CMV ¿un agente silente?

Cecilia Perret Pérez

Pediatra Infectóloga

Departamento de Pediatría

Pontificia Universidad Católica de Chile

2010

Contenido

• Conociendo a CMV

• Diagnóstico

• Nicho más frecuente

• Manifestaciones en el inmunocompetente

• Evidencia de CMV en paciente crítico

• Conclusiones

Citomegalovirus

• Familia Herpesviridae

• Virus doble hebra DNA

• Etapa aguda produce lisis celular

• Permanece latente de por vida

• Enfermedad recurrente en inmunosuprimidos

Ojo de buho. Inclusiones virales nucleares

Alfa herpesvirus

Beta herpesvirus: CMV, HHV 6 y 7

Gama herpesvirus

Infecciones por CMV. Diagnóstico según huésped

• S. mononucleósico VCA IgM (-)

• Donante transplante renal

o estado inmunitario

• Infección congénita

• Inmunosuprimido

o paciente crítico

IgM CMV

IgG CMV

Cultivo orina (shell vial)

Antigenemia o PCR en

sangre de CMV

Antigenemia CMV

• Cuantificación proteína pp65 en PMN

• Indica viremia

• Util para decidir y monitorizar tratamiento

Cultivo de Citomegalovirus desde orina

o saliva

Shell vial resultado 24 hrs

Ac anti proteínas de replicación

temprana de CMV

PCR en tiempo real para CMV

• Amplificación de una parte del genoma del CMV.

• El segmento amplificado emite una fluorescencia

• Fluorescencia es emitida por dos fluoróforos de una sonda que se une específicamente al segmento amplificado

• Se lee en termociclador de tiempo real

Muestra+

Control +

Control de agua

Características de infección

• CMV es un virus ubicuo

• Afecta a parte importante de la población

• En Chile seropositividad va desde 50-95% en mujeres en edad adulta

• La mayoría de las infecciones se adquieren en la infancia

• Infección asintomática

Manifestaciones clínicas en inmunocompetente

• Asintomática

• Síndrome febril

• Sind. Mononucleosico

• Hepatitis aguda

CMV en Inmunosuprimidos

• Infección congénita

• Inmunocomprometidos

– Quimioterapia

– Transplantados

– VIH

– Inmunodeficiencia primaria

Manifestaciones en inmunosuprimidos

• Agente oportunista

– Infección diseminada

– Encefalitis

– Sind. Febril sin foco

– Neumonía-neumonitis

– Nefritis

– Hepatitis

CMV en paciente crítico

• Ha sido descrito en pacientes en UCI adultos principalmente

• No hay estudios en niños

CMV en paciente crítico

• Enfermedad CMV al ingreso

– Neumonía comunitaria

– Hepatitis

• Complicación de la evolución en UCI

– Sind febril sin foco

– Neumonitis/neumonia/SDRA

– Trombocitopenia

– Hepatitis

– encefalitis

CMV, neumonia adquirida en la comunidad

• Neumonia severa en inmunocompetente

• Suele acompañarse de elevación de transaminasas

• Linfopenia relativa

Cunha B. Heart and lung, 2009;38:243

CMV EN ADULTOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS

CMV en UCI médica

• Estudio 242 pacientes en VM se midió antigenemia y cultivo de LBA

• 16% de adultos inmunocompetentes en VM presentaron infección por CMV

• Más frecuente reactivación (90%)

• Diagnóstico fue en mediana de 17 días del ingreso

• Aumentó la duración de la estadía hospitalaria

Chiche L et al. Crit Care med 2009;37:1850

CMV en UCI quirúrgica de adultos

• Se estudio a 56 pacientes

• Edad promedio 68 años

• Todos eran seropositivos (criterio de inclusión)

• 36% de incidencia

• Sepsis bacteriana fue factor de riesgo de infección por CMV (OR 4,6, p=0,02)

• 2 muertes por neumonía y encefalitis

Heininger A, Crit Care Med 2001;29:541

CMV en pacientes críticos

• Estudio de 120 adultos seropositivos en UCI

• 33% presentó viremia medida por PCR

• Se asoció a estadía más prolongada y mayor mortalidad

Limaye A, JAMA , 2008;300:413

Limaye A, JAMA , 2008;300:413

CMV en pacientes críticos

CMV en NAVM

• En biopsias o anatomía patológica

• Se estudiaron 86 pacientes

• 25 presentaron infección por CMV (29%)

