Hantavirus en Chile Experiencia en pediatría

SOCHIPE Aconcagua

Dra Marcela Ferrés

Equipo Programa Hantavirus-Pontificia Universidad Católica

Proyectos Anillo PIA ACT 1408 y Fondecyt 1161197

Objetivos Objetivos

• Compartir experiencia epidemiológica y clínica de la infección por hantavirus en Chile.

• Identificar los elementos claves de sospecha clínica y laboratorio general

• Presentar casos clínicos pediátricos

• Comentar el pronóstico y las conductas de manejo que hoy existen

• Recomendaciones generales respecto a vigilancia de los contactos.

1 1

Letalidad 20-35% Sin tratamiento específico Sin vacuna

Tríada Epidemiológica

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• Virus ARN con envoltura externa de lípidos necesaria para que el virus pueda infectar.

• Esta envoltura es sensible a condiciones • del ambiente: luz UV, desecación, detergentes, cloro.

• Tiene tres segmentos de genoma • S, M, L: cada uno codifica por una proteina • N: altamente conservada (Dg Lab) • M: variable (G1 y G2) • L: replicación

• En lugares abiertos el virus puede sobrevivir 1 -2 horas

• En lugares cerrados puede sobrevivir por 24 hrs

EL VIRUS

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Actividades asociadas al

riesgo de adquirir el virus

75% laborales 25% recreacionales

RESERVORIO Extensión geográfica

Casos HUMANOS

2 2

Torres-Perez, F. et al. Andes virus infections in the rodent reservoir and in humans vary across contrasting landscapes in Chile. Infection, genetics and evolution : journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious diseases 10, 820-825, (2010).

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- Sólo 1 a 7 % de los “colilargos” están infectados con HV

- En período de ratada el porcentaje ha subido alrededor del 10%

- El roedor infectado tiene una infección crónica asintomática y oscilante - La excreción aumenta en stress: hambre, frío, invasión del habitat

Fotos Mariana Acuña R, MV

Magnitud de infección del reservorio

3

Dpto de Epidemiología DIPLAS/MINSAL. Información hasta la semana 47, 23 de noviembre 2017

Afecta a sujetos en edad productiva de la vida

¿Cómo se adquiere el virus? ¿Cómo se adquiere el virus?

• Por inhalación de virus presente en el ambiente (excretas y fluidos de roedores infectados)

• Manipulación de fluidos y deposiciones de roedores infectados

¿Existe la transmisión entre las personas ?

¿Existe la transmisión entre las personas ?

• Si, ANDV es el único hantavirus que se transmite persona a persona en una baja proporción de los casos.

• Mayor riesgo de convertirse en caso adicional de HV entre parejas sexuales o contactos cercanos (durante la fase prodrómica de la enfermedad)

Ferres, M. et al. Prospective evaluation of household contacts of persons with hantavirus cardiopulmonary syndrome in chile. The Journal of infectious diseases 195, 1563-1571, (2007).

Transmisión persona a persona

Caso (+)

• Contacto cercano

– Besos

– Dormir juntos

– Asistencia directa a enfermo en fase prodrómica

– Contacto con fluidos infectados

• Sangre, secreciones respiratorias, saliva, FGC, orina

• sudor?

• Leche materna?

¿Cuáles son los mecanismos de transmisión entre las personas ?

¿Cuáles son los mecanismos de transmisión entre las personas ?

Cell Tissue Res. 2014; 355(3): 621–633

1.-Hantavirus llega al torrente circulatorio en células dendríticas o macrófagos alveolares 2.- El virus inhibe la producción de IFN1 favoreciendo la replicación viral 3.- Se infectan las células endoteliales y producen citoquinas y quimioquinas proinflamatorias, responsables de atraer mas células 4.- Aumenta la permeabilidad vascular ayudado por la bradiquinina de las células endoteliales y El aumento del TNF-α y VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial)

Patogenia propuesta

-Se presenta evidencia para ruta oral como puerta de entrada del virus Puumala y ANDV

- Alimentos contaminados o manos contaminadas pueden ser los vectores

- Separación de los espacios intercelulares puede producir leaking y “ diarrea”¿?

Frecuencia de signos y síntomas iniciales en 23

niños con hantavirus

Ferrés M, Sandoval A, Vial P. Rv Chil Inf 2010

Fiebre

Falla Respiratoria

Shock

Hematocrito

Plaquetas

Inmunoblastos

Creatinina

enzimas hepáticas

Diuresis

Prodromo 2-6 d Fase aguda 5-6 días convalescencia

HCPS Sindrome filtración plasma

Sindrome filtración plasma

rápida y progresiva falla respiratoria no cardiogénica - edema pulmonar

shock cardiogénico y alteración grave coagulación

Análisis de 900 casos ANDV (ENO)

Leve

Modera

do

Severo

Sobrevi

ve

Fallece Síntomas

Facto

res d

e R

iesgo

Infe

cció

n

Pródromo Síndrome Cardiopulmonar Incubación

Ho

spitaliz

aci

ón

Consultas (2)

3 días

(IC 2,8-3,4)

25 días

(IC 22-27)

6 días

(IC 5,6-6,5)

5 días

(IC 4,4-5,3)

Reyes F, Ferrés M 2017.

¿Cómo adelantarnos al diagnóstico antes del SCPH? ¿Cómo adelantarnos al diagnóstico antes del SCPH?

Incubación 7-42 d Pródromos Período sintomático Expresión + grave SCPH

• Pensar en hantavirus • Síntomas inespecíficos FIEBRE, CEFALEA, MIALGIAS • + epidemiología (factores de riesgo) • PCR (+) en sangre 15 días antes de inicio de síntomas • Rol de la serología (rápida y confirmatoria) • Hemograma plaquetas e inmunoblastos • No esperar la hemoconcentración ni los síntomas

respiratorios… puede ser tarde

Exámenes de Laboratorio General Exámenes de Laboratorio General

Marcadores de utilidad encontrados en el hemograma 1. Pocas plaquetas al frotis o descenso de

las plaquetas en el recuento 2. Aparición de inmunoblastos ≥ 10% junto con leucocitosis o leucopenia 3. Hemoconcentración (tardío)

Linfocitos T reactivos a infección viral

Test Rápido IgM hantavirus

Siempre se debe proceder a confirmar con PCR ANDV (+) o IgM/ IgG

El antígeno del test rápido es de virus Puumala, un hantavirus europeo con buena reactividad cruzada para detectar anticuerpos contra el virus Andes En ocasiones, puede ser difícil de interpretar, sin embargo, con un ojo entrenado es de ayuda en el screening de los sospechosos de infección por hantavirus.

Laboratorio de Infectología y Virología Molecular PUC: Marcoleta 391, 4 piso Santiago (56)22354-6823 (56)223548180 Contactos: Constanza Martinez Bq constanza.martinez.v@gmail.com Dra.Marcela Ferrés marceferres@mail.com

Exámenes de laboratorio al ingreso de casos

pediátricos

Ferrés M, Sandobçval A, Vial P, 2010

Hematocrito según gravedad

P=0,024

Ferrés M, Sandobçval A, Vial P, 2010

Más información …

• Presencia de RNA de ANDV en sangre hasta 15 días del inicio de síntomas

• Presente en otros fluidos (secr. respiratorias, FGC y saliva, orina)

Incubación 7-42 d Pródromos Período sintomático Expresión + grave SCPH

Ferres, M. et al. Prospective evaluation of household contacts of persons with hantavirus cardiopulmonary syndrome in chile. The Journal of infectious diseases 195, 1563-1571, (2007).

Ferrés M, Vial PA, Valdivieso M, Mertz G.Prospective Follow Up Of Household Contacts And Hantavirus Transmission Study Among Index And Additional Cases in Chile.

NIH AI 45452

Hantavirus Madre- Hijo

Exposición ambiental

probable 20 Octubre

1°s síntomas

-Astenia

-Fiebre

-Calofríos

-Sudoración

profusa

22/11

Ingreso

Hospital

24/11

UTI

25/11

FALLECE

6 al 11 Dic

Fiebre

11 Dic

Convulsiones/PL

Hospitalización

Plaq: 92.000

12 Dic

Traslado

Concepción

Plaq: 48.000

13 Dic

Traslado Santiago

Plaq: 20.000

Sindrome Cardiopulmonar

Hantavirus

PCR en sangre (+)

27 Dic

ALTA

FOM

Ventilación Mecánica

hasta 23 Dic.

Uso de Plasma Inmune

Intervalo entre primeros síntomas

de la madre y el niño 18 d

30 a

9 m

18/11

24 Dic

Serie Radiológica

21 Dic 14 Dic

Caso 2 Escolar 13 años

Día 1 síntomas: cefalea, mareos, siente los ojos pesados, T° 38.5ºC, manchas en la cara Ibuprofeno.

Día 2 consulta SU fiebre y cefalea intensa

Hto: 39%, Leuco: 5.200 Plaquetas 131.000

PL : Incoloro, Prot 2,9, Glucosa 50 Células 0

Scanner cerebral normal.

