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Enfoque diagnóstico y terapéutico de la cetoacidosis diabética
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Definición: Es la deficiencia absoluta o casi
absoluta de insulina y el incremento de hormonas contra reguladoras.
Harrison 17 edicion
INTRODUCCIÓN
La Cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico son dos de las más graves complicaciones agudas de la diabetes.
Mortalidad esta asociada a un 5%.
Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1.
Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.
EPIDEMIOLOGIA
La mayor parte con CAD fueron entre:
18 y 40 años (56%)
45 y 65 años (24%)
Menores de 18 años solo el (18%)
La mortalidad mundial es menor del 1%
Clínica
Es la forma de debut clásica de la DM 1. Generalmente evolucionan rápidamente (<24h). Polidipsia, Poliuria, Perdida de Peso. Vómitos, Dolor Abdominal (50%). Confusión – Coma – Síntomas neurológicos focales.
Jóvenes: Investigar uso de Drogas Síntomas asociados a factor desencadenante.
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009
Examen físico
Depleción de Volumen. Hipotensión Taquicardia Oliguria
Fiebre. Aunque cursen con infección, puede haber Normo o Hipotermia
dada vasodilatación. Signos acidosis (Respiración Kussmaul o Aliento cetónico)
generalmente ausentes.
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009
FACTORES PREDISPONENTES
Insulinoterapia inadecuada
pancreatitis
IAM
ACV
El principal factor
predisponente son las
infecciones
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
GLISEMIA: Mayor de 250
Ph: Menor de 7.30
BICARBONATO: Menor de
15
CUERPOS CETONICOS EN ORINA
CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL
LaboratoriosGl
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Tratamiento
Objetivos; corrección de Deshidratación e Hipovolemia Hiperglicemia Trastornos Hidroelectroliticos Tratar Causa desencadenante
Medidas generales del tratamiento.
Son preferibles dos accesos venosos para la infusión de la fluidoterapia y la insulina por separado.
Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento adecuado. Antibioterapia tras toma de cultivos si se sospecha infección.
Heparinización profiláctica si coma o estado hiperosmolar.
Volumen
Solución Salina Isotónica (SF0,9%) 15-20 ml/kg/hr Hasta restaurar función renal
Si sodio Normal o Elevado: 0,45 NaCl a 250-500/hr
Una vez glicemia 200 mg/dl Cambio Suero Glucosado 5%
INSULINOTERAPIA
El tipo de insulina que se debe administrar es regular. La vía
de administración de elección es i
ntravenosa con bomba de infusión continua.
La dosis a administrar es de 10U en bolo IV. seguido de 0.1 U/Kg/hora en infusión
continua
Si la glucemia no disminuye mayor de 100 mg/dl en las 2-
3 primeras horas, doblar la dosis, previa evaluación del ritmo de hidratación
Potasio
K+ normal o disminuido se traduce en bajo KCT. Aumenta con la reposición volumen e Insulina. Prevención Hipokalemia
No Insulina si K <3,3meq/lt K+ 3,3 a 5,2 y está orinando
20- 30 meq/lt En caso de Hipokalemia severa
Reposición Volumen + K+ Retrasar Insulina hasta K+> 3,3
Bicarbonato
Sólo si < pH 6,9 100 mmol el 400 ml agua con 20 meq KCL a 200 ml/ hr
Repetir GSV c/2h Objetivo pH 7,0
Laringotraqueobronquitis (CRUP)
TOS FERINA (Bordetella pertussis)
ASPECTOS BASICOS
CRUPEnfermedad respiratoria generalmente de origen viral, caracterizada por obstrucción
de obstrucción aguda de la vías aéreas superiores, en la cual se puede presentar
Estridor inspiratorio, disfonía, tos, signos de dificultad respiratoria epiglotitis .
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO
3.MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
TOS FERINAEnfermedad respiratoria aguda de origen
bacteriano transmisible e inmunoprevenible, altamente contagiosa, caracterizada por paroxismos de tos, de
más de 2 semanas de evolución que puede acompañarse de estridor inspiratorio (canto
de gallo).
Correa, J., Gómez, J. F., Posada, R. Fundamentos de pediatría, Tomo III. CIB, 4ta edición. Medellín, Colombia 2013. pág. 215
D. Moreno Pérez, F. Baquero Artigao, C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M.J. Cilleruelo Ortega. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2010
CRUP
Aparece principalmente en niños entre 3-6 meses
y 3 años, con una incidencia máxima en el
segundo año de vida
Con una relación niños : niñas de 2:1
Virus parainfluenza 75-90%
Virus sincitial respiratorio Adenovirus Influenza A y
B Mycoplasma pneumoniae
TOS FERINA
Los niños de menores de 1 año son los que tienen
mayor riesgo
Mayor riesgo en pacientes no vacunados
B. pertussis B. Parapertussis
B. Holmesii.
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO3.MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
Arch Argent Pediatr 2014;112(1):26-32 / 26 Epidemiología de Bordetella pertussis en un hospital pediátrico Epidemiology of Bordetella pertussis in a children‘s hospital
Transmisión
CRUPOcurre cuando el virus entra en contacto con : mucosas de ojos ,
nariz , boca o bien por inhalación de las gotitas.
