MARIANA ESPINO DIAZESTEFANIA VEJAR ALVAREZJORGE LUIS MEDINA LEDEZMA

DefinicinLas glomerulopatas secundarias representan un grupo amplio de enfermedades renales con dao originado en el glomrulo, y que se dan en el contexto de enfermedades sistmicas.

RelevanciaProblema de gran frecuencia en la prctica clnica de todo mdico especialista.

Considerar al glomrulo como rgano blanco. Desafo en para el clnico. Aumento de riesgo CV.

GeneralidadesAfeccin principal o jugar un rol menor dentro de otros compromisos de rganos.

Manifestacin inicial tarda

Diferenciar de manifestaciones sistmicas propias de enfermedad renal

Estructura morfolgica glomerular

Mecanismos de lesin glomerularHipercelularidad glomerularAsociado glomerulopatias inflamatorias

Alteraciones de membrana basal.Dao isqumico glomerularGlomeruloesclerosis diabtica: engrosamiento difuso y homogneo

Mecanismos de lesin glomerularDepsitos glomerularesComplejos inmunes u otro tipo

Cambios vasculares Edema, congestin, hemorragia, necrosis, trombosis y embolismo glomerular

Hialinizacin y esclerosis

Formas de presentacin

Hematuria o proteinuria aisladaSndrome nefrtico.Sndrome Nefrtico agudo.Glomerulonefritis Rpidamente progresiva.Glomerulonefritis crnica.

PRIMARIASCambios proliferativos

Nefropata por IgA

Nefropata por IgM

GN Mesangioproliferativa

GN crecntica

GN membranoproliferativa

Cambios no proliferativos

Enf de cambios mnimos

Enf membrana basal

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulopata membranosa

SECUNDARIASCambios proliferativos

LES

Vasculitis vaso pequeo

GN post infecciosa

GN relacionada a VHB- VHC

Cambios no proliferativos

DMAmiloidosisNefropata de cadena livianaVIHParaneoplasicasFrmacos

Formas clnicas de glomerulopatias secundariasHematuria o proteinuria asintomticaSndrome nefroticoSndrome nefrticoSndrome rin- pulmnSndrome dermato-renalEnfermedad heptica- renal

Tipos de Glomerulopatias

Clasificacin por etiologasMetablicas: Nefropatia diabtica

Reumatolgicas: Nefropatia LpicaOtras: SAF, esclerodermia; AR, EMTC

Vasculitis vaso pequeo: ANA, Schonlein-Henoch, crioglobulinemia.

Infecciosas

Disproteinemias: amiloidosis, nefropatia cadenas livianas.

Paraneoplasicas

Frmacos

Nefropatia Diabtica

20-40% de casos de DM II, 15% de DM tipo I y es la causa principal de IR crnica terminal (40%).

En la DM1 la nefropata comienza 10-15 aos despus del inicio de la enfermedad.

La microalbuminuria es el estadio inicial de la ND en la DM 1 y es un marcador para el desarrollo de ND en la DM 2. Adems es un FR cardiovascular.

Nefropatia DiabticaPatologa1. Aumento de matriz mesangial2. Engrosamiento de la membrana basal glomerular3. Glomeruloesclerosis: difusa (la ms frecuente) o nodular (de Kimelstiel-Wilson, patognomnica)

Nefropatia DiabticaEtapas de la ND1. Hiperfiltracin (al momento del dg). Aum FG en 20-40% (ClCr de 140-160)Microalbuminuria - (< 30 mg/24 h)PA normal

2. Microalbuminuria (5-15 aos). Microalbuminuria (30-300 mg/24 h)PA en aumento

3. Nefropata establecida (10-20 aos).FG N-N bajaProteinuria (>300 mg/24 h)PA elevada

4. Nefropata progresiva (15-25 aos).FG en descensoProteinuria en ascensoPA elevada

5. IRC terminal (20-30 aos).FG < 15 ml/minProteinuria masivaPA elevada

Nefropatia DiabticaMtodos de deteccin microalbuminuria: Razn albuminuria/creatininuria en muestra aislada (de eleccin)Recoleccin de orina de 24 h con creatinina, permitiendo la medicin simultnea del Cl Crea.

