Enfermedades reumáticas y autoinmunes generalidades

M.Goñi8.V.2010

Introducción

Las consultas por afecciones osteoarticularesconstituyen entre 9 y 20% de las visitasespontáneas en Médico del Primer Nivel de Atención.

Los costos generados por estas enfermedades son elevados,sobre todo los indirectos

Generan discapacidad y disminución de calidad de vida

Artritis: dolor articular acompañado de

inflamación

Artralagia: dolor articular sin evidencias

inflamatorias

Poliartralgia:dolor en varias articulaciones

Conceptos:

(nº de articulaciones afectadas)

Monoartritis Oligoartritis Poliartritis

AGUDAS CRONICASSemanas

Artritis:Es un término inespecífico que se refiere a cualquier proceso inflamatorio de una

articulación

Dolor articularTumefacciónRigidez Impotencia funcional

Dolor de tipo inflamatorio

Rigidez de la articulación en las mañanas (rigidez matinal) o después de un período de inactividad (gelling), mejora con el movimiento. Dolor tanto en reposo como con el uso de la articulación, y a menudo hay síntomassistémicos como fiebre o malestar general.

Origen inflamatorio y/oinfeccioso

eritemaaumento de la temperatura localtumefacción

Rigidez matinal

Mayor de 30 min AR

De breve duración puede verse es artrosis

Dolor de origen mecánico

Dolor articular ocurre post-esfuerzo, cede con el reposo

No se asocia con síntomas sistémicos

InicioBruscoAditivoMigratorio

Artritis:bases para el diagnóstico:

Nº articulaciones comprometidas 1,2 a3,más de 4

Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas)

Tipo de compromiso

Simétrico

AsimétricoDolor (corta y larga evolución)

Rigidez: matinal

Debilidad: “sensación de falta de fuerza”

Impotencia Funcional

Tiene otros compromisos?

Artritis:bases para el diagnóstico:

Lesiones periarticulares:

La presencia de dolor y/o aumento de volumen de una articulación puede ser secundaria a desórdenes de la articulación misma, monoartritis, así como también de las estructuras adyacentes a la articulación, sindromes periarticulares.

Sindromes periarticulares:

Dolor y/o signos inflamatorios localizados enun área alrededor de la articulación

El dolor se exacerba con la movilización activa que compromete específicamente la estructura periarticular comprometida

La movilidad articular no se afecta

Entesitis:

proceso inflamatorio de la entesis (zona de inserción de un músculo).Al examen clínico se encuentran las siguientes características :Dolores en inserción tendinosa y ósea Dolores en la inserción del tendón al estiramiento Los signos inflamatorios: inflamación de la zona,rubor .

EXAMEN:

RuborTumefaciónDolor y limitación de movimientos articularDerrame

Examen:

Es fundamental identificarDolor a nivel de las estructuras articulares,interlíneaarticular,memb.sinovial,etcImpotencia funcional y dolor intenso en la motilidad y activa de la articulación afectadaEstablecer el diagnóstico diferencial origen periarticular ( bursitis, tenosinovitis, celulitis), en el que la movilidad pasiva está conservada

Lesiones yuxtaarticulares

Alteraciones de disco intervertebral

Dolor lumbar idiopático

Síndromes dolorosos misceláneos

MONOARTRITIS

Dolor, tumefacción, calor y eritema de una articulación

La mayoría de los desórdenes articularespueden presentarse inicialmente comomonoartritis

Monoartritis agudas:

Inicio de los síntomas en horas y hasta en días,en artritis bacterianas e inducidas por cristales. Inicio extremadamente rápido del dolor en segundos o minutos sugiere trauma, fractura o la presencia de un cuerpo libre intraarticular

Paciente 1:M de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha. El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada.Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie.Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas.La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, además de imposible movilización por el dolor

En el laboratorio presenta una leucocitosis

de 18.000 , VES de 48 mm en la primera

hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.

MONOARTRITIS

INFLAMATORIASPor Cristales

InfecciosasNO INFLAMATORIAS

Degenerativas (artrosis)Necrosis ósea asépticaTumoralesTraumáticasMecánicas (inestabilidad ligamentosa)

Anamnesis:

EdadSexoForma de comienzo

Características del dolorDescartar traumatismoManifestaciones extrarticularesManifestaciones generales Enfermedades concomitantesEpisodios similares previosAntecedentes personales yAF

Antecedendentes Personales:

Historia de episodios previosCristalesInflamatoria

Uso prolongado de corticoidesInfecciónNecrosis Avascular

Causas:

Varian de acuerdo a la edad , en jovenes la más frecuente son las infecciones en los adultos de mayor edad las microcristalinas

Una causa de relativa frecuencia es la enfermedad de Lyme

Enfermedad de Lyme

Es una enfermedad causada por la bacteria Borrelia burgdorferi, y transmitida por la picadura de una garrapata de ciervo o rataPuede dar compromiso articular en fomasagudas cuadro tipo gripal y crónicas

Análisis líquido sinovial:

Recuento celularCristales GramCultivo

LIQUIDO SINOVIAL

LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No.PMN %

Normal Claro <200< 25 % PMN

No Inflamatorio AmarillentoTransparente

200 a 2000< 25 % PMN

Inflamatorio AmarilloTurbio

2000 a 50000> 50 % PMN

Séptico OpacoPurulento

>50000> 75 % PMN

Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro

Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

Recuento celular:

≤ 2.000 cél/ mm3 :PROCESO NO INFLAMATORIO (líquido claro):

Artropatías degenerativas o mecánicas

Recuento celular:

≥ 2.000 cél/ mm3PROCESO INFLAMATORIO

2.000-50.000 cél/ mm3 y PMN>50% (líquido claro o turbio)

Artritis microcristalinasConectivopatías, 2.000a 50.000. Cultivo + inf

Cristales:Urato monosódico GotaPirofosfato cálcico Pseudogota

Recuento celular: Cont.

Líquido estéril:

(SOSPECHA) Enf sistémicas, espondiloartropatías, Lyme, infecciones víricas.

Recuento celular:

>50.000 cél/ mm3 y PMN>75% (líquido turbio o purulento) o cultivo positivo

Artritis infecciosa

L.Hemático:

Punción traumáticaCoagulopatíaTraumatismoTumoresPseudogotaNeuropatíaTuberculosis

Líquido sinovial:

Grupo I : No inflamatorio Grupo II: InflamatorioGrupo III: InfecciosoGrupo IV: Hemorrágico

Asociadas al depósito de cristales

Urato monosódico (Gota)

Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)

Hidroxiapatita

Podagra:

Tofos :gota

Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos

Directos

Reactivos

Invasión bacteriana directa del espacio articular

es una “emergencia” en Reumatología, ya que

conduce a una rápida destrucción de la

articulación y compromete la sobrevida del

paciente

Artritis séptica

Artritis séptica

Es una de las causas más frecuentes de MA y puede provocar la destrucción de la articulación en pocos días si no se reconoce.El inicio de la clínica es súbito y se localiza sobretodo en grandes articulaciones. En función de la edad y los antecedentes sospechamos los distintos agentes causales

Microrganismos:

Staphylococcus aureus:Adultos jóvenes, heridas cutáneas, articulaciones previamente dañadas (AR, DM), prótesis articular.Infecciones.

Streptococco pneumoniae

Adultos jóvenesdisfunción esplénicaN

N. gonorrhea

Adulto joven con contactos venéreos

Bacilos gran negativos:Inmunodeprimidos, infección gastrointesinal

Micobacterias y hongos:Inminodeprimidos o antecedentes

epidemiológicos sospechosos

Osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa(Artrosis)

Primaria

Secundaria:son las que se deben a una causa o patología previa conocida, como traumatismos, procesos metabólicos, etc. ,frecuente en cadera ,rodilla.

Nódulos de Heberden :artrosis

Monoartritis crónicas?

Es importante diferenciar exacerbacionesde una enfermedad preexistente (empeoramiento de osteoartrosis por uso excesivo) de un proceso agudo sobreagregado (infección)

Paciente 2:Maria P de 38 años se presenta dolores en ambas manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos de 3 meses de evolución, acompañados de astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia.

En el examen clínico se evidencia sinovitis metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas, simétricos, bilaterales.

POLIARTRITIS:

El compromiso de 2 a 4 articulaciones es llamado oligoartritis o artritis pauciarticulares.

El compromiso de más de 4 articulaciones es considerado poliartritis.

Forma de comienzo y tipo de evolución :

Las poliartritis pueden clasificarse enagudas o crónicas según el tiempo de evolución al diagnóstico sea menor o mayor a 6 semanas .

