Glomerulopatias ok

GLOMERULOPATIAS

Introducción

La causa fundamental de la mayoría de enfermedades

glomerulares, continúa siendo un enigma.

Agentes infecciosos, autoinmunidad, drogas, desordenes

hereditarios y agentes medioambientales han sido

implicados como causantes de ciertas enfermedades

glomerulares.

Brenner & Rector´s The kidney, 7th. Ed, 2004

Introducción

Las enfermedades glomerulares pueden ser

categorizadas en aquellas que afectan

primariamente al riñón (Primarias), y en aquellas

en que el involucramiento renal es parte de un

desorden sistémico (secundarias)

L. Hernando, P. Aljamas, M. Arias, C. Caramel. Nefrología Clínica, 2003. Madrid.

Glomerulopatías primarias

Enfermedades glomerulares que causan Síndrome Nefrótico

Enfermedad de cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulopatía membranosa

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Nefropatia diabetica

Amiloidosis


Secundario

a) Púrpura de Henoch-Schonlein b) Lupus eritematoso sistémico c) Infecciones sistémicas

Hepatitis BSífilis secundaria y congénitaSíndrome de inmunodeficiencia adquiridaEndocarditis bacteriana aguda

d) Diabetes mellitus e) Medicamentos

Analgésicos antiinflamatorios no esteroideosHeroína

D-penicilaminaf) Neoplasias

Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas g) Enfermedades inflamatorias crónicas

AmiloidosisFiebre del Mediterráneo

h) Enfermedades hereditarias

Síndrome Nefrótico

El síndrome nefrótico es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de

la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia

y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria.

Definición: Proteinuria >3.5g/d Edema Hiperlipidemia Hipoproteinemia Lipiduria Consecuencias funcionales de la pérdida urinaria de proteínas

plasmáticas

The Nephrotic Syndrome Haas M., Barzilay Z., Paret G. N. Engl. J.M. Vol. 338 April 2000

Fisiopatología

Incremento de la permeabilidad a las Proteínas.

Factores circulantes que potencian la permeabilidad de la MBG.

Factores plasmáticos presumiblemente derivados de los Linfocitos T.

Circulating Permeability Factors in the Nephrotic Syndrome: A Fresh Look at an Old Problem Journal of the American Society of Nephrology Volume 14 • Number 2 • February 2003

The Nephrotic Syndrome Haas M., Barzilay Z., Paret G. N. Engl. J.M. Vol. 338 April 2000

Etiología del síndrome nefrótico

Glomerulonefritis primarias*Niños (%) Adultos (%)

- Nefropatía de cambios mínimos 52.2 14.8

- Glomerulonefritis esclerosante y focal 33.3 15.1

- Glomerulonefritis membranosa 5.8 22.2

- Glomerulonefritis mesangiocapilar 4.3 7

- Nefropatía IgA - 4.9

- Otras lesiones glomerulares primarias - 10.3

* Prevalencia de las diferentes alteraciones histológicas del síndrome nefrótico debido a glomerulonefritis primarias en aquellos casos biopsiados según el Registro español de Glomerulonefritis, años 1996-1997. El % corresponde al total de biopsias registradas, independientemente de que correspondan a lesiones primarias o secundarias.


Glomerulonefritis Adultos

(%)- Glomerulonefritis membranosa

22.2

- Glomerulonefritis esclerosante y focal

15.1

- Nefropatía de cambios mínimos

14.8

- Glomerulonefritis mesangiocapilar

7

- Nefropatía IgA 4.9

- Otras lesiones glomerulares primarias

10.3Brenner & Rector´s The kidney, 7th. Ed, 2004

SINDROME NEFROTICO

Patogenia de la formación del edema en el síndrome nefrótico. A) Teoría de la hipervolemia o expansión de volumen, según la cual el edema sería resultado de la retención de agua y sodio por el propio riñón enfermo, que produciría una expansión del volumen plasmático y un aumento en la presión hidrostática capilar que, junto a la hipoalbuminemia, favorecería la trasudación de líquido al espacio intersticial. B) Teoría clásica o de la hipovolemia, según la cual el descenso en la presión oncótica secundario a la hipoalbuminemia favorecería una

situación de hipovolemia y la retención de agua y sodio a través de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esta situación sólo tiene trascendencia clínica en circunstancias de hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dl).