Nefropatia DiabticaOrientan a microalbuminuria no diabtica:

Comienzo < 5 aos de la documentacin de la DMInicio brusco de la enfermedad renalAusencia de retinopata o neuropata diabticaSedimento urinario activo (acantocitos y cilindros hemticos)

Screening Test para microalbuminuria anual en DM 1 > 5 a y en todos DM 2 desde el Dx. (E)

Creatinina srica anual para estimar la TFG en todos los diabticos independiente del grado de albuminuria (Cockcroft-Gault o Levey).(E)

Nefropatia DiabticaManejo1. Restriccin proteica:Restriccin proteica a 0,8-1,0 g/kg

2. Control glicmico: HbA1c 40.

5. Control de la proteinuria: Una serie de estudios (Captopril study, IDNT, RENAAL) han mostrado que una reduccin de la proteinuria en ND se asocia a retardo de progresin de la nefropata y menor riesgo de IRCT. Tanto un IECA o ARAII

Nefropatia Lupica El 50% (40-75%) presenta afectacin clnica pero el 100% presenta alteraciones histopatolgicas a la Microscopia electrnica o Inmunofluorecencia como depsitos de Igs y Complemento

ClasificacinClasificacin (WHO):

Tipo I: NormalTipo II: GN mesangial (25%)Tipo III: GN proliferativa focal (15%)Tipo IV: GN proliferativa difusa (45%)Tipo V: GN membranosa (15%)Tipo VI: esclerosis

Clase I. Mesangial mnima.Clase II. Proliferativa mesangial.Clase III: GN focal (< 50 % area).Clase IV. GN difusa. Segmentaria o Global.Clase V. Membranosa.Clase VI. Esclerosis glomerular

Nefropatia LupicaTipo I: depsitos inmunes mesangiales sin hipercelularidad

Tipo II: depsitos inmunes e hipercelularidad mesangial

Tipo III: GN focal extra o endocapilar segmentaria o global. Depsitos subendoteliales de IgG y C3.

Tipo IV: GN difusa extra o endocapilar segmentaria o global. Se asocia a depsitos subendoteliales de IgG y C3.

Tipo V: Engrosamiento difuso de la MBG con o sin cambios mesangiales. Se asocia a depsitos subepiteliales de IgG y C3.

Tipo VI (GN esclerosante avanzada): Esclerosis global que afecta > 90% de los glomrulos.

Nefropatia LupicaClnica

Clnicamente se manifiesta por proteinuria variable, un sedimento urinario activo (hematuria, leucocituria y cilindruria) y el 25-30% presenta deterioro de la funcin renal.

La presentacin se correlaciona parcialmente con la histologa.

La relacin entre marcadores histolgicos de inflamacin activa o crnica son cuantificados en score. Su pronostica es controvertida

Correlacin clnico-histolgica

Clase histolgicaProteinuriaHematuriaInsuficiencia renalI y II (10%)0/+0/+0/+III (30%)+/++++/+++/++IV (50%)++/++++++/++++++/++++V (20%)++++0/+0/++

Nefropatia LupicaEstudioANA ( inespecifico), AntiDNA (actividad), Perfil Ena (Anti Sm: riesgo ms alto de de compromiso renal, de SNC, vasculitis cutnea, y de muerte)

Orina completa: proteinuria, cilindros, acantocitos

Proteinuria:Orina de 24 hrs:Relacin urinaria proteina/creatinina

Nefropatia LupicaBiopsia Renal

Confirma la etiologa lpica de la nefropatia.Identifica enfermedad proliferativa .Muy til en pacientes con proteinuria significativa.Permite detectar de enfermedad residual luego de la terapia (remisin patolgica).Permite detectar lesiones microtrombticas asociadas a antifosfolpidos.Ver dao glomerular y tubular

Pronostico de Nefropatia Lupica Predictores a IRC Terminal

Duracin de la nefritis > 6 meses a la biopsia.PAM elevada.Creatinina elevada a la biopsia renal.Mayor ndice de cronicidad.Afroamericanos e hispnicos.Clase IV. S peor que G.Atrofia Tubular.

Nefropatia Lupica Terapia especifica

Tipo I y II: No requiere terapia especfica.Tipo III: Forma leve no requiere terapia especfica. Forma severa se trata como una tipo IV.