Curso evolutivo:

Las poliartritis crónicas pueden tener un curso progresivo intermitente con períodos de remisión parcial o total.Ejemplo interm:las artropatías por cristales, el reumatismo palindrómico

POLIARTRITIS:

INFLAMATORIAS-Enfermedades autoinmunes:Les.AR y otras- Espondiloartropatías seronegativas- Por Cristales- Infecciosas :virales- Postinfecciosas (reactivas)

NO INFLAMATORIAS- Degenerativas (artrosis)- Osteoartropatía pulmonar

Patrón aditivo o migratorio:

Poliartritis migratorias son características dela fiebre reumática

Menos fecuente enfermedad de Lyme y se puede ver en artritis virales

Enfermedades inflamatorias o del tejido conjuntivo

Las enfermedades autoinmunes son patologías inflamatorias crónicas causadas por pérdida de tolerancia inmunológica hacia lo propio. La etiología es compleja , no está totalmente aclarada,pero es conocido que factores genéticos y ambientales se asococian para poner de manifiesto la enfermedadEl fenotipo es muy heterogéneo pudiendo afectar a casi cualquier órgano o tejido, como las articulaciones en la AR, el intestino en la Enf.Inflam.Inst. o la piel en el lupus.

Enfermedades autoinmunes más frecuentes:

Artritis Reumatoídea

LES

Enfermedades autoinmunes

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOSÍNDROME DE SJÖGRENESCLERODERMIAPOLIMIOSITISDERMATOMIOSITISSARCOIDOSISENFERMEDAD DE STILLCRIOGLOBULINEMIAVASCULITIS

Artritis asociadas con espondilitis

• Espondilitis anquilosante

• Síndrome de Reiter

• Artritis psoriásica

• Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Compromiso axial:

Lumbalgia de tipo inflamatorio, o sea dolor glúteo uni o bilateral, más rigidez alexamen de columna, más compromiso articularperiférico generalmente oligoarticular sugieren

Espondiloartropatía

Artritis reactiva :

Conjutivitis

Balanitis

artritis más alteraciones ungueales

Signos y sintomas asociados:

EntesopatíaDactilitisSacroileitis

Artritis Crónica Juvenil

Artritis Reumatoide Juvenil

Poliartritis Crónica Primaria

Enfermedad de Still

Síndrome de Wisler-Fanconi

Síndrome de Still-Chauffard

Artritis Idiopática de la Infancia

Reumatismo palindrómico: AI

Aparece en empujes breves, de habitualmente menos de una semana, de inflamación, edema y dolor articular. Es habitualmente monoarticular, y afecta más a pequeñas articulaciones.

Síntomas sístemicos :

FiebreSudoración AdelgazamientoFatigaOrigen infeccioso o inflamatorias

secundarias a enfermedades del tejido conectivo como AR, LES, vasculitis.

Revisión sistemática de síntomas y signos de enfermedades del tejido conectivo

AlopecíaEritema facialFenómeno de Raynaud, Síndrome siccaUlceras oralesFotosensibilidad

Pleuropericarditis,Compromiso renalPolineuropatía o compromiso del SNC

LES:

Fotosensibilidad, mariposa lúpica

Ulceras orales

LEsub. Lupus discoide

Esclerodermia:

Esclerodactilia, edema de manos, engrosamiento y rigidez y Raynaud.

Morfea:

Dermatopolimiositis:eritema en heliotropo en párpados

Rash cutáneo de corta evolución: virus

Rubéola, Hepatitis B, Parvovirus B19

Artritis psoriásica:

Fiebre reumática: eritema marginado

Eritema migrans:Enf.Lyme

Con el tiempo, el centro del eritema se va difuminando dejando un eritema anular que se extiendo centrífugamente

El diámetro del eritema migrans varía entre menos de 10 cm y varios decímetros, siendo la distancia hasta la que ha emigrado la lesiónproportranscurrido desde la picadura

La banda periférica que rodea el eritema puede ser más o menos intensa con una anchura de 1 a 2 cm.

Nódulos reumatoídeos :AR

Compromiso ocular:Uveítis

Escleritis y epiescleritisQueratoconjuntivitis seca SS

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL TEJIDO CONECTIVO Y VASCULITIS

I.- I. 1 Artritis Reumatoidea (AR)I.2 Artritis Crónica Juvenil (ACJ)I.3 Lupus Eritematoso Sistémico (LES)I.4 Esclerodermia

I.5 Miopatías inflamatoriasI.6 Síndrome de Sjögren (SS)I.7 Otras enfermedades inflamatorias del tejido conectivoI.8 Síndromes de superposición del tejido conectivoI.9 Vasculitis

ESPONDILOARTROPATIAS INFLAMATORIAS

II.1 Espondilitis Anquilosante (EA)II.2 Artritis ReactivasII.3 Artritis PsoriásicaII.4 Artritis Enteropáticas y SAPHO

III.- ARTROSIS

III.1 Artrosis de Articulaciones PeriféricasIII.2 Artrosis del Esqueleto Axial

IV.-ARTRITIS RELACIONADAS A INFECCIONES

V ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS

V.l GotaV.2 Artropatía por Depósito de Pirofosfato CalcicoV.3 Otras artropatías microcristalinas

VI.- ANOMALÍAS BIOQUÍMICAS

VI. 1 Amiloidosis

VI.2 Enfermedades Genéticas y Hereditarias del Tejido Conjuntivo (Osteogénesisimperfecta, Ocronosis, Gaucher...)

