José Luis Ruiz Robles

• Las fracturas de antebrazo constituyen el 10-14% de todas las fracturas.

• Antebrazo + articulaciones radiocubitales = pronación y supinación.

• Tratamiento inicial debe ser preciso y competente para recobrar funcionalidad.

Bibliografía: Weppe FGuignand D. Fracturas diafisarias de los dos huesos del antebrazo del adulto. EMC - Aparato Locomotor. 2015;48(2):1-14.

Anatomía

• Proximal:o cápsula de codo o ligamento anular.

• Distalmente o cápsula de la articulación

muñecao ligamentos radiocubitales

dorsales y volares disco articular fibrocartilaginoso.

• El principal estabilizador radiocubital es el complejo fibrocartilaginoso triangular.

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

Anatomía • Músculos---Responsables fuerzas

deformantes:

– Supinador– Pronador redondo– Pronador cuadrado

• Aproximan el radio y el cúbito y disminuyen el espacio interóseo

– En relación al supinador:Debajo: y por encima del pronador redondo: Supinación del fragmento radial proximal.

– Distales: fuerzas neutrales

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

Anatomía Nervio radial• Se divide rápidamente en una rama

profunda motora y una superficial sensitiva.

– Posterior: discurre por el seno del músculo supinador.

– La rama sensitiva superficial discurremedialmente bajo el músculo braquiorradial para salir anteriormente a unos 8 cm proximal a la estiloides

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

• Nervio mediano– Penetra por debajo de la aponeurosis

bicipital, y discurre entre los dos vientres (cubital y humeral) del músculo pronador redondo, continua entre los dos vientres del músculo flexor superficial de los dedos y a continuación entre los músculos flexor superficial y profundo de los dedos.

• Nervio cubital: • Debajo del músculo flexor cubital del

carpo, entre los vientres cubital y humeral, y alcanza la muñeca por el canal de Guyon, discurre bajo el cuerpo muscular y posteriormente por el tendón del flexor cubital del carpo, acompañando a la arteria cubital.

• Su rama sensitiva dorsal es vulnerable durante el acceso quirúrgico al cúbito distal, ya que se hace suprafascial y subcutánea entre 1 y 4 cm proximal a la estiloides cubital, cruzando oblicuamente la cara medial del antebrazo.

Biomecánica

• El cúbito es un hueso relativamente fijo, alrededor gira radio en pronación y supinacion.

• Gran variación anatómica del radio; la mayor importancia es restituir el arco radial para alcanzar pronosupinación.

• Incisiónes sobre estabilidad relativa:– complejo fibrocartilaginoso

triangular = disminuye 8%– CFT + membrana interosea

próximal= 11%– Banda central = 71%

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

Epidemiología

• Adulto (menos de 4 cada 10.000/año )

• Niño (casi 40 por 10.000/año)

• La incidencia de las fracturas diafisarias se caracteriza por dos picos situados a los 25-30 años por encima de los 80.

Bibliografía: Weppe FGuignand D. Fracturas diafisarias de los dos huesos del antebrazo del adulto. EMC - Aparato Locomotor. 2015;48(2):1-14.

Mecanismo de lesión

• El más común, traumatismos de alta energía en vehículos automotores.

• Resultantes de un golpe contuso directo en el antebrazo (?)

• Peleas con objeto contundente en el antebrazo.

• Heridas por arma de fuego con importante compromiso nervioso y vascular.

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

- Compresión axial

- Flexión

- Rotación

- Traumatismo directo

CLÍNICA

• Gran energía ----- fractura y desplazamiento que obvian dx.

• Palpación en el borde subcutáneo del cúbito, deformidad, crepitación.

Evaluación neurológica cuidadosa, estado vascular.

Estiramiento pasivo de los dedosDolor--------- Sxcompartimental.

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

Dx por imagen

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

• Signos radiológicos igualmente evidentes.

• Mandatorio 2 incidencias y visualización codo + muñeca.

• Baja intensidad: transversas u oblicuas.

• Alta energía: conminutas o segmentarias.– Asociación a lesiones de tejido

blando.

Dx por imagen

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

• Alineamiento rotacional: Difícil observación; proyección de la tuberosidad bicipital.

• Otorga idea de la pronación o supinación requerida.

• Proyector de rayos x inclinado 20º hacia el olécranon y con el borde subcutáneo del cúbito bien apoyado en la placa.

Dx por imagen

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

TAC

Evalúa grados leves de luxación/subluxación.

Mide ángulo de torsión de radio,

Clasificación ao

Rüedi T. P. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. MASSON, España, 2003

Fractura de la

diáfisis radial con

luxación del cúbito

distal

Múltiples

variantes en la

zona de fractura

del radio

Fractura con luxación articular

Fractura de Galeazzi

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

Fracturas mediodiafisiarias expuestas

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

La proporción abiertas/cerradas es superior a cualquier otro hueso.

Por mecanismo y localización superficial ósea.

Diagnóstico evidente.

Relación con lesión nerviosa, vascular y de tejidos blandos.

