AnticoagulaciAnticoagulacióónny Gestaciy Gestacióónn

LuisLuis MalpartidaMalpartida del Carpiodel CarpioMMéédico Asistente dico Asistente

AnestesiologAnestesiologíía y Terapia Intensivaa y Terapia IntensivaINCOR INCOR -- ESSALUDESSALUD

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HEMOSTASIA PRIMARIA

HEMOSTASIA SECUNDARIA

FIBRINOLISIS

COAGULACION

Vasoconstricción

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VasoconstricciVasoconstriccióón inicialn inicial

Se aleja flujo sanguSe aleja flujo sanguííneo de neo de sitio de lesisitio de lesióón vascularn vascular

EstimulaciEstimulacióón fibras n fibras simpsimpááticas + ADP + TXA2ticas + ADP + TXA2

EstasisEstasis circulatoriacirculatoria

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Activación (adhesión + agregación) plaquetaria trombo plaquetario

Hemostasia primariaHemostasia primaria

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Fibrinógeno (soluble) a fibrina (insoluble) red de fibrina

Hemostasia secundariaHemostasia secundariaA

NTI

COA

GU

LAN

TES

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Plasmina degrada fibrina disolver coágulos, recanalizar vasos

FibrinolisisFibrinolisis

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WARFARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

(fraccionadas)

ANTICOAGULANTES

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WarfarinaWarfarina

Impide la Impide la carboxilacicarboxilacióónn por vitamina K de por vitamina K de factores II, VII, IX y Xfactores II, VII, IX y XEfecto en 24 Efecto en 24 –– 72 72 hrshrs

Prolonga TPProlonga TPPlasma Fresco Congelado Plasma Fresco Congelado neutraliza su neutraliza su

efectoefecto

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Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

Potencia efecto de Potencia efecto de antitrombinaantitrombina IIIIIISe desactivan trombina y otros factores (Se desactivan trombina y otros factores (XaXa))

Prolonga Prolonga TTPaTTPa

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Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

Cadenas largas Cadenas largas (> 18 monosac(> 18 monosacááridos) ridos)

trombinatrombina

EFECTO ANTICOAGULANTEEFECTO ANTICOAGULANTE

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Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

Cadenas cortas Cadenas cortas (< 18 monosac(< 18 monosacááridos)ridos)

factor factor XaXa

efecto efecto antitrombantitrombóóticotico

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Heparinas de bajo peso molecularHeparinas de bajo peso molecular

HBPM (cadenas cortas) HBPM (cadenas cortas) uniunióón sn sóólo a lo a factor factor XaXa (mayor acci(mayor accióón n antitrombantitrombóóticatica))HBPM HBPM menor efecto anticoagulante menor efecto anticoagulante

No altera No altera TTPaTTPaSe mide acciSe mide accióón con monitoreo de factor n con monitoreo de factor XaXa

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Situaciones en que se requiere Situaciones en que se requiere anticoagulacianticoagulacióónn en embarazoen embarazo

VVáálvula protlvula protéésica mecsica mecáánicanicaFibrilaciFibrilacióón auricular crn auricular cróónicanica

Episodio anterior de Episodio anterior de tromboembolismotromboembolismo venosovenosoSSííndrome de ndrome de EisenmengerEisenmenger

SA Thorne. Pregnancy in heart disease

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WarfarinaWarfarina

Atraviesa placenta Atraviesa placenta embriopatembriopatííaa warfarwarfaríínicanicaMayor incidencia entre semanas 6 y 12Mayor incidencia entre semanas 6 y 12

Riesgo Riesgo embriopatembriopatííaa 6.4%6.4%Mortalidad materna por trombosis 1.8%Mortalidad materna por trombosis 1.8%

Riesgo hemorragia intracraneal fetal a partir semana 36Riesgo hemorragia intracraneal fetal a partir semana 36

Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006

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Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

No atraviesa la placenta No atraviesa la placenta Riesgo Riesgo embriopatembriopatííaa < 3%< 3%

Mortalidad materna por trombosis 4.2% Mortalidad materna por trombosis 4.2% (1(1°° trimestre) y 6.7% (2trimestre) y 6.7% (2°° y 3y 3°° trimestres)trimestres)

Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006

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Heparina bajo peso molecularHeparina bajo peso molecular

No atraviesa la placenta No atraviesa la placenta Uso durante embarazo Uso durante embarazo no aceptadono aceptadoAlta mortalidad materna por trombosisAlta mortalidad materna por trombosisRequiere monitorizaciRequiere monitorizacióón de factor n de factor XaXa

Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006

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¿¿CuCuáál anticoagulante?l anticoagulante? warfarinawarfarina

MMáás segura para la madre s segura para la madre Riesgo fetal reducido con Riesgo fetal reducido con

dosis dosis ≤≤ 5 5 mgmg/d/dííaa¡¡ojo!ojo!

Discutir rDiscutir réégimen de gimen de anticoagulacianticoagulacióónn con la con la

pacientepaciente

SA Thorne. Pregnancy in heart disease

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““Tanto la Tanto la warfarinawarfarina como la heparina tienen importantes como la heparina tienen importantes repercusiones sobre el feto y la gestacirepercusiones sobre el feto y la gestacióón n no existe pauta no existe pauta

de de anticoagulacianticoagulacióónn libre de efectos indeseableslibre de efectos indeseables””

Recasens y col. Tratado de Anestesia en Obstetricia. 1997

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Manejo Manejo anticoagulacianticoagulacióónn en 1en 1°° lugar lugar warfarinawarfarina

Todo el embarazo hasta semana 36Todo el embarazo hasta semana 36Dosis segDosis segúún n ““tarjetatarjeta””TP cada 3 semanas TP cada 3 semanas

INR preestablecido segINR preestablecido segúún patologn patologíía:a:

* Fibrilaci* Fibrilacióón auricular n auricular INR 2.0 INR 2.0 –– 3.03.0* Pr* Próótesis valvular mectesis valvular mecáánica nica INR 3.0 INR 3.0 –– 4.04.0

Wilson C y col. Sociedad Chilena de Cardiología

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TrombogenicidadTrombogenicidad tricusptricuspíídeadea > doble pr> doble próótesis > mitral > atesis > mitral > aóórticartica

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Manejo Manejo anticoagulacianticoagulacióónn en 2en 2°° lugar heparina NF lugar heparina NF

Heparina NF IV Heparina NF IV bolo 80 UI/bolo 80 UI/KgKg infusiinfusióón 1000 UI/n 1000 UI/hrhrTTPaTTPa 1.5 1.5 –– 2.5 veces valor basal (control c/ 6 2.5 veces valor basal (control c/ 6 hrshrs))

Suspenderla al inicio T de Parto o 4 Suspenderla al inicio T de Parto o 4 hrshrs antes de cesantes de cesááreareaReiniciar heparina en 4 a 6 Reiniciar heparina en 4 a 6 hrshrs

Reiniciar Reiniciar warfarinawarfarina a las a las 24 24 hrshrs

Wilson C y col. Sociedad Chilena de Cardiología

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¡¡Tratamiento anticoagulante debe ser discutido con antelaciTratamiento anticoagulante debe ser discutido con antelacióón por n por obstetra, cardiobstetra, cardióólogo, hematlogo, hematóólogo y anestesilogo y anestesióólogo!logo!

Hipercoagulabilidadtrombosis valvular otromboembolismo

pulmonar

Hipocoagulabilidadhemorragia periparto o

hematoma epidural

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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS