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GLOMERULOPATIAS
Octubre de 2013
Universidad VeracruzanaFacultad de Medicina Xalapa
NefrologíaDr. Tito Domínguez
Ana María Gutiérrez Ángel
Karla Daniela Jiménez Chanes
INTRODUCCIÓN:
3ª causa de Insuficiencia renal a nivel mundial
GlomerulonefritisProceso inflamatorio que afecta
las estructuras glomerulares
Glomerulonefritis
• Primaria• Secundaria
ETIOLOGÍA:
Inmunitarios
No-InmunitariosHereditari
os
PATOGENIA
Activación de receptores tipo
Toll Depósito de complejos
inmunitarios Lesión que genera el
complemento
Infiltración de Mononucleares
Quimiocinas Neutrófilos, macrófagos y linfocitos T
Ags y epítopos
Citocinas y proteasas:
Daños en mesangio, capilares y la GBM
PROGRESIÓN
Glomerulonefritispersistente
Nefritis intersticial
Fibrosis renal
Atrofia tubular
REVERSIBLEFunción renal recuperable
IRREVERSIBLEPérdida permanente de función renal
DAÑO INTERSTICIALInflamación y
fibrosis intersticial
Obstrucción tubular
Bloqueo de flujo urinario1
2 Edema y fibrosis
Arquitectura tubular y vascular
↓ transporte
tubular
Isostenuria y Poliuria
Cambios en
resistencia vascular
Esclerosis Mesangial3
1. Células gran actividad
metabólica ISQUEMIA
2. Hipertensión
intraglomerular
DAÑO DESCENDENTE… Capilares glomerulares lesionados Filtrado glomerular: Vía
primaria de lesión tubulointersticial descendente
Paso de proteínas (citocinas y lipoproteínas) ERO + Inflamación (macrófagos y linfocitos T)
Fibrosis y atrofia tubular
Fibroblastos superan en número a los factores de supervivencia APOPTOSIS cicatriz acelular = Insuficiencia Renal Irreversible
CLASIFICACIÓN:Clasificación histológica de las glomerulonefritis primarias
•Enfermedad por cambios mínimos• Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)• Glomerulonefritis difusas:
o Glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa)o Glomerulonefritis proliferativas
•Mesangial proliferativao Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)o Nefropatía por depósitos de IgM y C3o Con otros patrones de depósitos inmunes
• Endocapilar proliferativa (incluyendo la glomerulonefritis aguda postinfecciosa opostestreptocócica)• Mesangiocapilar o membranoproliferativa, tipos I y II• Extracapilar o rápidamente progresivas• Glomerulonefritis no clasificables
Clasificación etiológica
GN agudas:o GN proliferativa endocapilar (aguda
postinfecciosa)*• GN rápidamente progresivas:
o GN proliferativa extracapilar*• GN crónicas:
o GN mesangiocapilar*o GN proliferativas mesangiales:
• Nefropatía IgA*• Nefropatía IgM*
o Enfermedad por cambios mínimoso GN focal y segmentariao Nefropatía membranosa
GN asociadas a enfermedades sistémicas
• Vasculitis sistémicas•Disproteinemias y paraproteinemias• Nefropatía diabética• Lupus eritematoso sistémico• Artritis reumatoide• Enfermedades infecciosas• Síndrome de Churg-Strauss• Poliangeítis microscópica• Púrpura de Schönlein-Henoch• Crioglobulinemia mixta esencial• Angeítis leucocitoclástica cutánea• Neoplasias• Nefropatías hereditarias
Hematuria
• Asintomática• Descartar otras causas
Proteinuria
• Sostenida• >1-2G/24H• Selectiva y no selectiva
Piuria
• Leucocitos• Diferenciarla de la bacteriuria
SÍNDROME NEFRÍTICO
Producido por una inflamación aguda de los glomérulos (en menor medida de los túbulos). Es un proceso generalmente autolimitado, que tiene tendencia a la curación en días o semanas.
Daño de la pared glomerular que permite que los hematíes y las proteínas pasen al espacio urinario. = Hematuria y Proteinuria
Edema↓ FGProteinuria
Hematuria
Insuficiencia Renal rápidamente progresiva
CLÍNICA:Clínica de glomerulonefritis aguda:
Hematuria macroscópica o microscópica. Hipertensión arterial. Debida a la retención hidrosalina
volumendependiente.• Encefalopatía hipertensiva e insuficiencia cardíaca.
Edema. Se debe a la retención hidrosalina. Proteinuria. Habitualmente inferior a 2 g/día. Oliguria e insuficiencia renal.
GLOMERULONEFRITIS ENDOCAPILAR AGUDA
GNEA
Proliferación de células mesangiales Infiltración de células inflamatorias.
