EL EXAMEN FÍSICO. GENERALIDADES METODOLOGÍA Y

TÉCNICAS ELEMENTALES

Dr. Guerrero Igea

EXPLORACIÓN FÍSICA CONDICIONES

Ambientales

Del enfermo

Del examinador

1/7

CONDICIONES AMBIENTALES

Luz

Intimidad

Comodidad

2/7

CONDICIONES DEL ENFERMO

Informado

Confiado

Descubierto

3/7

CONDICIONES DEL EXAMINADOR

Amabilidad

Comunicación

Saber escuchar

4/7

Con conocimientos de Semiotécnia

CONCEPTOS

PROPEDÉUTICA: Es la parte de la patología general destinada a enseñar la aplicación de los conocimientos teóricos prácticos del arte de explorar y curar en la cabecera del enfermo.

SEMIOTÉCNIA: Conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener sintomas y signos y con ellos elaborar un diagnóstico. Ej. Sistemática en la exploración física.

SEMIOLOGÍA: Interpretación de signos y sintomas. Ej Causas de hepatomegalia.

5/7

A. EXPLORACIÓN DEL

ESTADO GENERAL

A. EXPLORACIÓN DEL ESTADO GENERAL

1. Condiciones generales

2. Conciencia y estado mental

3. Estado nutricional

4. Estado de hidratación

5. Coloración

6. Constantes vitales

A 1. CONDICIONES GENERALES

Aspecto de enfermedad

Constitución

Datos antropométricos

Actitud

Olores

1/6

A 1. CONDICIONES GENERALES

ASPECTO DE ENFERMEDAD

Impresión visual. Expresión facial de dolor. Delgadez. Palidez.

Signos que implican enfermedad: edemas, ictericia, lesiones cutaneas, etc…..

Grado de autonomía.

Aspecto en patología psicosomática.

2/6

A 1. CONDICIONES GENERALES

CONSTITUCIÓN:

Leptosómico

Pícnico

Atlético

¿ Relación entre constitución y enfermedad ?

3/6

A 1. CONDICIONES GENERALES

DATOS ANTROPOMÉTRICOS

- Peso (Kg)

- Talla (m)

- Indice de masa corporal (IMC) (kg/m2 de talla)

- Perímetro de cintura (cm)(mínimo perímetro entre reborde

costal inferior y espina iliaca anterosuperior)

4/6

A 1. CONDICIONES GENERALES

ACTITUD

PosturaMovilidad Cuidado personal

Pueden indicar la enfermedad: Distonias Parkinson Demencia Enfermedad cerebrovascularEtc..

5/6

A 1. CONDICIONES GENERALES

OLORES• Fetor urinoso: uremia

• A manzanas: Diabetes

• Huevos podridos: Estenosis pilórica

• Etílico: Etilismo

• Nauseabundo: Abscesos, gangrena.

• Fecaloideo: Obstrucción intestinal

• LA OLFACIÓN PUEDE TENER MAYOR IMPORTANCIA EN COMATOSOS

6/6

Fetor fétido: Insuficiencia hepática

A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL

NIVELES DE CONCIENCIA

Basado en:

Apertura de ojosRespuesta verbalRespuesta motora

1/5

A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL

NIVELES DE CONCIENCIA

Normal

Letargia: dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia

adecuado y estable

Obnubilación: para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos

no dolorosos.

Estupor: el despertar sólo se consigue con estímulos dolorosos

Coma: el despertar no se consigue ni con estímulos dolorosos.

2/5

mejor

peor

A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL

ORIENTACIÓN

Espacial

Temporal

Personal

3/5

A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL

COMPORTAMIENTO

Tranquilo ---------------- Nervioso

Colaborador ---------------- Negativista

Pacífico ---------------- Agresivo

Eutímico ---------------- Distímico (deprimido o eufórico)

4/5

A 2. CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL

LENGUAJE

Cantidad, Coherencia, Articulación.