L. Hernando, P. Aljamas, M. Arias, C. Caramel. Nefrología Clínica, 2003. Madrid.

Terminología utilizada para describir la respuesta a la terapéutica con corticoides en los pacientes con síndrome nefrótico

Sensibles: Cuando desaparecen los signos clínicos y las alteraciones

de laboratorio que caracterizan al Síndrome Nefrótico.

Dependientes: Los pacientes muestran respuesta positiva a la

administración de corticosteroides, pero los síntomas reaparecen al

suspender el tratamiento.

Resistentes: No hay respuesta y el paciente continúan con los

síntomas.

Recaída frecuente: Es la reactivación de los síntomas con frecuencia

mayor de 3 veces en un lapso de 6 meses.

Grafica que evidencia las diferentes formas de enfermedad glomerular, identificadas a través de biopsia con proteinuira >3gr/d Evaluados en el Laboratorio de Nefropatología de la Universidad de North Carolina.


Glomerulopatías primarias

Enfermedades glomerulares que causan Síndrome

Nefrótico

Enfermedad de cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulopatía membranosa

Glomerulonefritis membranoproliferativa


Glomerulonefritis Membranosa

Es la causa más frecuente de Snd. Nefrótico en adultos (25%).

El pico de incidencia máximo es en la 4a. Y 5a. Décadas de la vida.

10 – 20% de pacientes con proteinuria no nefrótica.

Engrosamiento difuso de la MBG.

30-40% desarrollan enfermedad renal avanzada

Etiología:

Habitualmente es idiopática (80%)

Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition

Nefropatia Membranosa Secundaria

75% de casos de MN, no se puede determinar el agente etiologico.

Sin embargo ciertas condiciones subyacentes estan asociadas con el desarrollo de MN en alrededor del 25% de casos.


Autoimmune diseases associated with membranous nephropathy

1. Systemic lupus erythematosus

2. Rheumatoid arthritis

3. Mixed connective tissue disease

4. Dermatomyositis

5. Ankylosing spondylitis

6. Systemic sclerosis

7. Myasthenia gravis

8. Bullous pemphigoid

9. Autoimmune thyroid disease

10. Sjogren's syndrome

11. Temporal arteritis

12. Crohn's disease (Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier RW, ed. Diseases of the kidney. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001:1743.)

Infectious diseases associated with membranous nephropathy

Hepatitis B Hepatitis C Human immunodeficiency virus Malaria Schistosomiasis Filariasis Syphilis Enterococcal endocarditis

(Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier RW, ed. Diseases of the kidney. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001:1743.)

Drugs/toxins associated with membranous nephropathy

Gold Penicillamine Bucillamine Mercury compounds Captopril Probenicid Trimethadione Non-steroidal anti-inflammatory drugs Cyclooxygenase-2 inhibitors Clopidogrel Lithium Formaldehyde Hydrocarbons

(Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier RW, ed. Diseases of the kidney, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1743.)

Miscellaneous conditions associated with membranous nephropathy

Diabetes mellitus Sarcoidosis Polycystic kidney disease Alpha1-antitrypsin deficiency Weber-Christian disease Primary biliary cirrhosis Systemic mastocytosis Guillain-Barre syndrome Urticarial vasculitis Hemolytic-uremic syndrome Dermatitis herpetiformis Myelodysplasia


Malignancies associated with membranous nephropathy

Carcinomas Noncarcinomas

Lung Hodgkin's lymphoma

Esophageal Non-Hodgkin's lymphoma

Colon Leukemia

Breast Mesothelioma

Stomach Melanoma

Renal Wilm's tumor

Ovary Hepatic adenoma

Prostate Angiolymphatic hyperplasia

Oropharynx Schwannoma

Neuroblastoma

Adrenal ganglioneuroma

Associated with graft- versus-host disease after

stem cell transplant


Figure 28-7 Diagram depicting the four ultrastructural stages of membranous glomerulopathy. Stage I has subepithelial dense deposits (arrow) without adjacent basement membrane reaction. Stage II has projections of basement membrane adjacent to deposits. Stage III has deposits surrounded by basement membrane. Stage IV has thickened basement membrane with irregular lucent zones. (Reproduced with permission of J. C. Jennette.)

Patología

PATOGENESIS

Varios niveles de evidencia apoyan la idea que MN representa un desorden autoinmune.

Existe una asociación con otras enfermedades autoinmunes y una fuerte asociación con HLA-DR3.

Existen depósitos de complejos inmunes característicos en la membrana basal del glomérulo.


