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Forum de residentes
Coordinadora invitada: María Luisa Gómez Arch. Argent. Dermatol. 57:83-88, 2007
Dermatosis en el embarazo Florencia Pedrini, Matías Maskin y María M. Lapadula
Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.
PREGUNTAS
1. Marque verdadero o falso según corresponda: a. La hiperpigmentación que ocurre durante el em
barazo no afecta a los nevos preexistentes y el oscurecimiento de los mismos es un signo de malignidad.
b. El uso de ácido glicólico tópico previene el desarrollo de estrías en la mayoría de las pacientes.
c. Los cambios hormonales del embarazo producen un aumento en la fase de anágeno de los folículos pilosos del cuero cabelludo.
d. Las pacientes que sufren acné presentan una notable mejoría durante el embarazo.
e. Las glándulas sudoríparas apocrinas disminuyen su secreción durante el embarazo.
2. Marque la respuesta correcta sobre melasma: a. Afecta aproximadamente al 25 % de las embara
zadas. b. El melasma con compromiso principalmente dér
mico se oscurece al ser iluminado con luz de Wood. c. Los pacientes con fototipo I y II son los más afec
tados. d. Luego del embarazo, el melasma suele revertir en
forma espontánea en la mayoría de las pacientes. e. La exposición solar no afecta el curso de la enfer
medad.
3. ¿Cuál de las siguientes enfermedades es más probable que mejore durante el embarazo?: a. dermatitis atópica. b. lupus eritematoso sistémico. c. porfiria cutánea tarda. d. psoriasis vulgar. e. herpes genital.
4. La presencia de una erupción primaria pruriginosa en una paciente embarazada en su tercer trimestre puede corresponder a (marque la INCORRECTA): a. Herpes gestationis. b. Erupción polimorfa del embarazo. c. Prurigo del embarazo. , d. Foliculitis pruriginosa del embarazo. e. Golestasis intrahepática del embarazo (CIE).
5. ¿ Cuál de las siguientes dermatosis del embarazo se localiza sobre las estrías gravídicas?. Marque la opción correcta. , a. Herpes gestationis. b. Erupción polimorfa del embarazo o PPUPE. c. Prurigo del embarazo. d. Foliculitis pruriginosa del embarazo. e. Colestasis intrahepática del embarazo. <:
6. ¿ Cuál de las siguientes opciones es correcta respecto al prurigo del embarazo?: a. Se presenta exclusivamente en el primer trimes
tre. b. Puede aparecer en cualquier trimestre del emba
razo. c. Se presenta exclusivamente en el segundo trimes
tre. d. La IFD es positiva. e. La atopía no es un factor predisponente para el
prurigo del embarazo.
7. Mujer de 30 años, cursando 24 semanas de embarazo. Consulta por presentar lesiones generalizadas pruriginosas de una semana de evolución. Al examen físico presenta pápulas foliculares eritematosas. El
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cultivo de las lesiones es negativo. Teniendo en cuenta que se trata de una foliculitis pruriginosa del embarazo, que tratamiento indicaría. Marque la/s opciones correctas. a. Corticoides tópicos. b. Acido retinoico tópico. c. Acido azelaico. d. Loción de eritromicina al 4 % e. UVB.
Se presenta a su consulta una paciente de 27 años, cursando la semana 34 de embarazo. Refiere prurito intenso de una semana de evolución y al examen físico presenta solamente excoriaciones en abdomen y muslos. No tiene antecedentes de importancia y su embarazo ha sido controlado. En el examen de laboratorio presenta bilirrubina y transaminasas dentro de niveles normales y fosfatasa alcalina levemente aumentada. Su conducta es: a. como la paciente no presenta ictericia, lo inter
preta como prurigo del embarazo e indica tratamiento sintomático con antihistamínicos.
b. como sospecha colestasis intrahepática del embarazo (CIE), realiza biopsia de piel en busca de depósitos de complejos IgG y C3 en la membrana basal.
c. con sospecha de CIE, solicita dosaje de ácidos biliares y/o hepatograma, y monitoreo fetal urgente.
d. solicita ecografía hepatobiliar materna e indica dieta y antihistamínicos.
