EL ANCIANO CON CARDIOPATÍA

XI JORNADAS ASCARICA

Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU

inaki.lekuonagoya@osakidetza.eus @inaki1954

Arritmias FA FV

Enfermedad vascular aterosclerótica Cerebrovascular

EAP CAD

Angina crónica estable SCA

Enfermedades del sistema de conducción

ICC FEVI deprimida FEVI preservada FEVI 40-50%

Dislipemia HTA-DM2 MH Enfermedad valvular

Esclerosis aórtica Estenosis aórtica Calcificación anular mitral

ENFERMEDAD CV EN EL ANCIANO

ENFERMEDAD CV EN EL ANCIANO

• Aumenta de forma progresiva con la edad

• 85% de las muertes coronaria se dan en > 65 años

• 60 % de los ingresos por IAM > 65 años

• En España el 18.4% de la población es > 65 años

• El subgrupo de > 80 es el que más rápido crece

– 2/3 de esta población es mujer

Framingham Heart Study

EDAD COMO FACTOR DE RIESGO Incidencia CAD a 12 años

Edad, años Hombres Mujeres

30-39 5% 1%

40-49 11% 5%

50-59 20% 12%

60-69 29% 15%

70-74 26% 20%

Source: Framingham Heart Study. Am J Hypertens 1993;6:309S-313S

POBLACIÓN Y ENVEJECIMIENTO

POBLACIÓN Y ENVEJECIMIENTO

CAMBIOS DEL SISTEMA CV

• FEVI en reposo normal en ausencia de CAD o HTA

• PAs aumentada así como Pulso de presión

• Vida sedentaria puede enmascarar sintomas y por tanto el impacto de la edad

• El estilo de vida puede retrasar e incluso revertir de forma parcial los cambios de la edad

• MVO2, FEVI a pico de ejercicio, CI,SVI;ESVI

CAMBIOS DEL SISTEMA CV

• Incremento de la impedancia sistémica – HTA sistólica

– HVI

• Alteración de la relajación y de la distensibilidad VI/VD – Incremento del colágeno intersticial cardiaco

– Hipertrofia compensatoria de los miocitos

– Alteración del flujo de calcio en la diastole

– Incremento PTDVI, de la AI

– Predisposición a la FA

CAMBIOS DEL SISTEMA CV

– Respuesta disminuida a la estimulación betaadrenérgica

– Reducciones en la FC máxima • Efecto 1 & 2

– Alteración de la VD periférica • Efecto 2

• Alteración del metabolismo energético del corazón

• Alteración de la capacidad mitocondrial para incrementar ATP

CAMBIOS DEL SISTEMA CV

• Incremento de precarga y postcarga

• Alteración del aumento del Gasto Cardiaco

– Estrés fisiológico (ejercicio)

– Estrés patológico (IAM, infección, cirugía) • GC = FC X VE (precarga y postcarga)

IMPLICACIONES CLÍNICAS

• Ecocardiografía – Grosor de pared y masa cardiaca aumentan de forma lineal

con la edad

– FEVI se correlaciona con la presencia de HTA o CAD

• EBCT – Incremento calcificación aórtica y coronaria

– Correlacionado con presión de pulso, HDL bajo, LDL, tabaco y obesidad

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

La CI crónica engloba una diversidad de cuadros clínicos que incluyen la angina estable, los pacientes asintomáticos tras un SCA, la angina vaso espástica y la angina microvascular. En consecuencia, su prevalencia depende de los criterios de selección, muy variables, utilizados en los diferentes estudios.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA CI CRÓNICA

Observación de Fibrilación y Enfermedad Coronaria en España (OFRECE) 8.378p Prevalencia 2.6% 70-79 años 7.1% >80 5,6%. En USA 65-84 12-14% en varones 10-12% mujeres CLARIFY angina en pacientes con CI crónica 32.724 p 22%