PRESENTACION CLINICA

Inicio insidioso 70% a 80% edema periferico y sindrome

nefrotico. 20% de casos proteinuria en rango no

nefrotico. Proteinuria no selectiva (5 a 10 g/dia). Hematuria microscopica 50%. Hipertension 30% de pacientes. Funcion renal conservada al inicio.


FACTORES DE PRONOSTICO

MAL PRONOSTICO: Sexo masculino Edad avanzada Alteración de la función renal Hiperlipidemia persistente Proteinuria en rango nefrótico Excreción urinaria de C5b-C9 aumentada Lesión en estadio III-IV por Biopsia

Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd Edition

Alternativas terapéuticas en la glomerulopatía membranosa

Terapia no específica:

Control presión arterial (125/75 mm Hg): dieta hiposódica. Drogas: IECA, ARAII

Control hiperlipidemia: estatinas meta: LDL<100mg/dL

Control proteinuria: restricción proteínas dieta; uso de IECA y/o ARAII; alternativa AINE

Prevención de TEV

Terapia específica: grupo seleccionado de pacientes

Esteroides (0,5 mg/día) y drogas citotóxicas

Ciclofosfamida oral (1,5-2,0 mg/kg/día) durante 6-12 meses

Alternativamente esquema Ponticelli: ciclos mensuales de clorambucilo (0,1-0,2 mg/kg)

alternando con pulsos de esteroide: metilprednisolona 1g/dia en 3 dosis IV, seguido de

prednisona oral 0.4-0.5 g/Kg/dia durante un mes.

Micofenolato mofetil 1,0 g/cada 12 horas

Micofenolato Mofetil (CellCept): 250 y 500mg Potente inhibidor selectivo irreversible de la Deshidrogenasa monofosfato de inosina. Inhibe la síntesis de novo de guanosina. Necesaria

para la síntesis de linfocitos T y B. Efecto adversos: GI e Insuficiencia hepática

Nefropatía diabética

La nefropatía diabética es la causa predominante de enfermedad renal terminal (ESRD) en las países desarrollados.

Representa 30 a 35% de los casos de tratamiento sustitutivo renal en Estados Unidos.

La nefropatía complica 30% de los casos de DM tipo 1 y alrededor de 20% de los de tipo 2

Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares

Factores de riesgo: Hiperglucemia Hipertensión arterial Hipertensión e hiperfiltración glomerulares Proteinuria Tabaquismo Hiperlipidemia Polimorfismos génicos


Nefropatía diabética

Fisiopatología

Hipertensión y la hiperfiltración glomerulares Oligoalbuminuria (30 a 300 mg en 24 h),

aparece unos cinco años después de hipertensión e hiperfiltración glomerulares

Rasgos de enfermedad tubulointersticial: hiperpotasiemia o acidosis tubular renal de tipo IV.

ESRD se desarrolla generalmente a los cinco a 10 años


CAMBIOS PATOLOGICOCS

Engrosamiento de la membrana basal del glomérulo (GBM) y expansión del mesangio.

Glomérulos y los riñones son casi siempre normales o tienen tamaño aumentado.

Depósito lineal de IgG a lo largo de la GBM


DIAGNOSTICO

CLAVES DIAGNOSTICAS:

1. Tamaño normal o aumentado de los riñones

2. Signos de retinopatía diabética proliferativa

3. Sedimento urinario benigno.


ESTADIOS DE NEFROPATIA DIABETICA

Estadio 1: Estadio de microalbuminuria (Nefropatia incipiente)

Estadio 2: Nefropatia Clinica: Proteinuria y descenso de la Tasa de Filtrado Glomerular

Estadio 3: Enfermedad Renal Terminal

Clinical Aspects of Diabetic Nephropathy. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition

TRATAMIENTO

Control de la glicemia: HGO, Insulina IECA, ARB Diálisis Peritoneal, Hemodiálisis


Para fines de practica clínica

GNRP glomerulonefritis

con semilunas


Glomerulonefritis rápidamente progresiva GNRP

El correlato anatomopatológico de la inflamación glomerular subaguda

Glomerulonefritis con semilunas


GNRPClínicamente se caracteriza por:

Insuficiencia renal en semanas a meses Sedimento urinario nefrítico Proteinuria Oliguria Hipervolemia Edema Hipertensión en grados variables


Histológicamente se caracteriza por

Lesiones situadas en el espacio de Bowman ( semilunas )

Células epiteliales parietales y proliferadas ( luz capilar )

Células proliferadas que pueden predominar en los hallazgos histológicos o presentarse junto con otras anomalías.