Disartria: Dificultad para articular (afectación organos de la fonación)

Palabra escandida (silabeando lentamente)(esclerosis múltiple)

Bradilalia (hipotiroidismo)

Ecolalia (demencia)

Afasia: Imposibilidad de comprensión o expresión de lenguaje, sin alteración de los órgnos de la fonacíon (por accidente vascular cerebral, traumatismo craneoencefálico, etc…) Tipos de afasia: sensorial, motriz

5/5

A 3. ESTADO NUTRICIONAL

INDICADORES

Indice de masa corporal (IMC) (kg/m2 de talla)

Perímetro de cintura (cm)(mínimo perímetro entre reborde costal inferior y

espina iliaca anterosuperior)

Pliegues cutaneos

1/7

A 3. ESTADO NUTRICIONAL

OBESIDAD

Normalidad: 20 – 25 Kg /m2 talla

Sobrepeso: IMC >25 < 27.5

Obesidad: IMC > 27.5

Obesidad abdominal (+ riesgo cv)

Mujeres: > 88 cm

Hombres: > 102 cm

Enfermedades: Obesidad ligada a malos hábitos, endocrina, etc…

2/7

A 3. ESTADO NUTRICIONAL

OBESIDAD

3/7

A 3. ESTADO NUTRICIONAL

DELGADEZ Y CAQUEXIA Normalidad: 20 – 25 Kg /m2 talla

Delgadez: IMC < 20 Kg/m2 talla

Enfermedades:Hipertiroidismo

Neoplasias

Enfermedad por VIH, fase SIDA

Depresion

Anorexia nerviosa

4/7

A 3. ESTADO NUTRICIONAL

Caquexia disminución de bola grasa de Bichat

5/7

A 3. ESTADO NUTRICIONAL

Perdida de almohadillas grasas temporales

Signo de Santolino

6/7

A 3. ESTADO NUTRICIONAL

Atrofia muscular Atrofia cutanea (estrias)

7/7

A 4. HIDRATACIÓN

23/11/13 28

K+

Na+

(60% DEL PESO CORPORAL)

BALANCE DIARIO DEL AGUA

ENTRADAS (ml) SALIDAS (ml)

LÍQUIDOS 1400 ORINA 1500

ALIMENTOS 850 PERD. INSENS 500 (Piel) 400 (Pulmón)

AGUA ENDOG 350 HECES 200

TOTAL 2600 TOTAL 2600

Secreciones digestivasLiquido espacio peritonealLCR

(EEC)

1/4

A 4. ESTADO DE HIDRATACIÓN2/4

DESHIDRATACIÓN

Boca / lengua pegajosa o reseca

Disminución o ausencia de producción de orina; la orina concentrada aparece de color amarillo oscuro

Turgencia deficiente de la piel

Ausencia de producción de lágrimas. Ausencia de sudoracion

axilar

Ojos hundidos

Estado letárgico o comatoso (con

deshidratación severa)

3/4

HIPERHIDRATACION

Edemas en miembros inferiores

Puede generalizarse: anasarca.

Derrame pleural

Edema de pulmon

4/4

A 5. COLORACIÓN

Amarillento-Pajizo: NEOPLASIAS

Blanca: ANEMIA

Roja: CONGESTIÓN

Amarillo-Verdosa: ICTERICIA

Hiperpigmentada: ADDISON, HEMOCROMATOSIS

Gris-Pizarra: INTOXICACIONES (argirosis, aurosis)

1/2

A 5. COLORACIÓN2/2

PCT AN I

A N

A 6. CONSTANTES VITALES

Temperatura

Tensión arterial

Pulso

Respiraciones

1/1

Condiciones del examinador Condiciones ambientales

Condiciones del enfermo

6/7

RAZONAMIENTO CLÍNICO Anamnesis + Exploración física + Datos complementarios

procesamiento de datos

JUICIO DIAGNÓSTICO

7/7

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN I nspeccion

P ercusión

P alpación

A uscultacion

O lfación

1/4

TÉCNICAS.CARACTERÍSTICAS

- Herramientas objetivables (IPPAO)

- En ocasiones bastan para el diagnóstico

- Complementan la anamnesis (ej. astenia +

- De especial valor cuando no es posible realizar una buena anamnesis o cuando es imposible (Coma)

2/4

= Addison

ERRORES DE LA EXPLORACIÓN

Error de técnica (ej. No sabemos percutir para reproducir un reflejo)

Omisión de datos (ej. Exploración “demasiado rápida”)

Error en la detección (ej.Ausencia de conocimientos de semiotécnia)

Error de interpretación (ej. “Percusión timpánica descarta la presencia de gas”)

