsulosina
presentó un mayor número de pacientes con
mejoría sintomática (≥ 25%) y en los valores de flujo
urinario máximo vs monoterapia o tamsulosina
respectivamente.
• Redujo un 65,8% el riesgo relativo de retención
aguda de orina vs tamsulosina.
2.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
Resultados del estudio CombAT:
• Redujo el riesgo de progresión clínica de la HBP:
o 44,0% vs tamsulosina.
o 31,2% vs dutasterida.
2.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
Resultados del estudio CombAT:
• Demostró que la terapia de combinación fue
significativamente superior en la mejoría de
síntomas a cualquier monoterapia a partir de los 9
meses de iniciado el tratamiento, mejoría que se
incrementó frente a tamsulosina y se mantuvo frente
a dutasterida hasta el 4º año.
2.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Tratamiento fitoterápico:
Se desconoce su mecanismo de acción real. Se
plantean tres posibles mecanismos:
• Efecto antiinflamatorio.
• Inhibición de la 5-α-reductasa.
• Alteración de los factores de crecimiento.
Se utilizan para el alivio sintomático de los LUTS derivados de la HBP.
Niveles de evidencia y recomendación muy bajos.
2.
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico: Elección de la técnica quirúrgica:3.
Técnica Tamaño prostático FormaTipo
crecimiento
Adenomectomía
Trilobulada
Volumen en IV > 60 g
EndorrectalBilobulada Lateral
RTUP de inicio
Anterior (NESBIT)Volumen en I-II 35-60 g Bilobulada
Endouretral
Endovesical
RTUP de inicio
posterior (BARNES)Volumen en I-III 40-60 g Trilobulada
Lóbulo
medio
Central
Miocapsulotomía Volumen en I-II 30-35 g Bilobulada Cervical
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico:
Adenomectomía
La adenomectomía abierta consiste en la extirpación o
enucleación del adenoma prostático.
La complicación precoz más frecuente es la hematuria.
La insuficiencia renal obstructiva, aunque grave, es una
complicación poco frecuente.
La infección urinaria es frecuente a pesar de la profilaxis
antibiótica.
Otras posibles complicaciones son la estenosis de uretra,
la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria
3.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico:
Resección transuretral de próstata (RTUP):
Actualmente la RTUP es la terapia de elección en
la HBP.
Consiste en una extirpación del tejido
adenomatoso mediante su resección endouretral.
Las dos técnicas más utilizadas son la descrita por
Nesbit en 1943 y la ideada por Barnes.
La morbilidad y complicaciones son similares a las
acontecidas con la adenomectomía
3.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico:
Miocapsulotomía endoscópica:
Consiste en la realización de una incisión
prostática.
Las indicaciones fundamentales, sin existir criterios
absolutos, incluyen pacientes jóvenes, para
preservar la eyaculación anterógrada, con
adenomas de pequeño tamaño y sin
prominencia del lóbulo medio.
El sangrado y el tiempo quirúrgico son menores
que con la adenomectomía y la RTUP, así como
la incidencia de eyaculación retrógrada.
3.
Terapias mínimamente invasivas:
A) Ablación con láser: Por encima de 100 ºC produce
vaporización de la próstata y entre 60 ºC y 100 ºC
una coagulación de la misma.
B) HIFU: Ultrasonidos de alta frecuencia que se emiten a
la próstata y que causan necrosis del tejido
prostático.
C) TUNA: Ablación prostática por medio de
radiofrecuencia vía transuretral.
D) Termoterapia: Microondas para inducir una necrosis
a medio plazo.
E) Prótesis expandibles: Dispositivos intrauretrales para
mantener permeable la luz de la uretra y permitir la
micción espontánea
Taller de TR
Paciente con Disuria
Caso 1
Rafael, paciente varón de 57 años.
Nos comenta que desde hace varios días tiene
molestias al orinar (Disuria) y que se ha levantado
varias veces por la noche para orinar.
Cree que la orina es más oscura.
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
Varón con Disuria
• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
Pruebas a realizar
¿Deberíamos saber algo más?
1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm
2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml
3. No fumador
4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
5. Trabaja de administrativo.
6. No Enfermedades Transmisión Sexual
7. En tratamiento solo para su HTA
Antecedentes de interés
¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente?
Si además de la disuria, hay otros síntomas como:
• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?
• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)
• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?
(Polaquiuria)
• ¿Se le escapa la orina?
• ¿Tiene micción entrecortada?
• ¿ Tiene goteo postmiccional?
• ¿ Cuantas veces se levanta por la noche? (Nocturia)
Anamnesis
Síntomas de vaciado
.Dificultad y retraso en la micción
.Disminución de la fuerza
del chorro miccional
.Micción intermitente y prolongada
.Goteo post-miccional
.Sensación de vaciado incompleto
.Retención de orina
.Incontinencia por rebosamiento
Síntomas de llenado
.Urgencia miccional
.Nocturia
.Polaquiuria diurna (Frecuencia)
• Cuestionario universal y validado
• Cuantifica la sintomatología en:
leve-moderada-severa.
• Monitoriza la progresión de la
enfermedad y los efectos del
tratamiento.
ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOSINTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)
IPSS
Puntuación
IPSS
Gravedad de
los síntomas
0–7 Leves
8–19 Moderados
20 Graves
La puntuación total de la escala IPSS indica la severidad de los síntomas
IPSS
Bacteriuria. (+++)
Hematuria. (+)
Piuria.....… (-)
Glucosuria. (-)
Proteinuria.(-)
PSA
Bioquímica y Tira de orina
•Debe solicitarse en todo paciente que consulte por
prostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45
años, si hay antecedentes familiares de CaP).
