GLOMERULOPATIAS

Octubre de 2013

Universidad VeracruzanaFacultad de Medicina Xalapa

NefrologíaDr. Tito Domínguez

Ana María Gutiérrez Ángel

Karla Daniela Jiménez Chanes

INTRODUCCIÓN:

3ª causa de Insuficiencia renal a nivel mundial

GlomerulonefritisProceso inflamatorio que afecta

las estructuras glomerulares

Glomerulonefritis

• Primaria• Secundaria

ETIOLOGÍA:

Inmunitarios

No-InmunitariosHereditari

os

PATOGENIA

Activación de receptores tipo

Toll Depósito de complejos

inmunitarios Lesión que genera el

complemento

Infiltración de Mononucleares

Quimiocinas Neutrófilos, macrófagos y linfocitos T

Ags y epítopos

Citocinas y proteasas:

Daños en mesangio, capilares y la GBM

PROGRESIÓN

Glomerulonefritispersistente

Nefritis intersticial

Fibrosis renal

Atrofia tubular

REVERSIBLEFunción renal recuperable

IRREVERSIBLEPérdida permanente de función renal

DAÑO INTERSTICIALInflamación y

fibrosis intersticial

Obstrucción tubular

Bloqueo de flujo urinario1

2 Edema y fibrosis

Arquitectura tubular y vascular

↓ transporte

tubular

Isostenuria y Poliuria

Cambios en

resistencia vascular

Esclerosis Mesangial3

1. Células gran actividad

metabólica ISQUEMIA

2. Hipertensión

intraglomerular

DAÑO DESCENDENTE… Capilares glomerulares lesionados Filtrado glomerular: Vía

primaria de lesión tubulointersticial descendente

Paso de proteínas (citocinas y lipoproteínas) ERO + Inflamación (macrófagos y linfocitos T)

Fibrosis y atrofia tubular

Fibroblastos superan en número a los factores de supervivencia APOPTOSIS cicatriz acelular = Insuficiencia Renal Irreversible

CLASIFICACIÓN:Clasificación histológica de las glomerulonefritis primarias

•Enfermedad por cambios mínimos• Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)• Glomerulonefritis difusas:

o Glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa)o Glomerulonefritis proliferativas

•Mesangial proliferativao Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)o Nefropatía por depósitos de IgM y C3o Con otros patrones de depósitos inmunes

• Endocapilar proliferativa (incluyendo la glomerulonefritis aguda postinfecciosa opostestreptocócica)• Mesangiocapilar o membranoproliferativa, tipos I y II• Extracapilar o rápidamente progresivas• Glomerulonefritis no clasificables

Clasificación etiológica

GN agudas:o GN proliferativa endocapilar (aguda

postinfecciosa)*• GN rápidamente progresivas:

o GN proliferativa extracapilar*• GN crónicas:

o GN mesangiocapilar*o GN proliferativas mesangiales:

• Nefropatía IgA*• Nefropatía IgM*

o Enfermedad por cambios mínimoso GN focal y segmentariao Nefropatía membranosa

GN asociadas a enfermedades sistémicas

• Vasculitis sistémicas•Disproteinemias y paraproteinemias• Nefropatía diabética• Lupus eritematoso sistémico• Artritis reumatoide• Enfermedades infecciosas• Síndrome de Churg-Strauss• Poliangeítis microscópica• Púrpura de Schönlein-Henoch• Crioglobulinemia mixta esencial• Angeítis leucocitoclástica cutánea• Neoplasias• Nefropatías hereditarias

Hematuria

• Asintomática• Descartar otras causas

Proteinuria

• Sostenida• >1-2G/24H• Selectiva y no selectiva

Piuria

• Leucocitos• Diferenciarla de la bacteriuria

SÍNDROME NEFRÍTICO

Producido por una inflamación aguda de los glomérulos (en menor medida de los túbulos). Es un proceso generalmente autolimitado, que tiene tendencia a la curación en días o semanas.

Daño de la pared glomerular que permite que los hematíes y las proteínas pasen al espacio urinario. = Hematuria y Proteinuria

Edema↓ FGProteinuria

Hematuria

Insuficiencia Renal rápidamente progresiva

CLÍNICA:Clínica de glomerulonefritis aguda:

Hematuria macroscópica o microscópica. Hipertensión arterial. Debida a la retención hidrosalina

volumendependiente.• Encefalopatía hipertensiva e insuficiencia cardíaca.

Edema. Se debe a la retención hidrosalina. Proteinuria. Habitualmente inferior a 2 g/día. Oliguria e insuficiencia renal.

GLOMERULONEFRITIS ENDOCAPILAR AGUDA

GNEA

Proliferación de células mesangiales Infiltración de células inflamatorias.