Error en el registro (ej. al pasar datos)

3/4

METODOLOGÍA DEL EXAMEN FÍSICO

General Generalidades

Topográfica

o bien

Sistemática POR APARATOS O SISTEMAS

4/4

INSPECCIÓN

1/13

INSPECCIÓN

informada

total

continua

ordenada

precisa

2/13

INSPECCIÓN

Visión global y visión particular

Valoración:

- General: Edad biológica/cronológica, Talla, Peso, perímetro de cintura, respiraciones, estado de nutrición, constitución. Presencia de cambios globales (edemas, coloración,…) Dinámica: expresión facial, movimientos, posturas,

- Particular: Criterio topográfico

3/13

4/13

5/13

6/13

7/13

8/13

9/13

10/13

11/13

12/13

13/13

PERCUSIÓN

1/8

OBJETIVOS DE LA PERCUSIÓN

Valorar cambio de sonoridad o reflejos en las diferentes partes del cuerpo y sus enfermedades asociadas.

En regiones simétricas, incluyendo órganos, valorar diferencias.

2/8

TIPOS DE PERCUSIÓN5/8

DEDOS

MARTILLO

PERCUSIÓN

PULMONAR

CARDIACA

ABDOMINAL

REFLEJOS , ETC..

3/8

SONIDOS DE LA PERCUSIÓN

Tono Resonancia

Mate +++++ +

Submate ++++ ++

Claro ++ +++

Timpánico + ++++

Mate: órgano macizo

Submate: órgano con poco aire

Claro: órgano con mezcla de aire y tejido (pulmón)

Timpánico: órganos con más contenido de gases (intestinos, estómago)

4/8

TÉCNICA6/8

Sonidos Normales7/8

Semiología

• Disminución de la sonoridad– Aumento del espesor

de la pared– Líquido o masas

pleurales– Lesiones pulmonares

• Aumento de la sonoridad– Aire en pleura

(Neumotórax)

– Aumento del aire en los pulmones (Enfisema)

– Cavidades

8/8

PALPACIÓN

1/10

OBJETIVOS DE LA PALPACIÓNValorar temperatura corporal

Valorar organomegalias

Detectar masas

Valorar fluctuación

Valorar pulsos arteriales

Detectar y localizar dolor

Valorar vibraciones vocales y enfermedades asociadas

2/10

PALPACIÓN

Superficial

Profunda

• Manual

• Bimanual

• Peloteo

3/10

HD E

HI

VD MEVI

FID

H

FII

HI

4/10

EXPLORACION ABDOMINALPALPACIÓN PROFUNDA

5/10

Palpación del hígado

La mano debe colocarse con la palma hacia abajo y los dedos dirigidos hacia arriba,

La mano debe presionar con firmaza hacia dentro y hacia arriba y debe mantenerse inmóvil mientras que el paciente respira profundamente.

En el momento de máxima inspiración se deja de presionar hacia dentro pero se mantiene la presión hacia arriba.

De esta forma, con la punta de los dedos puede apreciarse el reborde hepático, del cual anotaremos sus características. Si el reborde hepático es redondeado, firme, irregular o blando lo anotaremos como características anómalas).

PALPACION DE HIGADO6/10

PALPACIÓN DE HIGADO

ESPIRACION INSPIRACION

7/10

PALPACIÓN DE ESPLENOMEGALIA

Paciente en decúbito supino

- Mano izquierda del mismo se coloca sobre el costado izquierdo y se eleva la caja torácica izquierda.

- Al mismo tiempo, mientras de invita al paciente a inspirar profundamente, la mano derecha plana colocada bajo el borde costal izquierdo (comenzando en ombligo) presiona hacia dentro y arriba dirigida hacia la línea axilar anterior.

- Si el bazo está agrandado, su extremo inferior chocará contra los dedos de la mano derecha con la inspiración. La técnica ha de repetirse con el paciente en semidecúbito lateral derecho,

8/10

TamañoFormaLocalizaciónRelación con estructuras vecinasSuperficieBordesConsistenciaFluctuaciónMovilidadAdherencias Posible pulsación

PALPACION DE MASA TUMORAL9/10

PUÑOPERCUSIÓN RENAL

Técnica empleada para explorar la sensibilidad renal.