Incidencia de angina 1% anual < 65 años mayores 4% anual

Mortalidad muy variable 1.2-2.4% anual

En el anciano existen con frecuencia: Sintomas inespecíficos, como el mareo, la fatiga y otros que pueden interferir con los síntomas de la cardiopatía isquémica y hacer difícil el diagnóstico diferencial. A esta complejidad se añade además que los cuidados y tratamientos basados en la evidencia, y que nos recomiendan las guías clínicas, han sido establecidos a partir de ensayos clínicos en los que los ancianos están poco representados. Debido a todo ello la toma de decisiones sobre todo el proceso requiere la realización de un plan centrado en el paciente y que incorpore, además, sus deseos y expectativas. En este contexto, la prioridad puede ser mantener la independencia del paciente, mejorar su calidad de vida o evitar ingresos hospitalarios, más que prolongar la supervivencia

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

Clasificación de la gravedad de la angina según la Canadian Cardiovascular Society

La mortalidad de la CI crónica aumenta con la edad y más frecuente desarrollo de IC Más complicaciones tras intervenciones coronarias percutáneas y quirúrgicas Presentación asintomática y/o atípica es más frecuente en > 75 años Pruebas diagnósticas pueden ser más complejas de realizar o tener una menor rentabilidad diagnóstica % de pacientes que cumplen el tratamiento médico reducido, 33 y el 50% antes y después de la revascularización Respuesta al AAS disminuida Eficacia de las estatinas menor, los efectos adversos, más frecuentes Los betabloqueantes menos prescritos y se asocian a una mayor discontinuación, con peor control de la frecuencia cardiaca. Infrautilización de aspirina e inhibidores del sistema SRAA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

Los ancianos con CI crónica presentan con frecuencia pluripatología, fragilidad o síndromes geriátricos que limitan las posibilidades terapéuticas y empeoran el pronóstico. > 50% presentan criterios de fragilidad lo que incrementa la mortalidad 2-4 veces Frecuente el deterioro cognitivo, lo que puede dificultar la adherencia al tratamiento. La depresión afecta al 50% y conlleva un peor pronóstico . La HTA afecta a la mayoría, siendo muy frecuentes la hipotensión ortostática o postprandial, la HTA enmascarada y la seudohipertensión. El control de la PA debe considerarse un objetivo prioritario, dadas las evidencias existentes sobre la reducción de la morbimortalidad incluso en pacientes muy ancianos

COMORBILIDAD

-Número de episodios de angina a la semana - Uso de nitratos sublinguales a la semana - Circunstancias y/o actividades que desencadenan ataques de angina - Actividades que ha dejado de hacer por dicho motivo (como vestirse, caminar, subir una cuesta, etc.) - Adherencia al tratamiento y cambios recientes de medicamentos que podrían relacionarse con cambios en la sintomatología

PREGUNTAS A REALIZAR CI CRÓNICA

La toma de decisiones para el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados del paciente anciano con cardiopatía isquémica crónica debe conjugar la influencia de: 1.-La heterogeneidad de los ancianos 2.-La coexistencia de múltiples comorbilidades frecuentes en este grupo de población y la polifarmacia asociada a ello 3.-El estado funcional en la vida diaria y las diferencias biológicas asociadas al envejecimiento

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

Consideraciones antes de solicitar un test diagnóstico en un anciano con cardiopatía isquémica crónica

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(3):170–179

Fármacos antianginosos en la cardiopatía isquémica crónica: efectos adversos y contraindicaciones

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(3):170–179

Fármacos antianginosos en la cardiopatía isquémica crónica: efectos adversos y contraindicaciones

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(3):170–179

Fármacos antianginosos en la cardiopatía isquémica crónica: efectos adversos y contraindicaciones

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(3):170–179

VALORACIÓN INTEGRAL EN EL ANCIANO

Rev Esp Cardiol. 2016;69(7):710–716

ESTENOSIS AÓRTICA

ESTENOSIS AÓRTICA DEGENERATIVA

HISTORIA NATURAL DE LA ESTENOSIS AÓRTICA

- Soplo sistólico acmé tardío irradiación a cuello

-Desdoblamiento paradójico R2 - Disminución intensidad R2 - 4ª ruido - Pulso parvus et tardus

