MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS Dra.Piera Sergio Servicio de Urgencias...
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MANEJO DEMANEJO DE
MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA
EN URGENCIASEN URGENCIAS
Dra.Piera Sergio
Servicio de Urgencias
Hospital Parc Tauli
Septiembre 2007
DEFINICIONESDEFINICIONES
ARTRITIS: existencia de sinovitis (signos inflamatorios: dolor, tumefacción, impotencia funcional)
» MONOARTRITIS
» OLIGOARTRITIS: afectación de 1 a 3 articulaciones
» POLIARTRITIS: >= de 4 articulaciones
DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITISDIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS
Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva
Articular
(Sinovitis)
Limitada Limitada
Periarticular
(Parte blanda)
Limitada Normal
Referido Normal Normal
MONOARTRITIS
· Aguda: < 4 semanas
· Subaguda: 4-6 semanas
· Crónica: > 6 semanas
· ENFOQUE CLINICO:ENFOQUE CLINICO:
1) confirmar el diagnóstico de monoartritis
2) diagnóstico diferencial
3) elementos acompañantes: lesiones de piel, fiebre, uveítis.
4) causa
DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITISDIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS
Bursitis olecraniana
MONOARTRITIS AGUDAMONOARTRITIS AGUDA
ARTROCENTESIS
NO FACTIBLE LA
Recuento y Fórmula del LA
Inflamatorio No Inflamatorio
se descartan los diag
diferenciales
ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICAARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA
LIQUIDO SINOVIALLIQUIDO SINOVIAL
NORMAL INFLAMATORIO SÉPTICO NO INFLAMATORIO
ASPECTO Transparente Opaco, traslúcido, amarillo
Opaco, amarillo Transparente, amarillo
VISCOSIDAD Alta Baja Variable Alta
LEUCOCITOS < 200/ mm3 5000 – 75000/mm3 > 50000/mm3 200-2000/mm3
GLUCOSA Normal < 50% glucemia <50% glucemia Normal
PMN (%) < 25 > 50 > 75 < 25
GÉRMENES No No Frecuente No
MA con LA inflamatorioMA con LA inflamatorio
cristales
Si NoArt. microcristales: gota, PPC cultivo LA
(+) (-)
fiebre Art. Séptica estudio de otros focos
No Si (+) (-)
cultivo LA Art.séptica Serología probable
(+) (-)
(-) (+) Art. Reactiva HLAB27
Art. Séptica + Rx SI
Art.microcristales
(+) (-)
Art. HLA B27 FR
(+) (-)
Monoart. Inflamatoria
seropositiva seronegativa
MA con LA no inflamatorioMA con LA no inflamatorio
cristalesSi No No
Curación de Hemartrosis LA no
Microcristalina hemático
Rx
Rx
Diag. No Diag. (+) (-)
Artrosis RM
Art.neuropática GG
Trauma Analítica
Art. hemofilica
Art.neuropática
Coagulopatia Normal
RM
Artroscopia
EVOLUCIÓN
MA con artrocentesis (-)MA con artrocentesis (-)
Rx
Diagnóstica No diagnósticaTendinitis cálcica
Art.PPC=Condrocalcinosis Analítica, serología,HCT
(+) (-)
Art.séptica GG
Gota RM
Art.reactiva
sinovitisosteonecrosis
MA no filiada lesión ósea
ARTRIS SEPTICAARTRIS SEPTICA
Definición: bacterias piógenas con capacidad de gran destrucción articular no se incluyen: BK, Brucella, Candida, Criptococcus, Lyme, parvovirus, VIH
Clasificación: - Gonocóccicas 20% causa mas frec. en adulto joven
- No gonocóccicas: + frec.; en > 65 años, inmunosupresión y patología articular previa
·Staphylococo aerus: el + frec.
·Frecuencia: rodilla, hombro, cadera
Diagnóstico definitivo: ARTROCENTESIS (macroscópico, citoquímico, bacteriológico)
Diagnóstico microbiológico: cultivo+ en 90%, HCT+ 50 -70%
TRATAMIENTO ATBTRATAMIENTO ATB
Pacientes Empírico Cocos Gram+
(St.areus, St.pyog.)
Cocos Gram-
(Neisseria)
Bacilos Gram-
(Pseudomona)
Adulto joven cloxacilina±
Cefalosp.3ª, o amoxi-ac.clav.
