EVALUACION NEUMOLOGICA PREOPERATORIA

Introducción.

Complicaciones Postoperatoria aumenta morbimortalidad.

Amerita conocer los cambios fisiologicos que surge por cirugia y anestesia.

Reconocer los factores de riesgo pulmonar.

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Evaluación pulmonar preoperatoria

Evaluación preoperatoria. Consiste en contraponer los riesgos y beneficios

de las intervenciones clínicas y quirúrgicas en relación a la historia natural de la enfermedad.

Riesgo quirúrgico. Probabilidad de complicaciones resultantes de la

preparación preoperatoria, anestesia, cirugía y convalecencia posoperatorio.

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IMPLICA...........

IDENTIFICAR PACIENTES EN RIESGO DE COMPLICACIONES SIGNIFICATIVAS

VALORAR MAGNITUD DEL RIESGO

IDENTIFICAR FACTORES MODIFICABLES PARA DISMINUIR EL RIESGO

Valoración preoperatoria.Valoración preoperatoria.

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QUE ES EVALUACION PULMONAR PREOPERATORIA

CONJUNTO DE EXPLORACIONES QUE SE REALIZAN ANTES DE LLEVAR A CABO UNA INTERVENCION QUIRURGICA CON EL OBJETO DE IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE RIESGO ELEVADO DE SUFRIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.

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Cambios de la función pulmonar con cirugia.

1) Volumenes Pulmonares.

2) Función diafragmatica.

3) Intercambio Gaseoso.

4) Control de la respiración.

5) Mecanismos de defensa pulmonar.

Volumenes Pulmonares Patrón Pulmonar anormal postquirurgico es

restrictivo. Reducción moderada a severa en la capacidad

vital (CV en un 70%). Pequeña reducción en la capacidad funcional

residual (CFR en un 50%). Principalmente con cirugia toracica y abdominal

alta y pueden durar hasta l semana.

En las cirugías abdominales altas, con incisión operatoria supraumbilical, así como en las torácicas se evidencia una disminución de la capacidad vital cercana al 50% a 60% del valor preoperatorio, en las primeras 24-48 horas posterior a la cirugía.

Riesgo de complicaciones pulmonares va del 10 al 40%.

Las cirugías que se prolongan por más de 3 a 4 horas tienen un mayor riesgo

La mayoría de los estudios reportan bajos riesgos cuando se utiliza anestesia epidural o raquídea comparada con anestesia general.

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Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en 10 a 80% de los pacientes posquirúrgicos, en pacientes seniles la mortalidad posoperatoria asociada con neumonía es mas de 50% de los casos.

Compilaciòn pulmonar (CP). Prolonga la estadía en el hospital o contribuye a la

morbimortalidad. Incluye la neumonía, insuficiencia respiratoria con ventilación

mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasia y exacerbación de enfermedad pulmonar de base.

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FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PACIENTE

FUMADOR El fumador incrementa el riesgo aunque no tenga

enfermedad pulmonar crónica. Riesgo relativo comparado con los no fumadores es de 4.3 Se necesita suspender el tabaco durante 8 semanas para

disminuir el riesgo de CP.

ESTADO DE SALUD GENERAL. La escala de estado físico de la America Society of

Anesthesiologist (ASA) fue desarrollada para evaluar el riesgo de mortalidad preoperatoria total pero sirve para predecir las CP.

La pobre capacidad para realizar ejercicicos también identifica a los pacientes de riesgo.

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Clasificación ASA

Clase 1 paciente sano Clase 2 enfermedad sistémica leve Clase 3 enfermedad que limita

actividad pero no es incapacitante Clase 4 enfermedad incapacitante

con riesgo vital constante Clase 5 paciente moribundo

fallecerá dentro de las siguientes horas con o sin intervención.

ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002; 93: 1280-1317.

Morbimortalidad perioperatoria asociada a la clasificación ASA

ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002; 93: 1280-1317.

EDAD No es un factor predictivo de CP. Por si sola no es una razón para impedir la cirugía. Esta mas relacionada con las condiciones coexistentes.