Sintomatología inicial clásica: Sx nefrítico agudo: hematuria microscópica y grados variables de
proteinuria. Raramente, puede cursar con síndrome nefrótico.
↑ difuso del número de células en el capilar glomerular
Origen: Idiopático Glomerulopatía primaria (nefropatía por IgA, o de enfermedades
sistémicas, como el lupus eritematoso, vasculitis, púrpura de Henoch-Schoenlein y síndrome urémico hemolítico)
Se asocia a infecciones: Bacterianas (infecciones estreptocócicas de piel o garganta,
endocarditis bacteriana) Virales (hepatitis, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr), Estímulo antigénico endógeno o exógeno y una respuesta inmune que
toma como órgano de choque el glomérulo renal
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA (GNAPE)
Etiopatogenia
Antígenos nefritogénicos La proteína M bacteriana
• 1, 2, 4 y 12, en las infecciones de garganta• 49, 55, 57 y 60, en las infecciones cutáneas• Enzima gliceraldehído-3-fosfato dehidrogenasa (GAPDH) y el segundo antígeno es el zimógeno,
precursor de la exotoxina B del estreptococo.
Participación de las inmunidades humoral y celular Tradicionalmente el resultado de depósitos de complejos inmunes circulantes en el
riñón. Reacción inmune in situ: Ac encuentra al Ag sembrado en la membrana basal.
• *Carga eléctrica del antígeno en su penetrabilidad a través de la barrera electronegativa de la membrana basal y en su potencial nefritogénico.
Productos catiónicos del estreptococo: zimógeno/exotoxina B
Autoinmunidad y neuraminidasa Existen anticuerpos anti-IgG capaces de activar la vía alterna del complemento (factor
nefrítico C3 o C3Nef). Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA)
La neuraminidasa Reactividad autoinmune: Eliminar el ácido siálico de la inmunoglobulina Eliminación del ácido siálico de la superficie de los leucocitos circulantes induce la
infiltración renal de polimorfonucleares y linfocitos.
La participación del complemento Depósitos glomerulares de C3 y reducción de los valores séricos del complemento. La activación del complemento:
• C5a tienen actividad quimiotáctica• Anafilotoxinas que aumentan la permeabilidad capilar y los componentes terminales• C5b -C9 estimulan la producción de citocinas por las células mesangiales y liberan mediadores
inflamatorios de origen plaquetario.
Citocinas TNFα, IL-1 e IL-6 y PAF: son las citocinas de mayor relevancia en la
glomerulonefritis. • La IL-6: proliferación mesangial
Incidencia:
Niños de 2 a 14 años
Países en desarrollo es más común en la edad adulta
Ataca con mayor frecuencia a varones
Antecedente de infecciones de piel y faringe con estreptococos tipo M particulares Impétigo: M 47, 49, 55, 2, 60 y 57 2-6 semanas Faringitis los tipos M 1, 2, 4, 3, 25, 49 y 12. 1-3 semanas
CUADRO CLÍNICO
Subclínicos Hematuria microscópica y ↓
complemento sérico
Sintomáticos: Niños entre 2 y 12 años. Edema: Retención primaria
de sodio y agua• Palpebral y de miembros
inferiores
Nefritis aguda:40-50% hematuria, edema e hipertensión arterial95% de los pacientes50% síntomas generales ( cefalea, malestar general, anorexia y dolor en el costado)
Hematuria microscópica glomerular, con cilindros hemáticos y dismorfismo eritrocitario un hallazgo universalSólo 30% de los pacientes refieren “orinas oscuras”
DIAGNÓSTICOClín
↑ de anticuerpos antiestreptocócicos
↓complemento sérico
Ac antizimógenos son el mejor marcador disponible
PATOLOGÍALa hipercelularidad del ovillo glomerular.
La microscopia electrónica demuestra depósitos densoelectrónicos en localización subepitelial que toman la forma de jorobas. (pueden encontrarse en la nefritis lúpica, crioglobulinemia y endocarditis bacteriana)
La inmunofluorescencia en biopsias: Depósitos de C3 (100%) Depósitos de complejo de ataque a la membrana, C5b -C9 (85%). Depósitos de IgG y de IgM en el (60-70%) Depósitos de anti-IgG en (30%) .
TRATAMIENTORegulación de la hipertensión y el edema
Antibioticoterapia Profiláctica contra la infección estreptocócica.
No son útiles los inmunosupresores incluso en presencia de estructuras semilunares.
Pronóstico es satisfactorio y la insuficiencia renal <1%
Niños: hematuria y proteinuria desaparecen entre tres y cuatro semanas 3 a 10% hematuria microscópica persistente, proteinuria no nefrótica
o hipertensión. Ancianos mayor frecuencia de azoemia, proteinuria de orden nefrótico
y nefropatía terminal.