Cloxacilina.o amoxi-ac.clav., o
cefuroxima
Ceftriaxona
ADVP Cloxacilina
+
gentamicina
Cloxacilina
+
gentamicina
Ceftriaxona Ceftazidima o
aztreonam
>65 años
inmunodeprimidos
amoxi-ac.clav±
Gentamicina o cloxacilina+
cefalosp.3ª
amoxi-ac.clav o cloxacilina y/o
Cefalosp. 3ª
Ceftriaxona Cefalosp. 3ª/4ª G
Aztreonam/piperacilina-tazobactam/
carbapenems
GotaGota
SOSPECHAR SI:– Varón (40 años) > Mujer (postmenopausia)– Historia de: hiperuricemia, enolismo, hemopatías (LM, PV, talasemia),
IRC, ciclosporina, hipotiroidismo, hiperPTH, IQ, diuréticos (tiacidas),
antiTBC, (pirazinamida, etambutol)... – Patrón: mono>oligo/poli (10%), intermitente, asimétrico, EEII>EESS– Puede acompañarse de fiebre
EXPL. COMPLEMENTARIAS:– Artrocentesis + estudio de líquido sinovial (cristales de urato)– Ácido úrico en orina de 24h
Tofos en paciente con Artritis Gotosa
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• AINES: diclofenaco, naloxona, indometacina
• COLCHICINA: 0,5 mg vo/hora hasta controlar el dolor (dosis máx. 6mg/24hs) o aparezcan efectos adversos (digestivos)
• CORTICOIDES: resistencia y contraindicación de AINEs. Poliarticular.
• ALOPURINOL: tto crónico de hiperuricemia, dosis 200-600mg/d.
PoliartritisPoliartritis
AGUDA (< 2 sem.)
ARTRITIS AGUDA:
Artritis infecciosa
Gota
Condrocalcinosis
Artritis reactiva
... O INICIO DE REUMATISMO CRÓNICO
CRÓNICA ( >6 sem.)
Nº de articulaciones afectadas
1-3 4
OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS
PA: Diagnóstico DiferencialPA: Diagnóstico Diferencial
ARTROSIS
Patrones de presentación Patrones de presentación de una poliartritisde una poliartritis
• Aditivo:
– Las articulaciones se afectan de manera progresiva.
– Aumenta el nº conforme pasa el tiempo.
– Es el patrón evolutivo más frecuente (Inicio de AR, LES, A.psoriásica)
• Migratorio:
– Una o varias articulaciones inflamadas.
– al remitir aparece en sitios diferentes (A. gonocócica, endocarditis, lúes, LES,
A. Reactivas)
• Intermitente:
– Los síntomas aparecen y desaparecen en el transcurso de horas o días.
– Típico de gota y condrocalcinosis.
– Subgrupo: Reumat palindrómico (a veces inicio de AR)
Patrones de presentación Patrones de presentación de una poliartritisde una poliartritis
• Según la simetría:
– Simétrico: pj. AR
– Asimétrico: pj. Espondiloartropatías, Gota.
• Según la distribución de las articulaciones:
– EEII (pj. Espondiloartropatías)
– EESS (pj. AR)
• No son excluyentes entre sí
Anamnesis orientadaAnamnesis orientada
• Diarrea
• Ojo rojo?: uveítis
• Antecedentes de uretritis o cervicitis. ETS?
• Fiebre
• Sd tóxico
• Raquialgia inflamatoria
• Talalgia / entesitis
• Fotosensibilidad
• Fen. de Raynaud
• Sd. Seco
• Aftosis oral y/o genital
• Disfonia y/o disfagia
• Rigidez matutina
• Antecedentes familiares de psoriasis, ojo rojo, EII, “reumatismos”.• Identificar acontecimientos desencadenantes: traumatismos, fármacos, enfermedades previas o intercurrentes, picaduras, viajes.
ExploraciónExploración
• Confirmar la artritis• Exploración:
– Raquis y sacroiliacas
• Lesiones cutáneas, mucosas y en faneras• Buscar lesiones psoriásicas ocultas (retroauricular, ombligo, periné, mamas)• Existencia de tofos o nódulos en superficies extensoras• Exp. Genitales
ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICAARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA
LACRISTALES NO CRISTALES
Art.microcristalina cultivo LA
(-)(+)
HCT, urino.,secreciones Art.séptica
(-) (+)
Serología viral y Art. séptica
reactivas probable
(-) (+)
Valorar síntomas Art.vírica o
acompañantes reactiva
(-) (+)
expectante: APs
reumatismo eritema nodoso
Crónico? Enf.Lyme
PA sin cristales y cultivos (-)PA sin cristales y cultivos (-)
Hemograma,hepatograma
VSG, PCR
Diagnóstico No diagnóstico
Definitivo Probable LUES
Hepatitis vírica serología vírica (+) (-)
Buscar reactivas
(+) (-) Secundarismo
luético
CMV, EB, otras Art. víricas
parvovirus B19,
rubéola,etc.