Sintomatología inicial clásica: Sx nefrítico agudo: hematuria microscópica y grados variables de

proteinuria. Raramente, puede cursar con síndrome nefrótico.

↑ difuso del número de células en el capilar glomerular

Origen: Idiopático Glomerulopatía primaria (nefropatía por IgA, o de enfermedades

sistémicas, como el lupus eritematoso, vasculitis, púrpura de Henoch-Schoenlein y síndrome urémico hemolítico)

Se asocia a infecciones: Bacterianas (infecciones estreptocócicas de piel o garganta,

endocarditis bacteriana) Virales (hepatitis, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr), Estímulo antigénico endógeno o exógeno y una respuesta inmune que

toma como órgano de choque el glomérulo renal

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA (GNAPE)

Etiopatogenia

Antígenos nefritogénicos La proteína M bacteriana

• 1, 2, 4 y 12, en las infecciones de garganta• 49, 55, 57 y 60, en las infecciones cutáneas• Enzima gliceraldehído-3-fosfato dehidrogenasa (GAPDH) y el segundo antígeno es el zimógeno,

precursor de la exotoxina B del estreptococo.

Participación de las inmunidades humoral y celular Tradicionalmente el resultado de depósitos de complejos inmunes circulantes en el

riñón. Reacción inmune in situ: Ac encuentra al Ag sembrado en la membrana basal.

• *Carga eléctrica del antígeno en su penetrabilidad a través de la barrera electronegativa de la membrana basal y en su potencial nefritogénico.

Productos catiónicos del estreptococo: zimógeno/exotoxina B

Autoinmunidad y neuraminidasa Existen anticuerpos anti-IgG capaces de activar la vía alterna del complemento (factor

nefrítico C3 o C3Nef). Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA)

La neuraminidasa Reactividad autoinmune: Eliminar el ácido siálico de la inmunoglobulina Eliminación del ácido siálico de la superficie de los leucocitos circulantes induce la

infiltración renal de polimorfonucleares y linfocitos.

La participación del complemento Depósitos glomerulares de C3 y reducción de los valores séricos del complemento. La activación del complemento:

• C5a tienen actividad quimiotáctica• Anafilotoxinas que aumentan la permeabilidad capilar y los componentes terminales• C5b -C9 estimulan la producción de citocinas por las células mesangiales y liberan mediadores

inflamatorios de origen plaquetario.

Citocinas TNFα, IL-1 e IL-6 y PAF: son las citocinas de mayor relevancia en la

glomerulonefritis. • La IL-6: proliferación mesangial

Incidencia:

Niños de 2 a 14 años

Países en desarrollo es más común en la edad adulta

Ataca con mayor frecuencia a varones

Antecedente de infecciones de piel y faringe con estreptococos tipo M particulares Impétigo: M 47, 49, 55, 2, 60 y 57 2-6 semanas Faringitis los tipos M 1, 2, 4, 3, 25, 49 y 12. 1-3 semanas

CUADRO CLÍNICO

Subclínicos Hematuria microscópica y ↓

complemento sérico

Sintomáticos: Niños entre 2 y 12 años. Edema: Retención primaria

de sodio y agua• Palpebral y de miembros

inferiores

Nefritis aguda:40-50% hematuria, edema e hipertensión arterial95% de los pacientes50% síntomas generales ( cefalea, malestar general, anorexia y dolor en el costado)

Hematuria microscópica glomerular, con cilindros hemáticos y dismorfismo eritrocitario un hallazgo universalSólo 30% de los pacientes refieren “orinas oscuras”

DIAGNÓSTICOClín

↑ de anticuerpos antiestreptocócicos

↓complemento sérico

Ac antizimógenos son el mejor marcador disponible

PATOLOGÍALa hipercelularidad del ovillo glomerular.

La microscopia electrónica demuestra depósitos densoelectrónicos en localización subepitelial que toman la forma de jorobas. (pueden encontrarse en la nefritis lúpica, crioglobulinemia y endocarditis bacteriana)

La inmunofluorescencia en biopsias: Depósitos de C3 (100%) Depósitos de complejo de ataque a la membrana, C5b -C9 (85%). Depósitos de IgG y de IgM en el (60-70%) Depósitos de anti-IgG en (30%) .

TRATAMIENTORegulación de la hipertensión y el edema

Antibioticoterapia Profiláctica contra la infección estreptocócica.

No son útiles los inmunosupresores incluso en presencia de estructuras semilunares.

Pronóstico es satisfactorio y la insuficiencia renal <1%

Niños: hematuria y proteinuria desaparecen entre tres y cuatro semanas 3 a 10% hematuria microscópica persistente, proteinuria no nefrótica

o hipertensión. Ancianos mayor frecuencia de azoemia, proteinuria de orden nefrótico

y nefropatía terminal.

Tratamiento con antibióticos, como si tuvieran infección activa. Dosis única de 1.2 millones de unidades de penicilina benzatínica IM (la mitad de esta dosis

en niños pequeños) Fenoximetilpenicilina VO (125 mg cada seis horas durante 7 a 10 días). Eritromicina.

El tratamiento del síndrome nefrítico: Restricciónde la ingesta de sodio y líquidos. Los diuréticos de asa aumento significativo de la diuresis y acelerar el regreso a niveles

normales de presión arterial y peso seco.

Hipertensión Arterial: Nifedipina sublingual y a hidralacina parenteral o diazóxido.

Edema agudo de pulmón: oxígeno, diuréticos de asa, morfina y torniquetes rotatorios.

La uremia y la hipercaliemia pueden requerir diálisis.

GLOMERULONEFRITIS DE PROGRESIÓN RÁPIDA

Proliferación por células de aspecto epitelial, situadas en la zona central del ovillo

glomerular (extracapilar)Macrófagos: monocitos circulantes, espacio de Bowman pared capilar

glomerular rota

Células epiteliales de la capa parietal de la cápsula

de Bowman.

Acúmulo de células en forma de "semilunas" desplazan y ocupan las estructuras normales

del ovillo glomerular.

• Fibrina y de monocitos espacio de Bowman

Semilunas

Rotura de la membrana basal

Proliferación de células epiteliales de la cápsula de Bowman

↑ síntesis de proteínas semilunas Fibrosis: ↑ síntesis de colágeno e infiltración de

fibroblastos.

GN DE PROGRESIÓN RÁPIDAGrupo de enfermedades glomerulares caracterizadas por:

1) Presencia de semilunas en más del 50% de los glomérulos

2) Curso clínico caracterizado por deterioro progresivo y rápido de la función renal 85% de los pacientes alcanzan la insuficiencia renal terminal en días, semanas o meses.

GNEXTRA

• Tipo I• Tipo II• Tipo III• Tipo IV

GNEXTRA IMediada por anticuerpos α-MBG.

En la inmunofluorescencia hay depósitos lineales de IgG en MBG

Los anticuerpos α-MBG Ag en la cadena α3 del colágeno tipo IV. Membranas basales del glomérulo renal y del alveolo pulmonar La asociación de hemorragia pulmonar da lugar a la enfermedad de Ausencia de manifestaciones pulmonares falta de acceso de los

antígenos pulmonares a los Ac circulantes forma incompleta de enfermedad de Goodpasture.

Clínica y Laboratorio:

Clínica:

Pacientes de mediana edad o en edad adulta y por igual en ambos sexos.

El síndrome de Goodpasture suele ser más frecuente en varones jóvenes.

En ocasiones hay artralgias, mialgias o un síndrome gripal.

Desencadenantes: Tabaco, cocaína, infección respiratoria, edema pulmonar y exposición a hidrocarburos. Estas situaciones

desenmascaran ciertos antígenos de la membrana basal alveolar, favoreciendo la síntesis de anticuerpos.

Afectación renal: oliguria, hematuria, o ambas. La presión arterial es normal o ligeramente elevada. En ocasiones, hay hemorragia alveolar larvada que se diagnostica tras el hallazgo de macrófagos cargados

de hemosiderina en el esputo o por aumento de la captación pulmonar de CO.

Laboratorio:

La proteinuria no suele ser nefrótica y la hematuria de origen glomerular es prácticamente constante.

El filtrado glomerular disminuye progresivamente con gran rapidez.

El 95% de los pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos de tipo IgG α-MBG, detectados con RIA o ELISA.

Anatomía patológica

Glomérulos están ocupados por las semilunas

Las estructuras endocapilares muestran expansión de la matriz mesangial, hipercelularidad moderada e infiltración por polimorfonucleares

Todos los glomérulos afectados se encuentren en el mismo estadio, lo que indica una agresión aguda simultánea.

La inmunofluorescencia : depósitos lineales de IgG en la membrana basal de todos los glomérulos y también a lo largo de la cápsula de Bowman y de la membrana basal tubular, Nefropatía diabética, la glomerulonefritis fibrilar y la nefropatía lúpica. No anticuerpos circulantes α -MBG..

Curso clínico:

La evolución pérdida irreversible de la función renal en pocos días o semanas.

El desarrollo de insuficiencia renal grave es más rápido que en otras GNEXTRA.

Mal pronóstico son: Oliguria o anuria, creatinina superior a 6 mg/dl, riñones disminuidos de

tamaño y grado de afectación tubular o intersticial.

Tratamiento:

Plasmaféresis • Diaria, según la gravedad del caso. • Es conveniente extraer 3.000-4.000 ml de plasma en cada sesión y reponer con PPL o albúmina

al 5%.

Esteroides• Metilprednisolona parenteral a dosis elevadas, 500-1.000 mg/día, durante tres días consecutivos• Prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día durante ocho semanas, para posteriormente ir

reduciendo la dosis.

Ciclofosfamida• IV seguida de oral: 0,75-0,5 g/m2 sc cada dos-cuatro semanas 3 meses oral 2 mg/kg/ día. • IV seguida de oral y después azatioprina oral: Oral 6 meses azatioprina a 2 mg/kg/día• Oral desde el principio:

Si la función renal se ha perdido definitivamente hay que programar tratamiento sustitutivo con diálisis y trasplante. 50% de los pacientes recidiva Esperar al menos seis meses con niveles indetectables de nticuerpos α-

MBG en suero antes de realizar el trasplante.

GNEXTRA IIDepósito o la formación in situ de complejos inmunes y complemento, en el mesangio y

en otras áreas del ovillo glomerular.

ClínicaFormas idiopáticas puede aparecer fiebre y malestar general antes de la afectación

glomerular.

En las restantes, las manifestaciones dependen de la presencia de otras enfermedades renales o sistémicas, como síndrome nefrótico, hematuria, artritis, púrpura, o síndrome paraneoplásico. La hipertensión arterial no es frecuente, pero, a veces, aparece un cuadro de hipertensión acelerada.

LaboratorioEs frecuente la aparición de hipocomplementemia, así como de complejos inmunes y

crioglobulinas circulantes.

Anatomía patológica

Semilunas

En el área endocapilar hay proliferación mesangial y endotelial con depósitos de material proteico Subepitelial (jorobas) hay que sospechar la presencia de una

glomerulonefritis asociada a infecciones. Subendotelial hay que sospechar la existencia de lupus

Curso clínico y tratamiento

En este tipo hay una cierta tendencia a la mejoría espontánea, especialmente en los casos juveniles y asociados a infecciones y proliferación endocapilar.

Administración de esteroides y en ocasiones de inmunosupresores. Idiopáticas, 6-metilprednisolona parenteral + prednisona a dosis de 1

mg/kg/día durante ocho semanas reducción de dosis ciclo de 8-12 meses-

Ciclofosfamida oral a 2 mg/kg/día durante 8-16 semanas.

GNEXT IIINo hay depósitos de material inmune en el ovillo glomerular. En el

estudio con microscopio óptico aparecen zonas de necrosis segmentaria, por lo que se denominan "GNEXTRA necrotizante pauci-inmune"

Entre un 75 y un 90% de este tipo de GNEXTRA tienen ANCA circulantes en suero, como ocurre en las vasculitis sistémicas, Vasculitis limitada al riñón

Clínica

Predomina en varones adultos o ancianos.

La afectación renal puede ser precedida por un cuadro de astenia, anorexia, mialgias, hipertermia, pérdida de peso, lumbalgia y dolor abdominal.

Laboratorio

Anemia, leucocitosis y trombocitosis. El complemento sérico es normal o está elevado y aumentan los eactantes de fase aguda. También hay hipoalbuminemia y aumento de inmunoglobulinas séricas.

Los ANCA

Anatomía patológica

En el microscopio se observan lesiones necrotizantes segmentarias. Tratamiento

6- metilprednisolona a de 500-1.000 mg iv diarios, por tres días consecutivos, complementado con prednisona oral 2 mg/kg/día durante una-dos semanas, disminuyendo la dosis progresivamente hasta cumplir un año de tratamiento.

Plasmaferesis: No obstante, en los casos en que hay disminución importante de la función renal, es recomendable realizar al menos cuatro sesiones.

GNEXT IV El mecanismo patogénico es doble, ya que hay al mismo tiempo anticuerpos α –MBG y ANCA,

sobre todo, de tipo p-ANCA

En este tipo, los ANCA lesionan las células endoteliales, dando lugar a la exposición de antígenos que estimulan la producción de anticuerpos α-MBG.

Es la menos frecuente de todas la GNEXTRA

Deterioro progresivo de la función renal, asociado a hipertensión arterial, proteinuria, sedimento anodino y negatividad de marcadores inmunológicos. Hiperfiltración glomerular.

El tratamiento: disminuir el aporte de proteínas en la dieta y controlar la presión arterial (cifras inferiores a 140/85

mm Hg, IECA, o antagonistas del receptor de la angiotensina II) La inclusión en programa de diálisis y el trasplante renal se programan según la edad y

complicaciones asociadas

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