OBESIDAD Incrementa el riesgo de CP. La mayoría de los estudios no encuentran una asociación

directa No es factor de riesgo significativo para CP

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Tienen un riesgo incrementado de CP. Riesgo relativo de 2,7 hasta 4,7. Tratar agresivamente al paciente previa cirugía si

existe evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no tienen capacidad optima para el ejercicio.

Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos.

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ASMA Antes de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias Pico flujo espiratorio tiene que ser mayor del 80%. Ciclo corto de corticoides perioperatorios no incrementa el riesgo

de infección u otras complicaciones post-operatoria. 

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FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO El lugar de la cirugía es el factor más

importante para predecir el riesgo pulmonar.

Las cirugías intra-abdominales o torácicas determinan alteraciones fisiopatológicas pulmonares que pueden ser agrupadas en 4 categorías:

Alteraciones de los volúmenes y capacidades pulmonares, del patrón ventilatorio, del intercambio gaseoso y de las defensas pulmonares.

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INTERCAMBIO DE GASES

DESEQUILIBRIOS EN LA PERFUSION Y LA VENTILACION EN ESPECIAL EN ZONAS DE DECLIVE.

DISMINUYE PAO2.

ANALISIS DE LOS GSA.

NEUMOPATA RECONOCIDO ESPIROMETRIA CON ALTERACIONES CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR

TANTO LA HIPOXEMIA COMO LA HIPERCAPNIA SON INDICADORES DE ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES POST OPERATORIAS.

Intercambio Gaseoso

Hipoxemia arterial postoperatoria puede ocurrir. Implica 2 fases:a)Primera fase en las primeras horas luego de

anestesia y cirugia (primers 24h).b)Segunda fase que persiste por varios dias o

semanas de la cirugia.

MECANICA PULMONAR

LOS MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR SE ALTERAN

TOS CILIOS CAMBIOS DEL MOCO DISMINUYE LA DISTENSIBILIDAD Y AUMENTA EL

TRAB. RESPIRATORIO

EVALUACIÓN CLINICA PREOPERATORIA

Una cuidadosa historia clínica de intolerancia al ejercicio, tos crónica o disnea inexplicable deben hacer sospechar de un aumento de CP.

El examen físico pueden identificar enfermedades pulmonares:

Disminución del murmullo vesicular, roncus, espiración prolongada, sibilancias.

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RADIOLOGÍA PREOPERATORIA

DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA→dificultad para intubación o ventilación

MASA MEDIASTÍNICA→dificultad para ventilación, sindrome de la vena cava superior, compresión de la arteria pulmonar

NIVELES AIRE-LIQUIDO→absceso, diseminación de la infección

DERRAMES PLEURALES CARDIOMEGALIA ATELECTASIAS, EDEMA, PATRÓN RETICULAR QUISTES VESICULARES→peligro de rotura,

compresión pulmón adyacente….

Valoración preoperatoria.

PaO2 > 60 mmHgPaCO2 < 45 mmHg

PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 45 mmHg

Gasometría arterial basal

Espirometria

FEV1 > 2000 mL FEV1=900 – 2000 mLCRM <50%VR>50%

FEV1 < 900 mL

Gamma-grafiaVentilación/ perfusión

OPERABLEOPERABLE INOPERABLEINOPERABLE

FEV1-ppo > 1350 mL> 60 %

FEV1-ppo 800-135030% – 60%

FEV1-ppo < 800 mL< 30 %

Valorar otras pruebas:DLCO

ejercicio(MVO2)

Valoración preoperatoriaValoración preoperatoriaPRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.PRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.

Ann Thorac Surg 2003; 76: 1767-73

TEST DE FUNCION PULMONAR PREOPERATORIA

El valor de los test de función pulmonar pre-cirugía permanece controversial.

Existe consenso en aquellos candidatos a resección pulmonar.

