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FORMATO “A-3b”

SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA

Dirección de Fiscalización Control y Vigilancia Sanitaria

Área de Registros de Establecimientos Farmacéuticos de Dispensación

Exp. N°:...........................................

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( )

(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 03= BOTIQUIN 04 = ALMACEN ESPECIALIZADO

2. NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................

(Según RUC)

3. DISTRITO: ............................................................................ 4. PROVINCIA: ........................................................

5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)...............................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................

11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ..................................................................................................................................................

(Días)

............................................................................................................................................................................................................................

(Horas)

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)

12. NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

13. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: .......................................................................................................................................

(Si es Persona Jurídica)

14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................

15. FECHA DE AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO: ...................................................................................................

16. Nº DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................

17. DOMICILIO FISCAL:......................................................................................................................................................................................

QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO Y/O QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE

18. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................

19. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……

20. HORARIO DE LABOR:

SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:

RENUNCIA DEL Q.F. DIRECTOR

TECNICO

RENUNCIA DEL Q.F. ASISTENTE

(Presentado por el Químico Farmacéutico)

2 de 2

DIAS HORAS

DE: A: DE: A:

21. FECHA DE RENUNCIA AL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO: ……………………………………………………………….

22. DISPENSA DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE: SI N0

QUE TIPO DE DROGAS DISPENSA? MARQUE:

PSICOTROPICOS

ESTUPEFACIENTES

22. DIRECCION DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………DISTRITO………………………….………….

...................................................................................................

Firma y Sello del Químico Farmacéutico

N° CQFP: .................................................................

TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL

ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DISA II LIMA SUR

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de

presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;

expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta

declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.