•El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento
de la posibilidad de desarrollar CaP., pero el PSA es un
marcador de tejido prostático y no es específico de CaP.
•Los valores normales varían con la edad. Los hombres de
edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más
altas que los hombres más jóvenes.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA
Tipos de PSA
.Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.
.Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA.
.Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP, pero un cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.
. Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel del PSA en un período normal, >0,75 ng/ml/año sugiere CaP.
.El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartos prostáticos.
.En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento.
PSA
Resultado del PSA de 0,9 ng/ml
Bioquímica
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
• Realizar una palpación abdominal para buscar globo
vesical
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral,
fimosis y balanitis
• Valorar los testes y la uretra.
• Realizar un tacto rectal
Exploración física Paciente con STUI
Exploración abdominal
• Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro
• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones
dérmicas.
Metodología:
• Explicación de la prueba al paciente
• Se debe efectuar con delicadeza
• Empleo de guante
• Buena lubricación del dedo índice
• Vejiga vacía
• Posición del paciente
• SETA CON LIMO
Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito
Supino
Posiciones alternativas:
Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo
Posición Decúbito
Supino
Exploración Tacto Rectal
Exploración Tacto Rectal
Sensibilidad.
Tamaño.
Consistencia
Simetria/
Limites.
Movilidad.
HBPCa. Próstata
Indolora
Tacto rectal.
Parámetros a valorar
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
Rafael paciente varón de 57 años.
Nos comenta que desde hace varios días tiene
molestias al orinar (Disuria) y que levantado varias
veces por la noche para orinar (Nocturia).
Cree que la orina es más oscura.
¿Cuál es el diagnóstico de Rafael?
Varón con Disuria
Paciente con Nocturia
Caso 2
Raúl, paciente varón de 67 años.
Nos comenta que desde hace varios meses tiene
molestias para iniciar la micción y que se levanta
varias veces por la noche para orinar (Nocturia).
Varón con Nocturia
• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
Pruebas a realizar
¿Deberíamos saber algo más?
1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso 81 Kg, Talla 160 cm
2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml
3. No fumador
4. Bebedor de 2-4 cervezas al día
5. Jubilado
6. No Enfermedades Transmisión Sexual
7. En tratamiento solo para su Diabetes
Antecedentes de interés
Si además de la nocturia, hay otros síntomas como:
• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?
• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)
• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?
(Polaquiuria)
• ¿Se le escapa la orina?
• ¿Tiene micción entrecortada?
• ¿ Tiene goteo postmiccional?
• ¿ Dolor a la micción? (disuria)
Anamnesis
14
Bacteriuria. (-)
Hematuria. (-)
Piuria.....… (-)
Glucosuria. (-)
Proteinuria.(-)
PSA
Resultado del PSA de 2,4 ng/ml
Bioquímica y Tira de orina
Exploración Tacto Rectal
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
Raúl, paciente varón de 67 años.
Nos comenta que desde hace varios meses tiene
molestias para iniciar la micción y que se levanta
varias veces por la noche para orinar (Nocturia).
¿Cuál es el diagnóstico de Raúl?
Varón con Nocturia
Paciente asintomático con PSA
elevado
Caso 3
Javier, paciente varón de 64 años.
Paciente que acude a la consulta por que en la
revisión anual de su empresa le han realizado un
PSA y tiene un valor de 17 ngr/ml.
Se encuentra asintomático
Varón con PSA elevado
• Anamnesis
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
Pruebas a realizar
Exploración Tacto Rectal
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
Javier, paciente varón de 64 años.
Paciente que acude a la consulta por que en la
revisión anual de su empresa le han realizado un
PSA y tiene un valor de 17 ng/ml.
Se encuentra asintomático
¿Cuál es el diagnóstico de Javier?
Varón con PSA elevado
Criterios de derivación
¿Una próstata normal a a la exploración es?
• Asimétrica
• Dura
• Dolorosa
• Móvil
Test
¿Una próstata normal a a la exploración es?
• Asimétrica
• Dura
• Dolorosa
• Móvil
Test
¿El PSA es?
• Un proteína que secreta la próstata solo cuando tiene
cáncer
• Su valor es constante con la edad
• Con los Inhibidores de la 5 Alfa reductasa los valores
se reducen a la mitad a partir de los 6 meses, sin alterar
su sensibilidad
• Un PSA de 10 ngr/dl es siempre indicativo de cáncer.
Test
¿El PSA es?
• Un proteína que secreta la próstata solo cuando tiene
cáncer
• Su valor es constante con la edad
• Con los Inhibidores de la 5 Alfa reductasa los
valores se reducen a la mitad a partir de los 6
meses, sin alterar su sensibilidad
• Un PSA de 10 ngr/dl es siempre indicativo de cáncer.
Test
¿Qué es el IPSS?
• Un cuestionario para Diagnosticar la HBP
• Clasifica los síntomas entre leves, menos
graves y graves
• Cuantifica la severidad de los síntomas del
Tracto urinario inferior
• La puntuación va de 0 a 20
Test
¿Qué es el IPSS?
• Un cuestionario para Diagnosticar la HBP
• Clasifica los síntomas entre leves, menos
graves y graves
• Cuantifica la severidad de los síntomas del
Tracto urinario inferior
• La puntuación va de 0 a 20
Test
muchas graciasPilar Barrado Sampietro