Tratamiento con antibióticos, como si tuvieran infección activa. Dosis única de 1.2 millones de unidades de penicilina benzatínica IM (la mitad de esta dosis
en niños pequeños) Fenoximetilpenicilina VO (125 mg cada seis horas durante 7 a 10 días). Eritromicina.
El tratamiento del síndrome nefrítico: Restricciónde la ingesta de sodio y líquidos. Los diuréticos de asa aumento significativo de la diuresis y acelerar el regreso a niveles
normales de presión arterial y peso seco.
Hipertensión Arterial: Nifedipina sublingual y a hidralacina parenteral o diazóxido.
Edema agudo de pulmón: oxígeno, diuréticos de asa, morfina y torniquetes rotatorios.
La uremia y la hipercaliemia pueden requerir diálisis.
GLOMERULONEFRITIS DE PROGRESIÓN RÁPIDA
Proliferación por células de aspecto epitelial, situadas en la zona central del ovillo
glomerular (extracapilar)Macrófagos: monocitos circulantes, espacio de Bowman pared capilar
glomerular rota
Células epiteliales de la capa parietal de la cápsula
de Bowman.
Acúmulo de células en forma de "semilunas" desplazan y ocupan las estructuras normales
del ovillo glomerular.
• Fibrina y de monocitos espacio de Bowman
Semilunas
Rotura de la membrana basal
Proliferación de células epiteliales de la cápsula de Bowman
↑ síntesis de proteínas semilunas Fibrosis: ↑ síntesis de colágeno e infiltración de
fibroblastos.
GN DE PROGRESIÓN RÁPIDAGrupo de enfermedades glomerulares caracterizadas por:
1) Presencia de semilunas en más del 50% de los glomérulos
2) Curso clínico caracterizado por deterioro progresivo y rápido de la función renal 85% de los pacientes alcanzan la insuficiencia renal terminal en días, semanas o meses.
GNEXTRA
• Tipo I• Tipo II• Tipo III• Tipo IV
GNEXTRA IMediada por anticuerpos α-MBG.
En la inmunofluorescencia hay depósitos lineales de IgG en MBG
Los anticuerpos α-MBG Ag en la cadena α3 del colágeno tipo IV. Membranas basales del glomérulo renal y del alveolo pulmonar La asociación de hemorragia pulmonar da lugar a la enfermedad de Ausencia de manifestaciones pulmonares falta de acceso de los
antígenos pulmonares a los Ac circulantes forma incompleta de enfermedad de Goodpasture.
Clínica y Laboratorio:
Clínica:
Pacientes de mediana edad o en edad adulta y por igual en ambos sexos.
El síndrome de Goodpasture suele ser más frecuente en varones jóvenes.
En ocasiones hay artralgias, mialgias o un síndrome gripal.
Desencadenantes: Tabaco, cocaína, infección respiratoria, edema pulmonar y exposición a hidrocarburos. Estas situaciones
desenmascaran ciertos antígenos de la membrana basal alveolar, favoreciendo la síntesis de anticuerpos.
Afectación renal: oliguria, hematuria, o ambas. La presión arterial es normal o ligeramente elevada. En ocasiones, hay hemorragia alveolar larvada que se diagnostica tras el hallazgo de macrófagos cargados
de hemosiderina en el esputo o por aumento de la captación pulmonar de CO.
Laboratorio:
La proteinuria no suele ser nefrótica y la hematuria de origen glomerular es prácticamente constante.
El filtrado glomerular disminuye progresivamente con gran rapidez.
El 95% de los pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos de tipo IgG α-MBG, detectados con RIA o ELISA.
Anatomía patológica
Glomérulos están ocupados por las semilunas
Las estructuras endocapilares muestran expansión de la matriz mesangial, hipercelularidad moderada e infiltración por polimorfonucleares
Todos los glomérulos afectados se encuentren en el mismo estadio, lo que indica una agresión aguda simultánea.
La inmunofluorescencia : depósitos lineales de IgG en la membrana basal de todos los glomérulos y también a lo largo de la cápsula de Bowman y de la membrana basal tubular, Nefropatía diabética, la glomerulonefritis fibrilar y la nefropatía lúpica. No anticuerpos circulantes α -MBG..
Curso clínico:
La evolución pérdida irreversible de la función renal en pocos días o semanas.
El desarrollo de insuficiencia renal grave es más rápido que en otras GNEXTRA.
Mal pronóstico son: Oliguria o anuria, creatinina superior a 6 mg/dl, riñones disminuidos de
tamaño y grado de afectación tubular o intersticial.