• 72% eran previamente seropositivos

Papazian L, Anesthesiology. 1996 Feb;84(2):280-7

Estudios de infección por CMV en pacientes críticos

Cohen J, Crit Care Med 2009;39:2095

CMV en pacientes críticos

• Se asocia en adultos a reactivación

• La incidencia va de 0 a 36%

• Prolonga la estadía hospitalaria

• No se asoció significativamente a mayor mortalidad

Cohen J, Crit Care Med 2009;39:2095

Efectos de CMV en paciente crítico

• Prolonga la estadía hospitalaria

• Prolonga el tiempo de ventilación mecánica

• Se asocia a mayor frecuencia de infecciones bacterianas nosocomiales

• Mayor frecuencia de bacteriemias

• Falla renal

Revisión sistemática

• Basada en 9 estudios en adultos prospectivos

• Incidencia de 32 a 33% utilizando PCR semanal

• Tiempo de presentación entre los 4 a 12 días

• PCR hace el diagnóstico más precoz que la antigenemia

Osawa R, Critical care 2009;13:R68

Factores de riesgo identificados

• Ventilación mecánica (OR 8,5 1.1-66.5) asoció a alto grado de viremia

• Neumonia bacteriana y sepsis (OR 4,62 p=0,02)

• Transfusión en las primeras 24 hrs de ingreso se asoció a alta carga viral en 1 estudio

• No se correlacionó con ningún score de gravedad

Osawa R, Critical Care 2009;13:R68

Efectos de la infección por CMV

• Disfunción de órganos

– Hepatitis (1)

– Insuficiencia renal (2)

• Prolongación de estadía en UCI

– 33 a 69 días vs 22 a 48 días

• Prolongación de ventilación mecánica (4)

– 21 a 39 días vs 13 a 24 días

Osawa R, Critical Care 2009;13:R68

• Mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, bacterianas y fúngicas (1)

• No hubo de diferencia de mortalidad

Efectos de la infección por CMV

Osawa R, Critical Care 2009;13:R68

Mecanismos involucrados en infección por CMV en pacientes críticos

• “Inmunosupresión” celular por su patología de base

• Transfusiones con productos con leucocitos

• Aumento de cAMP secundario a drogas vasoactivas (catecolaminas)

• cAMP estimula al promotor de replicación de CMV

Manifestaciones de CMV en pacientes críticos. Sospecha

• Neumonitis intersticial

• Neumonía asociada a ventilación mecánica

• Sind. Febril

• Trombocitopenia

• Enteritis

• Encefalitis

CMV EN EL PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

?

CMV asociado a transfusiones

• Dos mecanismos

– Transmisión de CMV asociado a leucocitos

• Riesgo con sangre depletada de leucocitos es comparable a sangre CMV negativa

– Efecto inmunomodulador de la sangre transfundida

• Reducción de linfocitos T helper

• Inducción linfocitos T supresores

• Supresión de la actividad de NK

CMV asociado a transfusiones

Ferguson D, Transfusion , 2002;42:159

CMV post transfusional en RN

• Incidencia global de CMV en RN de MBPN transfundidos fue 4%

• CMV en transfusión con sangre filtrada e irradiada fue 2,5%

• CMV en sangre sin tratamiento fue 10% p<0.05

Ai-Rhan E. J Korean Med Sci 2006;21:5

CMV en paciente de UCI ¿Infección o enfermedad?

• La infección primaria o reactivación generalmente compromete pulmón

• Ventilación mecánica puede reactivar CMV pulmonar

• Reportes de reactivación en UCI son frecuentes

• La presencia de CMV puede ser reactivación y no necesariamente enfermedad

• CMV puede ser un marcador de inmunidad alterada por enfermedad grave

CMV en paciente de UCI ¿Infección o enfermedad?

¿Podemos prevenir CMV en el paciente crítico?

• Terapia anticipada o profilaxis con ganciclovir.

– No se han realizado estudios

• Transfusiones

– Riesgo alto en transfusión de granulocitos

– Evaluar real necesidad

– Donantes seronegativos

– Sangre depletada de leucocitos

– Sangre irradiada

Conclusiones

• CMV en paciente crítico se asocia principalmente a reactivación

• El outcome de los pacientes criticos es peor si asocia a CMV

• No se puede afirmar que sea una relación causal

• Se desconoce si CMV es un verdadero patógeno o sólo un indicador de inmunosupresión

Conclusiones

• reportes de casos de neumonías graves en inmunocompetentes

• No se ha medido en población pediátrica donde la seropositividad es menor. Riesgo??

Conclusiones

• La transfusiones podrían tener un rol mayor en la población pediátrica como causa de primoinfección por CMV

• No hay estudios concluyentes en niños que evalúen el riesgo

• Recién nacidos tendrían mayor riesgo asociado a transfusiones

Conclusiones

• Se requieren estudios para establecer

– Verdaderos factores de riesgo de infección por CMV en pacientes criticos

– la eficacia de medidas preventivas en pacientes con factores de riesgo

Gracias por su atención