PA + diarrea y/o uretritisPA + diarrea y/o uretritis
Diarrea ± uretritis Uretritis
Conjuntivitis conjuntivitis
No Si No
Sind. Reiter serología Sind. Reiter HLA B27
(+) (-)
Art. Reactiva HLA B27
Yersinia
Salmonella
Shigella
Campylobacter
(+) (-)
Rx SI y columna Rx SI
(+) (-) (+) (-)
Brote periférico Art. Reactiva valorar síntomas
de EA acompañantes
Artritis infecciosaArtritis infecciosa
RIESGO POLIARTRITIS SI:– Inmunosupresión, ADVP, existencia de poliartritis previa (pj. AR).
– Patrón: mono>oligo/poli (20%)
– ENDOCARDITIS BACTERIANA (30% produce artritis)
– INFECCIÓN ARTICULAR POR NEISSERIA:
Típicamente poliarticular, st. en mujeres adultas (N. gonorrheae)
2 fases: 1- Infección gonocócica diseminada: poliartralgias/itis migratorias con
lesiones cutáneas (pápulas/ pústulas hemorragicas) ± tenosinovitis
2- Artritis bacteriana: oligo o poliarticular
Artritis reactivasArtritis reactivas
EXPL. COMPLEMENTARIAS:- Serologias: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, gonococo
C. trachomatis, U. urealiticum, Borrelia, VIH, Parvovirus B19, VHB, VHC, Brucella
- Otras: P. acnes, Rubeola, Filaria, Giardia, Strongyloides, mycoplasma,St betahemolitico
- Hemocultivos, Cultivos de: Heces, secresiones uretrales, líq. Articular- PPD (Reumatismo de Poncet)- HLA B27
- Radiografías: Rx de tx, no se requieren de las articulaciones afectadas. Si pensamos en EA: RX/TC lumbar y sacroilíaco- Gamagrafía osea
PA: TRATAMIENTOPA: TRATAMIENTO
CRITERIOS DE INGRESO: 1) Afectación del estado general y funcional
2) Pte. inmunodeprimido
3) Sospecha de neoplasia
4) Fiebre elevada
5) Etiología séptica
6) Sospecha de EI (soplos)
7) Rx de tx patológica
8) Social
» MEDIDAS GENERALES
» ANALGESIA: si se sospecha séptica, no enmascarar la fiebre (Codeína, Tramadol)
» MICROCRISTALINA: Colchicina + Indometacina
» AINEs
» Protección gástrica
TRATAMIENTO ATBTRATAMIENTO ATB
EDAD Y POBLACIÓN
MICROORGANISMOS ATB empírica
15 - 40 años Gonococo, St. Aureus Cloxacilina + Ceftriaxona
Cloxacilina + Aminoglucosido
(no ETS)
> 40 años St. Aureus, Streptococo Cloxacilina + Aminoglucosido
Amoxicilina/Ac.clavulánico
ADVP St. Aureus, Pseudomona Cloxacilina + Amikacina
Imipenem + Amikacina
AR St. Aureus Cloxacilina + Aminoglucosido
Post-quirúrgica Flora mixta, St. epidermidis Vancomicina + Amikacina
Imipenem + Amika. o Aztreonam
DM Enterobacterias, flora mixta, anaerobios
Amoxicilina/Ac.clavulánico + Aminoglucosido
Drepanocitosis Neumococo, Salmonella Cloxacilina + Cefalosporina 3ª G
Poliartritis y fármacosPoliartritis y fármacos
• ARTRALGIAS: quinidina, anfotericina B, cimetidina, quinolonas, tto crónico con aciclovir, interferón, IL-2, nicardipino, vacunas, rifabutina.
• GOTA: diuréticos, AAS, citotóxicos, ciclosporina, alcohol, licores de destilación clandestina, etambutol.
• LUPUS INDUCIDO: hidralazina, procainamida, quinidina, fenitoína, metildopa, isoniazida, clorpromazina, litio, peniciliamina, infliximab.
POLIARTRITIS AGUDAPOLIARTRITIS AGUDA
Consulta con Reumatología !!!!!
Muchas gracias.