TOS FERINASe transmite por gotitas
respiratorias contaminadas.
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
Periodic reports, pertussis. Department of Epidemiology. Chile Ministry of Health.
SÍNDROME COQUELUCHOIDE
El Síndrome coqueluchoide es un término que se ha utilizado para incluir aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico indistinguible de tosferina, además de no identificar la presencia de Bodetella pertussis o parapertussis
tos paroxísti
ca o quintosa
estridor inspiratorio o gallo
expulsión de flemas
contenido gástrico
(no siempre
está presente)
Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2012; 29(2); 85-87Ministerio de Protección Social. Protocolo de vigilancia en salud publica, tos ferina. 14 de abril de 2014
Agentes causales de síndrome coqueluchoide
H. Influenza
M pneumoniae
Adenovirus
Influenza virus
Parainfluenza 1-4,
Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2012; 29(2); 85-87
CRUP Etiología
VIRUS
pARAINFLUENZA
• Son la causa de infecciones graves de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños.
• Responsable del 75%
Tipo 1 y 2
• Se relaciona con neumonía y bronquiolitis en niños pequeños.
Tipo 3
• Poco frecuente• Ocasiona infección respiratoria superior leve en niños y adultos
Tipo 4
ROA BUITRAGO JAIRO.NEUMOLOGIA; LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
Manifestaciones clínicas CRUP
Triada típica
Tos perruna
Afonía Inflamación y paresia de cuerdas vocales
Estridor Se da por turbulencia del paso de aire a través del las cuerdas vocales Ruido Ronco de predominio inspiratorio
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
La febrícula puede persistir y llega a 39-40°c
Agitación y llanto agravan los signos y síntomas
Signos de dificultad respiratoria:
Taquipnea Taquicardia Retracción supra esternal o infra
esternal. Incremento de la frecuencia respiratoria Aleteo nasal Aumento del estridor
Dr. Zeeshan Ghani Pediatrics Department BBH Rawalpindi
MANIFESTACIONES CLÍNICAS TOS FERINA- Enfermedad prolongada que se divide en 3 etapas:
Periodo catarral: - Pocos días a dos semanas.
- Clínicamente es indistinguible de una
infección leve del tracto respiratorio alto
- Rinorrea, lagrimeo y tos seca
Fase paroxística:- 2 a 6 semanas
- 5 a 10 episodios de tos forzada en una fase espiratoria- Estridor al final del
paroxismo, como un intento de inspira a
través de una glotis estrecha y espasmódica
- Asociados vómitos, cianosis y apnea
Periodo de convalecencia:- 2 semanas
- Los síntomas disminuyen gradualmente en frecuencia y gravedad, pero puede tomarle
meses al paciente restablecerse por completo y no es raro que se presenten exacerbaciones por
infecciones virales subsecuentes
Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis Outbreaks.
lactantes menores de 3 meses no muestran las
etapas clásicas de la enfermedad,
Lactantes más evidente y
prolongada la segunda etapa(paroxística)
Los niños inmunizados presentan un
acortamiento de todas las etapas
Período de incubación, se
estima entre 3 – 15 días
Integrated Surveillance Bulletin. Ministry of Health Promotion and Programs. No 109. EW 8. January 2012.
NIÑO TOXICO
Diagnostico
BASES CLÍNICA
S
LARINGOSCOPIA
EDEMA DE LA MUCOSA QUE VA
DEL AÉREA SUBGLOTICA
HASTA REALIZAR UNA OBSTRUCCIÓN
RXSIGNO DE RELOJ
DE ARENA DISMINUCIÓN
DE LA COLUMNA EN EL ÁREA SUBGLOTICA
Manifestaciones clínicas. Leucocitosis > 15.000 con mas de 60% de linfocitos.Cultivo: Bordet-Gengou. S: <25%. Calidad muestra.
Resultados tardíos: 7-10 días.ELISA: IgG e IgA. Después de Tto antibiótico y cultivo y
PCR (-).
PCR: > rapidez y S. Identifica: B. pertussis y B. parapertussis.
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALESD. Moreno Pérez, F. Baquero Artigao, C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M.J. Cilleruelo Ortega. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2010
Clasificación CRUP Escala de WESTLEY
C. REY GALÁN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAÑA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Escala de WESTLEY modificada
C. REY GALÁN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAÑA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Tratamiento CRUP
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO
TRATAMIENTO TOS FERINAAislamiento de gotas durante días de tratamiento antimicrobiano.
Vigilar hidratación, dieta liquida, O2 húmedo hasta desaparición de accesos cianozantes.
Aspirar secreciones y drenaje postural luego de la tos.
De elección: Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina.
Alternativo: Trimetropin Sulfametoxasol, Cefalosporinas, Meropenem.
Correa, J., Gómez, J. F., Posada, R. Fundamentos de pediatría, Tomo III. CIB, 4ta edición. Medellín, Colombia 2013
VACUNACIÓN