Tipo IV:Pulsos de M-prednisolona de 0,5-1 g en 30 min, mensuales por 6 m Ciclofosfamida: pulsos mensuales por 6 mMicofenolato + corticoides: alternativa a CF como terapia de induccinMantencin: prednisona, Azatioprina, micofenolato

Tipo V: Pacientes con proteinuria no nefrtica no se tratan. Pacientes con SN pueden ser tratados con ciclosporina (3-5 mg/kg/d) y prednisona en dosis bajas (5-10 mg/d) por 4-6 m. Pacientes con SN severo o proteinuria en ascenso se tratan como una tipo IV.

Vasculitis de vaso pequeo (SVV)Principalmente compromiso glomerular.

Mediadas por ANCA (PAM/Wegener/Churg-Strauss)

Mediadas por CI (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia)

Vasculitis de vaso pequeo (SVV) ANCA

Necrosis fibrinoide focal con infiltracin leucocitaria

Usualmente con formacin de crecentes que envuelven del 50 a 100% del glomrulo

A la IF son pauci-inmune (ausencia o escasa presencia de depositos inmunes)

Vasculitis de vaso pequeo (SVV)

GN: hematuria con o sin acantocitos y proteinuria que puede ser de leve a moderada (< de 1-2g) o en rango nefrotico (hasta 16g) Expresin clnica mas frecuente: glomerulonefritis rpidamente progresiva o subaguda con IRA mas sndrome nefrtico. Estos casos si no se tratan con urgencia culminan en IRCT

Tambin como sndrome rin pulmn (PAM- Wegener-Churg-Strauss) o dermato-renal (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia o LES)

PAM: Compromiso renal aislado: 50% y se agrega compromiso pulmonar en el otro 50%. Wegener: 80% GN

Vasculitis de vaso pequeo (SVV)1/3 SVV ANCA y GN, presentan sntomas GI ( ulceras GI, isquemia intestinal o compromiso pancretico)

Algunos casos pueden ser clnicamente indetectables con necrosis focal y episodios de hematuria aislados, que culminan con glomeruloesclerosis importante (GN crnica)

Compromiso intersticial granulomatoso necrotizante es raro (Wegener)

Confirmacin histolgica mientras sea posible

Pronostico: El pronstico renal a plazo largo es asociado en gran parte con el nivel de creatinina inicial.

Vasculitis de vaso pequeo (SVV) Schonlein-Henoch (HSP)

Tipo de dao glomerular idntico a nefropatia por IgA

Clnica: vasculitis leucocitoclastica en piel, sntomas GI, artralgias, artritis y GN. Mas frecuente en menores de 20 aos

El compromiso renal clnico se encuentra en el 65% de los casos; mas frecuente en hombres que en mujeres y especialmente en ms jvenes (siendo mejor el pronostico)

Se caracteriza en su mayora por hematuria microscpica y proteinuria leve, pero puede presentarse como sndrome nefrtico. Menos frecuente nefrotico o insuficiencia renal.

Vasculitis de vaso pequeo (SVV) Schonlein-Henoch (HSP)

Proliferacin celular puede ser focal o difusa, afectando predominantemente el mesangio.

Inmunofluorescencia muestra depsitos mesangiales de IgA. Adems de C3, IgG y antifibrina.

Biopsia cutnea: depsitos IgA

En nios, la enfermedad es autolimitada pero en adultos sigue un curso de remisiones y recadas

Vasculitis de vaso pequeo (SVV) GN crioglobulinemicaEnfermedad rara que ocurre principalmente en crioglobulinemia tipo II (mixta esencial), asociada con VHC (80%).

Clnica: principalmente hay sndrome nefrtico, con o sin falla renal. Puede asociarse a vasculitis sistmica.

Microscopa de luz: GN proliferativa intracapilar

Pronstico: Un tercio de los pacientes presentan remisin total o parcial.

AmiloidosisHay afeccin glomerular en casi todos los casos de amiloidosis AA y en menos de la mitad de AL con depsitos de amiloide en los glomrulos.

Los depsitos glomerulares pueden ser predominantemente mesangiales, o preponderar en la membrana basal. Menos frecuente dems: membranas bsales tubulares, intersticio renal y vasos sanguneos.

