Errores de medicación en la Unidad de

Cuidado Intensivo

Angélica María Téllez A. MD

Residente de Farmacología Clínica

Universidad de La Sabana

Incidente o evento

prevenible

Utilización inapropiada de

los medicamentos

Potencial daño o Daño

Definición

Control de los profesionales sanitarios

• Grave problema sanitario

• 78% de errores de medicación serios en la Unidad de cuidado intensivo

Prescripción •17%

Transcripción •11%

Preparación •14%

Dispensación

Administración •53%

Infusiones(requieren cálculos)

Condiciones

del paciente (edades extremas, comorbilidad,

hospitalizaciones prolongadas, pacientes

sedados)

Polifarmacia

Reconocer que el error es inherente a la naturaleza humana.

Condición humana (incurable e inevitable)

Padecemos una enfermedad que nos lleva a cometer errores

•Organización

•Procedimientos

•Condiciones laborales

Búsqueda de fallos en el sistema

•Resistentes a los errores humanos

Crear sistemas sanitarios seguros

Fallo

procesos

• Octubre de 1996, un EM ocurrido en unhospital de Denver ocasionó la muerte de unrecién nacido debido a la administración porvía intravenosa de una dosis diez vecessuperior a la prescrita de un medicamento.

• Tres enfermeras fueron llevadas a juicio concargos de “homicidio por negligenciacriminal”.

• Michael Cohen y Judy Smetzer,encontraron que a lo largo delproceso se habían producido másde 12 fallos de sistema.– Medicamento innecesario

– Orden médica ilegible

– Falta de verificación de la orden médica por elfarmacéutico

– Mal etiquetado

– Inexperiencia del personal de farmacia y deenfermería en el manejo del medicamento.

Su informe llevó al jurado a exculpara las enfermeras acusadas.

• Analizar los propios errores.

• Analizar ¿Cómo? Y ¿Por qué? Se produjo elerror.

• Crear una cultura de seguridad No punitiva.

Prescripción

Transcripción

Preparación

Dispensación

Administración

¿Dónde?

Gravedad

Categoría A: Capacidad de generar

error

Categoría B: el error ocurrió pero no llega al pte (error de omisión)

Categoría C: no causa daño

Categoría D: requiere monitorización o

requiere intervención para evitar peligro

Categoría E: peligro temporal que requiere

intervención

Categoría F: peligro temporal requiere

hospitalización

Categoría G: peligro permanente

Categoría H: requiere intervenciones necesarias para sostener la vida

Categoría I: genera muerte

Error no dañoNo error

Error, dañoError, muerte

• Ilegibilidad

• Selección incorrecta

• Indicaciones y contraindicaciones

• Alergias

• Dosis

• Vía

• Concentración

Tipos de errores: Errores de prescripción

Errores de omisión: Falla en hacer una acción

apropiada

Tipos de errores

• Hora de administración errónea

• Administración de medicamento no prescrito

• Error de dosificación: < o > a la prescrita

• Forma farmacéutica errónea

• Preparación errónea

• Error en la técnica de administración

• Error en la vía de administración

• Medicamento deteriorado

• Error de monitorización

Tipos de errores

• Falta de conocimiento de medicamentos

– Preparación

– Interacciones

– RAM

– Vía

• Falta de información del paciente

– Peso

– Edad

– Alergias

– Diagnóstico

– Función hepática

– Función renal

Causas de errores de medicación

La existencia de nombres confusos de medicamentos es una de las causas más comunes de error de medicación

Errores por confusión de nombres de medicamentos

Ácido fólico Ácido folínico

Azatioprina Azitromicina

Cefazolina Cefotaxima

Dicloxacilina Doxiciclina

Fluimucil Flumazenil

Metimazol Metamizol

Esmeron Esmolol

Alapryl Enalapril

Causas de errores de medicación: Problemas de interpretación de prescripciones

Causas de errores de medicación

Causas de errores de medicación

Problemas de almacenamiento, preparación, dispensación, administración

• Identificación incorrecta de los pacientes

Causas de errores de medicación

Causas de errores de medicación

Sociedad Europea de cuidados intensivos

135 unidades / 27 países

Estudio observacional

Errores medicación parenterales

BMJ 2009; 338 : b814

1328 pacientes

861 errores en 444 pacientes

Antibióticos

Sedación y analgesia

vaso activos

Fatiga

Cambio en el nombre del medicamento

Falla comunicación oral o escrita

Falta de conocimiento

Violación protocolo

Seleccionar errores como indicadores de calidad y determinar su incidencia

Sociedad de Medicina Critica Francesa

70 unidades

Am J Respir Crit Care Med 2010; 181 : 134-142

1369 pacientes en 70 unidades

• 1192 errores en 367 pacientes (26.8%)

EVENTOS ADVERSOS

183 errores (15.4%) en 128 pacientes (9.94%)

Vigilancia clínica 74 de 1192

Pruebas diagnosticas adicionales 28 de 1192

Intervención adicional 30

4 muertes atribuibles

La UCI de la Clínica

Universitaria de Navarra

• Unidad médico-quirúrgica de 12 camas con una unidad adjunta de Trasplantes de 4 camas

Departamento de Oncología

• Área de pulmón, cabeza y cuello y tracto genitourinario, área de tumores gastrointestinales, área de mama y área de sarcomas

Revista

Sugerencias

Revista

• Prospectivo, 7 meses

• 294 pacientes

• 44 mostraron 72 errores de medicación

• Eliminar factores de riesgo

– Horas de trabajo acumuladas

– Minimizar interrupciones y distracciones

– Supervisión

• Estandarización de medicamentos

• Estandarizar otros procedimientos: horarios deadministración, límites de dosis, envasado yetiquetado, almacenamiento, etc.

Prevención

• Suministrar los medicamentos intravenosos dealto riesgo preparados desde el Servicio deFarmacia

• Desarrollar protocolos de uso yprocedimientos especiales para manejar losmedicamentos de alto riesgo

Prevención

• Hacer accesible la información más relevantesobre el paciente en todas las unidadesasistenciales

• Establecer la prescripción electrónica

• Dispositivos computarizados

• Personal adecuado

• Participación de especialistas

• Conciliación de medicación

Prevención

• Lista de todos los medicamentos que unpaciente toma

• Nombre, dosis, frecuencia, vía

• Alergias, RAM

Prevención: Reconciliación de medicación

• Facilitar la diferenciación entre los medicamentoscon nombres similares

• “Tall man lettering” que consiste en destacar enmayúsculas las letras de los nombres que sondistintas (p.ej. DOBUTamina, DOPamina)

• La prescripción manual debe serperfectamente legible

• Evitar abreviaturas

• Especificar la dosificación y la formafarmacéutica

Prevención: Prácticas para reducir los errores por confusión en los nombres de los

medicamentos

• Evitar las prescripciones verbales

• Antes de dispensar o de administrar unmedicamento, verificar que el nombre, ladosis y la forma farmacéutica son correctos.

• Corroborar con el médico la prescripciónsiempre que exista cualquier duda.

Prevención: Prácticas para reducir los errores por confusión en los nombres de los

medicamentos

• Todos los envases y dispositivos conmedicamentos estén etiquetados conetiquetas completas y legibles

Prevención

• Notificar incidentes

– Notificación voluntaria

– Observación directa

– Análisis críticos de incidentes

• Promover y desarrollar la cultura de seguridad del paciente

• Establecer sistemas de comunicación de incidentes

Prevención

Muchas gracias!