Etiología y diagnostico

El síndrome nefrítico de la GNRP puede deberse a glomerulopatias primarias (limitada al riñón ) o secundarias a procesos generales

Como norma el diagnostico rápido y el tratamiento oportuno evita la insuficiencia renal irreversible


Diagnostico

Biopsia ( metodo de elección )

Microscopia de inmunofluorescencia: 1 Deposito granulosos (GN por inmunocomplejos)

>70% 2 Deposito en la membrana basal MBG < 1% 3 Escasez de inmunoglobulinas

(Pauci-inmunitaria) <30%


Diagnostico

Marcadores serológicos que predicen los hallazgos de la microscopia de inmunofluorescencia

1 Nivel serico de C3

2 ANCA

3 Anticuerpos anti-MBG


Types of glomerulonephritis that can be associated with rapid Types of glomerulonephritis that can be associated with rapid deterioration in renal function and glomerular crescent formationdeterioration in renal function and glomerular crescent formationPrimary Renal Diseases anti-GBM without lung involvement RPGN without immune deposits (>80% ANCA positive) Membranoproliferative glomerulonephritis Membranous nephropathy Immunoglobulin A disease Hereditary nephritisSystemic Diseases Goodpasture's syndrome Poststreptococcal

Endocarditis

Abscess

Henoch-Schonlein disease Lupus nephritis

Polyarteritis

Wegener's granulomatosis Cryoglobulinemia

Scleroderma

Relapsing polychondritis Malignancy Malignant hypertension

ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody; anti-GBM, antiglomerular basement membrane disease; RPGN, rapidly progressive glomerulonephritis

Chapter 60 - Rapidly Progressive Glomerulonephritis. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition

PRESENTACION CLINICA

Letargia Debilidad Anorexia Nauseas Edema Hipertension Antecedente de

infeccion viral previa

Inicio agudo Fiebre, rash, artralgia

(vasculitis) Hemoptisis (Sdm

Goodpasture) Sintomas de falla

renal


TRATAMIENTO

Minimizar la progresion de la enfermedad renal Control de la HTA: IECA, dieta Manejo de la falla renal: dialisis Esteroides: metilprednisolona IV Agentes citotoxicos: azatioprina, ciclofosfamida

y ocasionalmente cloranbucilo Anticoagulantes, agentes antiplaquetarios


GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA

El prototipo de glomerulonefritis postinfecciosa y de una de las principales causas.

Aparece, a los 10 días de una faringitis o a las 2 semanas de una infección cutánea (impétigo) causada por una cepa nefritogena del estreptococo B-hemolítico del grupo A. Las cepas nefríticas conocidas con los tipos M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 y 60.


La presentación clínica clásica de la glomerulonefritis postestreptococica

Es el síndrome nefrítico florido con insuficiencia renal aguda oligurica

Los pacientes con una lesión manifiesta padecen macrohematuria (orina roja o “humeante”), cefalea y síntomas generales como anorexia, nauseas, y malestar general.


En la exploración física se aprecia hipovolemia, edema, hipertensión.

El sedimiento urinario es nefrítico La creatinina serica suele estar

ligeramente aumentada. Niveles sericos de C3 y CH50

disminuidos


La mayoría de los enfermos (>90%) tienen anticuerpos circulantes dirigidos contra las

exoenzimas estreptocócicas como :

1- Antiestreptolisina O (ASLO) 2- Los anticuerpos anti-desoxirribonucleasa B (anti- ADN ac B. 3- Anti-estreptocinasa (ASKasa), 4- Antidinucleotidasa de nicotina y adenina, anti- ADNsa, antihialuronidasa (AHasa),


ASLO, anti-ADN,ac B: infección faringea

Anti-ADN y Ahasa: infección estreptocócica de la piel.


Diagnostico

Cuadro clínico y la serologia, sin necesidad de la biopsia renal, sobre todo en los niños con una historia previa típica.

Las semilunas resultan infrecuentes y la afectación extraglomerular suele ser leve.

Inmunofluoresencia: depósitos granulosos difusos de IgG y C3 “cielo estrellado”.


Tratamiento

Erradicar la infección estreptocócica con antibióticos

Suministrar tratamiento de sostén hasta que desaparezca la inflamación glomerular

Conlleva un excelente pronóstico y rara vez produce falla renal crónica, la microhematuria puede persistir hasta un año después del episodio agudo.


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