ESTENOSIS AÓRTICA

PRIMER PACIENTE CON TAVI

PRIMEROS ESTUDIOS

ESTUDIO PARTNER

ESTUDIO PARTNER

RESULTADOS

SUBGRUPOS

TAVI

TAVI

MODELOS DE TAVI

MODELOS DE TAVI

TAVI RESULTADOS

Paciente candidato

Factores que aumentan riesgo Qx Contraindicaciones Cirugía

TAVI

TAVI

TRATAMIENTO ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA

TAVI

FIBRILACIÓN AURICULAR

FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL ANCIANO

Varón de 83 años con HTA y DM2 Hace 2 meses tuvo una fractura de cadera por caída accidental que se trató mediante prótesis total de cadera. El paciente se encontraba en tratamiento con Losartan 50 mg/día, Amlodipino 5 mg/día y Metformina 850 mg/día. En un examen rutinario en el médico de cabecera se detecta FA de inicio incierto. El paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista cardiológico. La exploración física es anodina, salvo que se encuentra arrítmico a la auscultación. Por la caída reciente se decidió antiagregar al paciente AAS 100mg/día 3 meses después el paciente ingresa en el hospital por un ictus.

CASO CLÍNICO

La prevalencia y la incidencia de FA aumentan con la edad Los ictus asociados a la FA, en comparación con los ictus no relacionados con la FA, tienen una mayor mortalidad y morbilidad, junto con más secuelas, especialmente en los ancianos Son más frecuentes los ingresos hospitalarios, tienen una mayor mortalidad y generan un mayor grado de dependencia en comparación con los sujetos más jóvenes Tienen gran número de comorbilidades, están frecuentemente polimedicados Además presentan otras alteraciones físicas y mentales, especialmente trastornos cognitivos y del estado de ánimo, riesgo de caídas, malnutrición y dependencia social Frecuentemente están infra diagnosticados, ya que muchas veces la FA en ancianos cursa de manera asintomática o con pocos síntomas La edad avanzada es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus, así como de riesgo de sangrado Aunque, salvo contraindicación, los pacientes ancianos con FA deberían estar anticoagulados, muchos no lo están por el miedo al sangrado

Particularidades de la fibrilación auricular en el paciente anciano

Resultados de los estudios RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48 en función de la edad

AJUSTES DE DOSIS EN ACODs

EDOXABAN LIXIANA©

AJUSTES DE DOSIS EN ACODs

FA Y GUÍAS

FA Y GUÍAS

¿No debería realizarse una TAC/RMN cerebral a los ancianos con indicación de anticoagulación, por su mayor riesgo de sangrado y la alta prevalencia de las lesiones previamente mencionadas? ¿Qué tipo de tratamiento antitrombótico sería el de elección en un anciano con historia de caídas frecuentes? ¿De qué forma el deterioro cognitivo determina la indicación y tipo de tratamiento antitrombótico en ancianos con FA? ¿Con qué frecuencia y en qué circunstancias se debe monitorizar la función renal en pacientes ancianos anticoagulados? ¿En qué circunstancias se recomienda la retirada temporal y la definitiva de la anticoagulación en los ancianos? ¿Cómo debe manejarse el tratamiento antitrombótico en pacientes con riesgo elevado de sangrado digestivo? ¿Cómo influye la polimedicación y la menor adherencia al tratamiento a la hora de elegir el tratamiento anticoagulante en el anciano? ¿De qué forma el peso y la fragilidad deben condicionar la dosis de los anticoagulantes orales de acción directa en los ancianos? ¿Existen suficientes datos para recomendar por su eficacia y seguridad los anticoagulantes orales de acción directa en los pacientes muy ancianos?

Dado que la mayor ventaja de los anticoagulantes orales de acción directa es la reducción de la HIC, y que existen datos en las pruebas de neuroimagen (microinfartos, leucoaraiosis, microhemorragias, etc.) que se asocian a un mayor riesgo de sufrirla, particularmente en caso de existir un antecedente de ictus

isquémico,

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Abordaje Multidisciplinar

Pacientes de alto riesgo

Equipo competente y capacitado

TMO

Educación del paciente Autocuidado y adherencia

Monitorización y Pauta flexible diuréticos

Citas, soporte telefónico y consulta

Acceso facilitado si descompensación

Intervención rápida

Acceso a opciones de tratamiento avanzadas

Apoyo psicológico paciente y cuidadores

Con otros profesionales y niveles asistenciales. Preparar y presentar casos clínicos para reuniones multidisciplinares, planificar gestionar

citas…contactar con otros profesionales

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