Clnica: proteinuria (75%) llegando a sndrome nefrtico, y rara vez insuficiencia renal. No inflamacin glomerular

AmiloidosisLas propiedades tintoriales del amiloide son claves para el diagnstico. Es positivo para rojo congo, una tincin fcil de realizar y relativamente especfica; la verdadera positividad no es el color naranja intenso, sino, la birrefringencia verde manzana con luz polarizada El tratamiento con permanganato de potasio elimina la positividad para amiloide AA

Infecciosas

InfecciosasVHBEnfermedad del sueroNefropatia Membranosa (CI)PAN

En general terapia inmunosupresora contraindicada

Paludismo y lepra:Nefropatia membranosa

VHC

Mesangiocapilar

En infeccin por VHC: 30% crioglobulinemia y solo 2% tienen clnica florida.

SIFILISNefropatia membranosa

VIH

La lesin caracterstica es Glomeruloesclerosis segmentaria focal. Tambin se observa fibrosis intersticial, atrofia y dilatacin tubular.

Proteinuria es la regla, en su mayora en rango nefrtico de corta evolucin. Asociado a cargas virales elevadas

Pronstico: Evoluciona a la falla renal en semanas o meses.

Terapia: - Indicacin de inicio de HAART (enlentece progresin, pero no la detiene) - Evitar nefrotoxicos como Atazanavir ( nefrolitiasis), tenofovir (dao tubular) o usar con monitoreo estricto

GN postestreptococicaSBHGA: cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infeccin cutnea).

Ms frecuente a nios (2-6 aos), pero puede afectar adultos (10%).

Afecta a slo el 15% de los infectados.

Presencia de IgG y C3 en glomrulo sugiere participacin de complejos inmunes.

GN postestreptococica1 a 12 semanas post infeccin.

Sndrome nefrtico. Proteinuria es leve.

Histologa: GN proliferativa difusa. Semilunas son infrecuentes.

Laboratorio: serologa (ASO, Anti- DNAsa,) mas hipocomplementemia.

Resolucin espontnea. Normalizacin de creatinina en 4 sem. Hematuria entre 3-6 m, proteinuria leve hasta 3 aos en un 15 %. IRC hasta 20%.

Tratamiento de soporte.

FrmacosGlomerulopatia no proliferativa: proteinuria a SN

Enfermedad de cambios mnimos: Aines, ampicilina, penicilina.

Membranosa: sales de oro, la penicilamina, el captopril, el probenecid y Aines

GSFS: Cocana.

Enfrentamiento DiagnosticoReconocer el sndrome clnico

Diferenciar si es primaria o secundaria

Clnica y hallazgos serologicosRin es el rgano mas afectado?

Definir patrn morfolgico de dao glomerularNos ayudara una biopsia en el Dx y terapia?

Es urgente un rpido Dx y tratamiento?

DiagnosticoImportancia del Dg etiolgico tto precoz

Historia clnica y examen fisicoSndrome nefroticoSndrome nefrticoSndrome rin- pulmnSndrome dermato-renalEnfermedad heptica- renal

Evaluacin serologica:

ANCAANA, C3 y C4VDRLVIH, VHB y VHCCrioglobulinasAnti MBG

Mtodos DiagnsticosIF 3 patrones (categoras dgs):

- Depsitos granulares de Ig:GN por depsito de CI- Depsitos lineales de Ig:Enfermedad anti MBG- Ausencia de IG:GN pauciinmune

>70% por CI

Inmunopatologia

ConclusionesConsiderar al glomrulo como rgano blanco de una gran mayora de las enfermedades sistmicas

Destacar Nefropatia diabtica, lupica, vasculitis vaso pequeo y postinfecciosas.

Diferenciar segn edad, forma de presentacin, serologia y biopsia en la mayora de casos.

En su mayora, hay relacin histologica con el pronostico: Necesidad de Dx y terapia precoz

blanco de una gran mayora de las enfermedades sistmicas, expresndolas en forma variable*Existe Proliferacin endocapilar a partir de clulas mesangiales y/o endoteliales, infiltracin leucocitaria y proliferacin extracapilar a partir del epitelio parietal de la cpsula de Bowman*material (lpidos, amiloide, material fibrilar no amiloide, cadenas ligeras, material hialino, fibrina) *Terapia inmunosupresora no modifica curso de enfermedad*