Un comunicado del Colegio Americano de Médicos recomendó la espirometría en:

Historia de tabaquismo o disnea, quienes van a ser sometidos a cirugía de bypass coronaria o cirugía abdominal superior

Disnea inexplicable o síntomas pulmonares a quienes se les va a realizar cirugía de cabeza y cuello, ortopédicos o cirugía abdominal baja.

La espirometría es de ayuda en pacientes con EPOC, asma, para determinar el grado de obstrucción.

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ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON

VARIABLE PUNTOS1. EspirometriaCVFVEF1 CVF 65% 75% 50% 65% 50%2. EDAD 65 ANOS3. OBESIDAD 15 % 4. SITIO DE CIRUGIA A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR B. OTROS.5. TABAQUISMO6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS A. TOS, EXPECTORACION B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA.

112311

211

11

INDICES DE RIESGOS PULMONAR

ESCALA DE TORNIGTON

RIESGO LEVE

RIESGO MODERADO

RIESGO SEVERO

DE 0 A 3 PUNTOS

DE 4 A 6 PUNTOS

DE 7 A 12 PUNTOS

Los pacientes con riesgos bajo tiene un 6% de presentar CP, los riesgos moderados 23% y los con riesgos altos 35%.

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Es una exploración en la que a partir de una inspiración máxima le pedimos al paciente que realice una espiración lo más fuerte y mantenida posible y medimos:

1.- Volumen de aire espirado

2.- Velocidad del aire espirado

con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6 segundos.

Espirometría

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiración:

F V CF V CCapacidad Vital Forzada

Parámetros en una espirometría

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo

de la espiración:

FEV1FEV1 VVolumen EEspiratorio FForzado

en el 11° segundo

La relación (en porcentaje):

FEV1 FEV1

FVCFVC

OBSTRUCCION

RESTRICCION

Interpretación de la espirometría

Velocidad del aire: el aire sale más despacio de lo que debería salir

Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debería salir

PATRON OBSTRUCTIVO ASMA , EPOC PROCESOS GRANULOMATOSOS NEUMOCONIOSIS EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL LARINGITIS, BRONQUITIS BRONQUIOLITIS TUMOR, C.EXTRAÑO, ESTENOSIS DE LARINGE, TRAQUEA,

BRONQUIOS

PATRON RESTRICTIVO ENF. PULMONAR DIFUSA PERDIDA EXTENSA DE TEJIDO PULMONAR: RESECCION, TUMOR,

ATELECTASIA LESIONES DE LA PLEURA ALT. DE LA PARED DEL TORAX Y EL ABDOMEN: OBESIDAD, ASCITIS,

TRAUMA, XIFOESCOLIOSIS ALT. HIPODINAMICA: ENF DEL SNC, ENF. NEUROMUSCULAR

- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire de los pulmones.

- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 %más del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstrucción.

Indice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70 < 70 = Obstrucción= Obstrucción

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

%

FVC (litros)FEV1 (litros)FEV1/FVC ( % ) < 70

- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de referencia.

FVC % < 80%FEV1 % < 80%FEV1/FVC normal

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

%

FVC (litros) < 80FEV1 (litros) < 80FEV1/FVC ( % ) normal

- Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte OBSTRUCCIÓN + RESTRICCIÓN.

FVC % < 80 %FEV1 % < 80 %FEV1/FVC < 70

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

%

FVC (litros) < 80FEV1 (litros) < 80FEV1/FVC ( % ) < 70

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

%

FVC (litros) > 80FEV1 (litros) > 80FEV1/FVC ( % ) > 70

Leve 80-60 % Moderada 60-40 % Severa < 40%

Cuantificar la gravedad

1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.

2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores y trabajadores de riesgo.

3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas: asma y EPOC fundamentalmente.

4. Monitorización del tratamiento.

5. Evaluación preoperatoria.

6. Valoración de la incapacidad laboral.

7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior .

¿Cuándo está indicado hacer una espirometría ?

1. Imposibilidad mental o física para realizarla: niños menores de 6 años, ancianos, trastornos cognitivos, …

2. Situaciones en las que una hiperpresión torácica pueda representar riesgo: hemoptisis no filiada, neumotórax, angor inestable, infarto reciente, aneurismas, desprendimiento de retina, cirugía ocular, abdominal ó torácica reciente, historia de ACVA reciente ó antiguo, hta severa. Infección importante activa. ¡Durante una crisis grave de asma!