Día 3 permanece febril y cefalea +++, vuelve al SU con vómitos

Hto 41%, Leucocitos 4100, Plaq 62.000

Evolución de las Rx de Torax

Ingreso …a las 24 hrs. SCPH

Día evolución 11/03/04

D 1

12/03/04

D2

13/3/04

D3

14/03/04

D4

Síntomas Fiebre cefalea Fiebre

cefalea intensa

Vómitos

Mialgias

12AM Tos y MV

Fiebre

Dificultad

respiratoria

Fiebre,

desaturacion

O2

Hemograma

Hto

Leucocitos

Plaquetas

39%,

5.200

131.000

41%,

4100

62.000

46%

16.100

32.000

39%

10.500

30.000

Rx Tórax Normal Extensa neumonia

intersticial

bilateral

Eco cardio

normal

Conducta Obs Obs y

hospitalizacion

Obs del

compromiso

pulmonar

UCI

Ventilacion

Mecanica

Diagnósticos Sindrome

Febril

Sindorme Febril

Meningitis?

Tifoidea?

Neumonia

Intersiticial

SCPH

Antecedentes epidemiológicos

11/03/04

Primeros

síntomas

- 9 días antes (2/03)

Laguna de Aculeo

Juega en ribera de riachuelo

Explora cuevas de conejos y

Entra a bodega casa abandonada

9

15 21 26 34

-15 y -21 d (18 y 24/02)

Paseo El Manzano

Baño en río, “visita a matorrales”

- 34 d

Paseo a la playa

Jugó en las dunas

- 26 d

Paseo Fundo Caren VI R

Recogió y comió moras

Camino x senderos, cazó

Vieron ratones

Ferrés M, Vergara MJ, Pérez J, 2018

Transmisión Madre Hija.

Comentarios generales a los casos

• Destacan síntomas FIEBRE CEFALEA MIALGIAS, inespecíficos pero especialmente intensos en hantavirus.

• Otros síntomas destacados sudoración profusa.

• En otros síntomas digestivos, visión borrosa.

• Las plaquetas con descenso rápido

- Ante estas situaciones buscar elementos epidemiológicos de riesgo (ambiental o persona-persona)

- ¿Cuándo? dentro de las seis semanas previas al inicio de los síntomas, haciendo especial anamnesis alrededor de los días 15 a 21 en que suelen, en promedio comenzar los síntomas.

- En los niños los síntomas pueden ser menos sensibles para postular el diagnóstico, por lo tanto, si no se tiene un umbral bajo para hantavirus, podemos llegar más tarde al diagnóstico de la enfermedad.

- Hay que trabajar en equipo, el laboratorio es importante de sensibilizar en la búsqueda de los inmunoblastos (linfocitos hiperbasófilos) y reporte de alerta ante plaquetas de menos de 150.000.

Acciones ante la sospecha

• Notificar de inmediato

• Planificar derivación precoz a centro con UCI (ECMO)

• Enviar exámenes a centros confirmatorios

• Implementar aislamiento respiratorio en la atención inmediata y hospitalizado (una semana +/-)

• Conversar con familiares o contactos de necesidad de seguimiento de ellos por un período de incubación

¿A quienes?

– Aquellos que hayan compartido exposición ambiental común

– A quienes que hayan tenido contacto cercano, especialmente durante la fase prodrómica

– Se entiende como contacto cercano pareja, hijo o padres que hayan dormido y cuidado o atendido al paciente.

– Recomendar que se controlen temperatura y que consulten ante cualquier síntoma parecido a los de su familiar

– Seguimiento 5 ª 6 semanas y si hay fiebre hemograma y PCR ANDV en sangre

Red de Laboratorios de Confirmación Hantavirus

• Las muestras para confirmación provenientes de las Regiones de la Araucanía, Los Lagos y Los Ríos, deben derivarse a la Universidad Austral de Valdivia.

• El resto del país al ISP.

• Además, se cuenta con el Laboratorio de Infectología y Virología Molecular de la Pontificia Universidad Católica de Chile (Santiago), cuyos resultados de confirmación, son reconocidos por el ISP.

• Durante los años 2016 y 2017, se han sumado a esta red reconocida por el ISP, los laboratorios de los hospitales de Temuco y Concepción.

Agradecimientos

• Programa Hantavirus en Chile (1999-2015) liderado por Dr. Pablo Vial

• Proyectos de Investigación ICIDR, NIH USA. NIH U01AI045452, IP Gregory Mertz

• Equipos de investigadores colaboradores de Santiago, Valdivia, Puerto Montt, Osorno, Concepción, Temuco, Chillán, Los Angeles, Coyhaique.

• Proyecto PIA ACT 1408, Fondecyt 1161197

• Pacientes con hantavirus y sus familias.