Tratamiento:
Plasmaféresis • Diaria, según la gravedad del caso. • Es conveniente extraer 3.000-4.000 ml de plasma en cada sesión y reponer con PPL o albúmina
al 5%.
Esteroides• Metilprednisolona parenteral a dosis elevadas, 500-1.000 mg/día, durante tres días consecutivos• Prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día durante ocho semanas, para posteriormente ir
reduciendo la dosis.
Ciclofosfamida• IV seguida de oral: 0,75-0,5 g/m2 sc cada dos-cuatro semanas 3 meses oral 2 mg/kg/ día. • IV seguida de oral y después azatioprina oral: Oral 6 meses azatioprina a 2 mg/kg/día• Oral desde el principio:
Si la función renal se ha perdido definitivamente hay que programar tratamiento sustitutivo con diálisis y trasplante. 50% de los pacientes recidiva Esperar al menos seis meses con niveles indetectables de nticuerpos α-
MBG en suero antes de realizar el trasplante.
GNEXTRA IIDepósito o la formación in situ de complejos inmunes y complemento, en el mesangio y
en otras áreas del ovillo glomerular.
ClínicaFormas idiopáticas puede aparecer fiebre y malestar general antes de la afectación
glomerular.
En las restantes, las manifestaciones dependen de la presencia de otras enfermedades renales o sistémicas, como síndrome nefrótico, hematuria, artritis, púrpura, o síndrome paraneoplásico. La hipertensión arterial no es frecuente, pero, a veces, aparece un cuadro de hipertensión acelerada.
LaboratorioEs frecuente la aparición de hipocomplementemia, así como de complejos inmunes y
crioglobulinas circulantes.
Anatomía patológica
Semilunas
En el área endocapilar hay proliferación mesangial y endotelial con depósitos de material proteico Subepitelial (jorobas) hay que sospechar la presencia de una
glomerulonefritis asociada a infecciones. Subendotelial hay que sospechar la existencia de lupus
Curso clínico y tratamiento
En este tipo hay una cierta tendencia a la mejoría espontánea, especialmente en los casos juveniles y asociados a infecciones y proliferación endocapilar.
Administración de esteroides y en ocasiones de inmunosupresores. Idiopáticas, 6-metilprednisolona parenteral + prednisona a dosis de 1
mg/kg/día durante ocho semanas reducción de dosis ciclo de 8-12 meses-
Ciclofosfamida oral a 2 mg/kg/día durante 8-16 semanas.
GNEXT IIINo hay depósitos de material inmune en el ovillo glomerular. En el
estudio con microscopio óptico aparecen zonas de necrosis segmentaria, por lo que se denominan "GNEXTRA necrotizante pauci-inmune"
Entre un 75 y un 90% de este tipo de GNEXTRA tienen ANCA circulantes en suero, como ocurre en las vasculitis sistémicas, Vasculitis limitada al riñón
Clínica
Predomina en varones adultos o ancianos.
La afectación renal puede ser precedida por un cuadro de astenia, anorexia, mialgias, hipertermia, pérdida de peso, lumbalgia y dolor abdominal.
Laboratorio
Anemia, leucocitosis y trombocitosis. El complemento sérico es normal o está elevado y aumentan los eactantes de fase aguda. También hay hipoalbuminemia y aumento de inmunoglobulinas séricas.
Los ANCA
Anatomía patológica
En el microscopio se observan lesiones necrotizantes segmentarias. Tratamiento
6- metilprednisolona a de 500-1.000 mg iv diarios, por tres días consecutivos, complementado con prednisona oral 2 mg/kg/día durante una-dos semanas, disminuyendo la dosis progresivamente hasta cumplir un año de tratamiento.
Plasmaferesis: No obstante, en los casos en que hay disminución importante de la función renal, es recomendable realizar al menos cuatro sesiones.
GNEXT IV El mecanismo patogénico es doble, ya que hay al mismo tiempo anticuerpos α –MBG y ANCA,
sobre todo, de tipo p-ANCA
En este tipo, los ANCA lesionan las células endoteliales, dando lugar a la exposición de antígenos que estimulan la producción de anticuerpos α-MBG.
Es la menos frecuente de todas la GNEXTRA
Deterioro progresivo de la función renal, asociado a hipertensión arterial, proteinuria, sedimento anodino y negatividad de marcadores inmunológicos. Hiperfiltración glomerular.
El tratamiento: disminuir el aporte de proteínas en la dieta y controlar la presión arterial (cifras inferiores a 140/85
mm Hg, IECA, o antagonistas del receptor de la angiotensina II) La inclusión en programa de diálisis y el trasplante renal se programan según la edad y
complicaciones asociadas
¡GRACIAS!