El paciente debe estar sentado

Se golpea suavemente con el borde cubital de la mano dominante

desde la zona dorsal media hasta el ángulo costovertebral,

+ en caso de pielonefritis / cólico nefrítico

10/10

AUSCULTACIÓN

1/13

OBJETIVOS DE LA AUSCULTACIÓN

Valorar cambios en los ruidos normales de diferentes órganos. Detectar ruidos anormales y sus enfermedades asociadas.

En regiones simétricas, incluyendo órganos, valorar diferencias.

2/13

AUSCULTACIÓNPULMONAR

Neumotorax, I.cardiaca,

Neumonía, enfisema, etc..

CARDIACA

(valora soplos)

ABDOMINAL

(valora soplos, obstrucción intestinal)

VASCULAR

(valora soplos)

3/13

• Exploración auditiva de los ruidos normales o no, originados por el propio órgano o en el órgano mismo indirectamente.

Dos formas:

Directa: oreja Localización inespecífica Limitado en ciertas regiones

Indirecta: fonendoscopio Elude inconvenientes

4/13AUSCULTACIÓN PULMONAR

Si es posible, ausculte en una habitación con poco ruido y bien iluminada

Ausculte directamente sobre la piel del paciente.

Posibilidad de auscultar al paciente en posición de decúbito

supino, sentado y recostado sobre su lado izquierdo o derecho

5/13

AUSCULTACIÓN PUMONAR. TÉCNICA

6/13

AUSCULTACIÓN PUMONAR. SEMIOTÉCNIA

Aprovechar zonas simétricas

7/13AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA

SEMIOLOGÍA

RITMO

INTENSIDAD

TIMBRE

RUIDOS ADVENTICIOS

ALTERACIONES EN LA TRANSMISIÓN DE LA VOZ

AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA.RITMO

8/13

Normal: El ruido espiratorio es más corto que el inspiratorio.

Alterada: Espiración alargada ASMA BRONQUIAL

Atrapamiento aereo por broncoespasmo

Normal: La inspiración es más fuerte que la espiración.

Alterada: Aumentada Compensación (ej.neumotorax)

Disminución Enfisema

Abolición Derrame pleural

AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA.INTENSIDAD

9/13

Normal: Murmullo vesicular Sonido suave y continuo durante la inspiración y algo más leve durante la espiración. Se escucha mejor en las bases pulmonares

Anormal: El murmullo vesicular se oculta por otros ruidos de vias más altas

Respiración ruda Respiración soplante Soplo bronquial tubárico Neumonias Soplo cavernoso Cavernas Soplo anfórico Neumotorax

AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA.TIMBRE

10/13

11/13

AUSCULTACIÓN RESPIRATORIASOPLOS

Tubárico Condensación pulmonar

Cavernoso Caverna

Anfórico Neumotórax a tensión

Pleural Derrame

Estertores:

- Secos bronquiales (continuos) : roncus (tono bajo) bronquitis SE MODIFICAN CON LA TOS sibilantes (tono alto) asma bronquial

- Humedos bronquiales (continuos): de fina, mediana o gruesa burbuja SE MODIFICAN CON LA TOS

- Cavitarios: SE MODIFICAN CON LA TOS

- Crepitantes (discontinuos) : inspiratorios neumonía NO SE MODIFICAN CON LA TOS

edema agudo de pulmon NO SE MODIFICAN CON LA TOS

AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA.RUIDOS ADVENTICIOS

12/13

Sonido disminuido Derrame pleural, neumotorax, enfisema.

Sonido aumentado: Neumonia

Sonido alterado: Cavernas, derrames pleurales superiores

AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA DE LA VOZ

13/13

OLFATO

1/3

OLFACIÓN Y ENFERMEDADES

Fetor urinoso: Uremia.

Fetor fétido: Insuficiencia hepática.

A manzanas: Diabetes.

Huevos podridos: Estenosis pilórica.

Etílico: Etilismo.

Nauseabundo: Abscesos, gangrena.

Fecaloideo: Obstrucción intestinal.

Halitosis en general: Dispepsia gastrica, Sinusitis.

LA OLFACIÓN PUEDE TENER MAYOR IMPORTANCIA EN COMATOSOS

2/3

OLFACIÓN Y ENFERMEDADES3/3