ANTICOAGULACION EN GESTACION

Dr. José Caravedo

Hematólogo Clínico

TROMBOSIS

FACTORES DE`` RIESGO

Sexo Cirugía

Hipertensión Cáncer

ICC Trauma

Dislipidemia Gestación

Obesidad Anticonceptivos

Inmovilización TVP previa

Edad Fumar

TROMBOSIS Y GESTACION

TROMBOEMBOLISMO VENOSO ES LA COMPLICACION MAS SERIA DE LA GESTACION Y EL PARTO

TROMBOSIS Y GESTACION

Incidencia

2 a 5 por 1000 gestaciones

Si hay episodio previo

Recurrencia es del 15%

TROMBOSIS Y GESTACION

Factores predisponentes Estado Hipercoagulable de la gestación Método del parto Enfermedad asociada Excesiva ganancia de peso Supresión Hormonal Uso de anticonceptivos Anticoagulante Lúpico

TROMBOSIS Y GESTACION

Factores predisponentes

Incremento de la distendibilidad venosa Disminución de la velocidad de flujo

sanguíneo en miembros inferiores Incremento en los niveles de: Fibrinógeno,

Factor VIII, y factores dependientes de la Vitamina K

TROMBOSIS Y GESTACION

EL RIESGO AUMENTA POR

Cesárea ( 9 veces sobre parto vaginal ) Parto instrumentado Edad materna avanzada Multiparidad

INDICACIONES DE ANTICOAGULACION

ESTABLECIDAS Fibrilación Auricular Prótesis valvular Historia de Enfermedad Tromboembólica

DE NOVO Historia de Enfermedad Tromboembólica Episodio reciente

HEPARINIZACION EN GESTACION

HEPARINA NO FRACCIONADA:

AGUDA

50 - 75 UI / Kg en bolo EV

15 - 25 UI / Kg / Hora en infusión

TTP 1.5 - 2 veces el control

Tiempo 5- 7 dias

HEPARINIZACION EN GESTACION

HEPARINA NO FRACCIONADA:

CRONICA

12,500 UI sc C/12 HORAS

TTP 1.5 - 2 veces el control

PROFILAXIS

5,000 - 10,000 UI sc c/12 horas

HEPARINIZACION EN GESTACION

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: Ideal en el primer trimestre de gestación Como profilaxis se administra una sola vez

al dia. No requiere control de Laboratorio. Menor riesgo de sangrado. Su utilidad como tratamiento a largo plazo

en TVP y TEP aun no ha sido comprobada

WARFARINA Y GESTACION

No usar en primer trimestre de la gestación.

Es teratogénico. Puede usarse durante el segundo y tercer

trimestre hasta dias antes del parto.

Existe posibilidad de hemorragia fetal.

Prophylactic Anticoagulation

1.    What are the criteria of risk assessment?

2.    Who are the patients candidates for PROPHYLACTIC anticoagulation ?

3.    What are the hazards of anticoagulation during pregnancy?

4.    Unfractionated or fractionated heparin and in which dose?

what are the criteria of risk assessment?

1. increased parity.2. advanced maternal age.3. obesity.4. operative delivery.5. Any persistent and identifiable hypercoagulable state .either

acquired or inherited.( thrombophilia.).

RISK CATEGORY

HIGH RISK Pr.TED +thrombophiliaPr.TED +family history.Recurrent TEDs.TED in current pregnancyProsthetic mitral valve

LOW RISK ONE previous TED.

How to Diagnose

PIOPED reminds us that all tests are interpreted under the filter of clinical suspicion

Duplex Venous Ultrasound Positive Predictive Value (PPV)

~ 95% for prox. DVT ~ 50-75% for calf DVT

Sensitivity ~95% D-Dimer

non-invasive High negative predictive value; low specificity

How to Diagnose (cont)

Impedance Plethysmography PPV ~90% for prox. DVT Less sensitive for calf DVT

MRI Similar predictive value of Dopplers

Venography Gold Standard

Postpartum Thromboembolic Disease

Incidence DVT: 3 in 1000

½ of postpartum DVT’s occur in the first 3 days following delivery

PE: 1 in 2700 to 7000

Postpartum Thromboembolic Disease

Risk Factors prior venothromboembolic disease major surgery (including cesarean) operative vaginal delivery immobilization trauma or infection pre-existing hypercoagulable state

Postpartum Thromboembolic Disease

Pathophysiology pregnancy is a naturally hypercoagulable

state pregnancy is associated with increased

venous stasis pregnancy is associated with vascular trauma

Postpartum Thromboembolic Disease

Signs/symptoms DVT

swelling leg or abdominal pain tenderness warmth palpable cord differential calf circumference leukocytosis (up to 20K is

normal postpartum value)

PE tachypnea/dyspnea tachycardia cough pleuritic chest pain rales hemoptysis fever diaphoresis cyanosis loud S2 hypotension syncope

Postpartum Thromboembolic Disease

Diagnosis DVT

doppler ultrasound: 98% sensitive, 95% specific

venography: gold standard, only used when noninvasive test nondiagnostic

PE ABG CXR ECG CT scan vs V/Q scan pulmonary angiography

Postpartum Thromboembolic Disease

Treatment unfractionated heparin low molecular weight heparin

greater efficacy (for DVT in non-pregnant patient) decreased risk of heparin-induced thrombocytopenia decreased risk of osteoporosis

Treatment is continued 6-12 weeks post event (3 months)