CLASIFICACIÓN:Gustilo y AndersonAO de tejidos blandos ( IC, IO, MT, NV)

Fx única de radioGaleazzi

• Golpes directos en cara dorsolateral y caídas.

• Caída sobre mano en extensión + marcada pronación del antebrazo.

• 3:1 sobre monteggia

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

• Inflamación y dolor pueden ser única deformidad.

• Las veces son cerradas, no compromiso vascular/nervioso.

• Rx ap .

Radio acortado

Aumento espacio entre radio distal y cubito en su articulacion.

• Rx lateral: radio con angulación dorsal

• Fractura de la

diáfisis cubital con

luxación de la cabeza

radial

• Tipos I – IV

Dependiendo de

dirección de la

luxación de la

cabeza radial

Fractura con luxación articularFractura de Monteggia

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

Fractura con luxación articularFractura de Monteggia

Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,

España,: Marban; 2003.

La línea trazada

sobre la cabeza

radial y la diáfisis

debe estar en línea

con el capitellum

en todos los

planos

Tratamiento• No desplazadas : Las fracturas subsidiarias de

tratamiento conservador consistente eninmovilización con yeso circular -----NO usual

• Fracturas incluso mínimamente desplazadastienen riesgo de complicaciones= RAFI +

• Abiertas, precedidas de lavado y debridación.

• Control daños.

• Debridamiento inmediato en duda.

Bibliografía: 2. Schulte L, Meals C, Neviaser R. Management of Adult Diaphyseal Both-bone Forearm Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):437-446.

Tratamiento

Indicaciones de tratamiento quirúrgico:

• Fracturas combinadas de radio y cúbito.

• Fracturas desplazadas aisladas de cualquiera de los dos huesos (deformidad rotacional).

• Fracturas-luxaciones de montegiia y galeazzi.

• Todas las fracturas abiertas.

Rüedi T. P. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. MASSON, España, 2003

Tratamiento quirúrgico• La posición en supino permite el

fácil acceso a la cara volar, y con el codo en flexión, del cúbito.

• La posición en prono permite el acceso al antebrazo distal y cúbito.

• El órden de fijación de radio y cúbito se basa en la preferencia del cirujano; la fijación de la menos conminuta puede ayudar a restaurar la altura y facilitar la fractura del otro hueso.

Bibliografía: 2. Schulte L, Meals C, Neviaser R. Management of Adult Diaphyseal Both-bone Forearm Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):437-446.

• Reducción anatómica

• Restaurar la longitud del cúbito y radio

• Reducir y estabilizar las articulaciones

• Restaurar la alineación rotacional

• Reparar las lesiones de los tejidos

blandos

• Recuperar una función normal

Objetivos del tratamiento

Rüedi T. P. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. MASSON, España, 2003

Bibliografía: 2. Schulte L, Meals C, Neviaser R. Management of Adult Diaphyseal Both-bone Forearm Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):437-446.

Principios de la reducción

Articular

Principios de la fijación

Diafisaria

Objetivos del tratamiento

ApproachAcceso subcutáneo al cúbito

ApproachAcceso posteroexterno al radio

ApproachHenry — acceso anterior al radio

• El “Estándar de oro” para el tratamiento de la mayoría de las fracturas diafisarias del antebrazo

• Estable, fuerte, fijación anatómica• Tasas de consolidación > 95%

• - LC-DCP 3.5 (placa a compresión de contacto limitado)

• Reducción anatómica

• - LCP 3.5 (locking compression plate)

• Restaurar longitud, ejes, y alineación

Tratamiento quirúrgico — implante

Reducción preservando los tejidos blandos

Minimizar el despegamiento perióstico

Separadores estrechos colocados evitando la penetración de la membrana interósea

Cuidado extremo con los fragmentos en “ala de mariposa”

Fijación con placa

Colocación de una férula y operación programada en las fracturas cerradas no complicadas

Fijación inmediata en:

• Fracturas abiertas

• Fracturas con riesgo de convertirse en abiertas

• Síndrome compartimental

• Luxaciones irreductibles

La operación precoz facilita la reducción, especialmente si existe acortamiento

Momento de la intervención

– Evitar una inmovilización prolongada

– Si se fija internamente, no fijar externamente

– Inmovilizar el mínimo tiempo necesario para proteger los tejidos

blandos

– Las luxaciones requieren inmovilización

– Movilización articular precoz

Cuidados postoperatorios

Bibliografía: 2. Schulte L, Meals C, Neviaser R. Management of Adult Diaphyseal Both-bone Forearm Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):437-446.

Problems

• - Pérdida de tejidos blandos

• - Infección

• - Sinóstosis 2,6–6,6%

• - No unión 3,7–10,3%

• - Refractura tras la retirada del implantehasta el 25%

Problemas

Resultados de la fijación con placa

- Curación 98%

- Resultado excelente o bueno 92%

- Tasa de infección 2.3%

- Tasa de refracturas 2.3%

Indicaciones

Fijación en puente

Fracturas abiertas tipos IIIB y C

Cambio posterior a una fijación interna

cuando lo permitan los tejidos blandos

NO como fijación definitva

Fijador Exteno