VII.- NEOPLASIAS Y SÍNDROMES PARANEOPLASICOS

VII.l Tumores Articulares y Paraarticulares(sinovitis villonodular, condromatosis sinovial, reticulohistiocitosis multicéntrica

VII.2 Síndromes Paraneoplásicos

VIII-OSTEONECROSIS,OSTEO-CONDRITIS ,OSTEOCONDROSIS

IX.- REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

IX. 1 Reumatismos de Partes BlandasIX.2 Síndromes CompartimentalesIX.3 Síndromes Dolorosos Regionales y GeneralesIX.4 Fibromialgia

X.- ARTROPATIAS RELACIONADAS CON TRAUMATISMOS

XI.- OTRAS ENFERMEDADES ARTICULARES

XI.1 Articulaciones Periféricas (distrofia simpático refleja)XI.2 Esqueleto Axial (osteítis condensante del ilíaco, hiperostosis esquelética)

IX.- REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

IX. 1 Reumatismos de Partes BlandasIX.2 Síndromes CompartimentalesIX.3 Síndromes Dolorosos Regionales y GeneralesIX.4 Fibromialgia

XII.- MANIFESTACIONES ARTICULARES de ENFERMEDADES extrart

XII.l Enfermedades Hematológicas (hemocromatosis)XII.2 Enfermedades Endócrinas(acromegalia, quiroartropatía diabética...)XII.3 Enfermedades Neurológicas (Charcot)XII.4 Enfermedades Dermatológicas (eritema nodoso)XII.5 Otras Enfermedades (sarcoidosis...)

Examenes de laboratorio inespecíficas

Reacción de fase aguda:VESPCR

EspecíficasUricemiaHLA B27

Laboratorio

Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la presencia de anticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos de células/tejidosEl aporte del laboratorio es realizar la determinación de los distintos autoanticuerpos y establecer presencia o ausencia, concentración, y poderevaluaren el tiempo el cambio de esa concentración.

Grandes grupos de autoantígenos:

• núcleo celular (ANA)• extractables del núcleo celular (ENA).• citoplasma del neutrófilo (ANCA)• fosfolípidos• citoesqueleto• células endoteliales• matriz extracelular• inmunoglobulinas

METODOS DE LABORATORIO PARADETERMINACION DE MARCADORES DE AI

Aglutinación de LátexDoble difusiónInmunofluorescenciaELISACitometría” de Flujo simultáneamente mide múltiples fluorescencias con partículas recubiertas con los Ag,los fluorocromos de las particulas emiten luz a distintas long de onda

SALUD –ANA- ENFERMEDAD

SALUD –ANA- ENFERMEDAD

El objetivo es determinar el punto límite en el cual apenas un 5% de los normales tendrán ANA positivo.

ANAPatrones Comunes

Patrón homogéneo:

PATRON MOTEADO

Patrón nucleolar:

ENA:

Factor reumatoideo:

Los FR son anticuerpos de clase IgG, IgM e IgAdirigidos contra la región Fc de las inmunoglobulinasde clase IgG.El FR IgM aparece en el 50-90% de los pacientes conAR .También el FR IgM aparece en procesos infecciosos,

otras enfermedades autoinmunes y en personassanas.Se han encontrado otros anticuerpos para AR ,antiCPP

Radiografía

Si es normal no descarta afección articular

Realizar bilateral y frente y perfil

Ver: bordes de sup.articular,la posición de los segmentos óseos,la amplitud de la interlínea y las partes blandas periarticulares

Cuerpos libres articulares de una Condromatosis sinovial secundaria.

Otras imágenes:

Ecografía:tendinitis,bursitis,derrames,erosiones óseas precozmente.TAC:discopatias,estenosis del canal medular,tumores e infecciones de columnaRNM:Igual que TAC mayor resolución,útilademás en lesiones de ligamentos,meniscos,osteonecrosis,partesblandasGamagrafía:inflamación,tumor o necrosisDens.ósea:DMO para diag.osteoporosis

Pautas terapéuticas

Medidas de soporte generalTratamiento farmacológicoRehabilitación Cirugía

Medidas de soporte general

Información: antes de iniciar TTTExplicar NATURALEZA y PRONÓSTICOal paciente y su familia

Conseguir la colaboración ya que se trata de enf.crónica .

Tratamiento

Medidas de soporte generalTratamiento farmacológicoRehabilitación