3. Impedimentos relativos: abundantes secreciones, náuseas, traqueostomía mal cuidada, hemiparesia facial, lesiones bucales,…

¿Cuándo NO está indicado, ó incluso CONTRAINDICADO, hacer una espirometría ?

1. Neumotórax

2. Aumento de presión intracraneal

3. Síncope y mareo

4. Dolor torácico

5. Tos paroxística

6. Broncospasmo

7. Infecciones

¿Qué complicaciones (raras) puede producir la realización de una espirometría ?

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

INTERRUPCIÓN HÁBITO TABÁQUICO DILATACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS FLUIDIFICACIÓN SECRECIONES ELIMINACIÓN SECRECIONES EDUCACIÓN, MOTIVACIÓN Y

PREPARACIÓN

OBJETIVO: Fluidificación secreciones

Eliminación secreciones

Dilatación víasrespiratorias

FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES PULMONARES

DEFINITIVOS CONDICION DEL PACIENTE EPOC MORBILIDAD CARDIACA

FACTORRES DE RIESGO…..

PROBABLE

OBESIDAD EDAD TABAQUISMO HIPERCAPNIA

POSIBLES

SEXO MASCULINO TIEMPO

QUIRURGICO ESTANCIA

PROLONGADA HIPOALBUMINEMI

A

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS BRONCO-ESPASMO BRONQUITIS AGUDA EMBOLISMO PULMONAR ASPIRACION BRONCOPULMONAR

ATELECTASIA INFECCIONES

Factores de riesgo preoperatorio. Problemas Pulmonares Cronicos. Fumado. Edad. Obesidad. Estado Nutricional. Antecedente de infecciones en tracto respiratorio.

Factores de riesgo intraoperatorio Tipo de anestesia.

Duracion de la anestesia.

Sitio de la cirugia.

Tipo de incisión quirurgica.

Duración de la anestesia.

Incidencia pulmonar aumenta en cirugias arriba de 3 a 4 hrs.

Pacientes con procedimentos de 4 hrs tienen mayor oportunidad de neumonia en el postoperatorio.

Sitio Quirurgico.

Complicaciones dependeran del sitio quirurgico. Tromboembolismo: a)Menos de l% en procedimientos no

toracoabdominal.b)Menos de 5% en cirugia abdominal baja.c)Mas del 5% en cirugia toracica y abdominal alta.

Factores de riesgo postoperatorio Inmovilización.

Inadecuado control del dolor.

Analgesia Postoperatoria inadecuado Dolor inhibe la tos y la respiración profunda, no

permite la mobilización temprana. Paciente no reporta el dolor en muchas ocasiones.

Inmovilización

Tiempo prolongado de encamamiento puede traer complicaciones.

Aumenta riesgo de atelectasias. Mayor riesgo de trombosis venosa profunda y

tromboembolismo. Mal aclaramiento de secreciones.

MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES PULMONARES

Preoperatorio:

Dejar de fumar por 8 semanas, tratamiento de la obstrucción de la vía aérea, uso de antibióticos si es necesario y educación para las maniobras de re expansión.

El limitar la duración de la cirugía, evitar el pancuronium y procedimientos laparoscópicos.

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Post operatorio: Medidas de expansión pulmonar ya sea con ejercicios de

respiración profunda o espirometría incentiva, reducen el riesgo relativos de complicaciones en un50%.

El control del dolor es muy importante existiendo reportes del uso de analgesia epidural post operatoria.

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Ann intern med.2006;144;596-608

BIBLIOGRAFIA Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99

Ann intern med.2006;144;596-608Smetana GW: Preoperative pulmonary evaluation. NEJM 1999; 340(12):937-44

Datta D, Lahiri B: Preoperative evaluation of patients undergoing lung resection surgery. CHEST 2003; 123:2096-2103