9. ¿ Cuál de la siguientes afirmaciones es correcta en relación al penfigoide gestacional?: a. es más frecuente que se presente en el primer
trimestre del embarazo. b. tiene poca tendencia a recurrir con embarazos
subsiguientes, y cuando lo hace es más leve. c. las lesiones elementales son ampollas tensas que
aparecen sobre piel sana. d. la inmunofluorescencia directa de piel perilesio-
nal muestra depósitos lineales de IgG y C3 en la zona de la membrana basal, que pueden persistir aún luego de desaparecer las lesiones.
e. el tratamiento es conservador y deben reservarse los corticoides sistémicos sólo para casos graves.
10. En una paciente de 32 años embarazada de 11 semanas, ¿cuál de los siguientes fármacos evitaría utilizar por tener efectos adversos sobre el feto? (más de una respuesta es correcta): a. Meprednisona b. Loratadina c. Etanercept d. Tretinoína tópica e. Aciclovir
1. Opciones correctas: a: F; b: F; c: V; d: F; e: V. Durante el embarazo, se producen importantes
cambios fisiológicos. La piel y los anexos cutáneos sufren modificaciones mediadas por los cambios hormonales metabólicos.
La hiperpigmentación del embarazo afecta al 90% de las pacientes y es más importante en los tipos de piel más oscura. No se conoce bien la causa, aunque se cree que habría un aumento en los niveles de hormona estimulante del melanocito. Afecta áreas previamente pigmentadas como la areola, el pezón y las axilas. La línea alba también se pigmenta y se denomina línea nigra. La mayor parte de estos cambios revierten espontáneamente luego del parto, pero no siempre se recupera el grado de pigmentación previa al embarazo.
Los nevos preexistentes pueden pigmentarse e incluso se observan a veces grados leves de atipia, pero ésto no representa una transformación maligna.
El principal cambio sufrido por el tejido conectivo es la aparición de estrías. Estas se inician habitual-mente hacia el final del segundo trimestre y su incidencia varía entre el 50 y 90 %. La etiología no se conoce, aunque se cree que el estiramiento físico.
los cambios hormonales y la predisposición genética son los principales factores involucrados en su génesis. Comprometen principalmente el abdomen y las mamas, y comienzan como lesiones rojo-pur-púricas que evolucionan a cicatrices atróficas. Habi-tualmente son sintomáticas, produciendo prurito y ardor. Con respecto a la prevención de la aparición de estrías, algunos autores afirman que no existen terapéuticas eficaces, y otros en cambio recomiendan la utilización de cremas con vitamina A, control del peso y disminuir la distensión de los tejidos utilizando trusas o soutiens. Después de la lactancia puede intentarse tratamiento con tretinoína, ácido glicólico, ácido ascórbico, peelings y láser.
El pelo también se ve afectado durante el embarazo. La mayor parte de las embarazadas presentan hirsutismo leve (a predominio de mejillas, mentón y labio superior), el cual desaparece luego del parto. En el cuero cabelludo se incrementa la cantidad de pelos en fase anágeno, y además éstos aumentan en diámetro. Este fenómeno estaría producido por el incremento de los estrogenos, y al caer los niveles de los mismos luego del embarazo se produce el denominado efluvio telógeno. Este último comienza 4 a 20 semanas luego del parto y pue-
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de extenderse hasta un año. Otros cambios que se producen en la unidad pi-
losebácea no se comprenden por completo. Algunos trabajos describen mejoría del acné durante el embarazo mientras que otros refieren empeoramiento del mismo.
Las glándulas sudoríparas ecrinas aumentan su secreción durante el embarazo, probablemente por el aumento de la actividad tiroidea y el incremento de peso. A diferencia de ésto, las glándulas sudoríparas apocrinas disminuyen su función, encontrándose casos de mejoría en pacientes con hidradeni-tis supurativa y enfermedad de Fox-Fordyce.
2. Opción correcta: d. El melasma es un fenómeno funcional que de
pende de la actividad del melanocito. Se manifiesta por una hipermelanosis amarronada e irregular en la región facial. Puede afectar tanto hombres como mujeres, aunque sólo el 10% de los casos se producen en pacientes de sexo masculino. Los pacientes más afectados son los que tienen fototipo IV a VI de Fitzpatrick. Se presenta aproximadamente hasta en el 70% de las mujeres grávidas, y comienza en el segundo trimestre del embarazo. Luego del parto, el melasma suele revertir en forma espontánea en la mayoría de las pacientes, aunque se ha reportado persistencia hasta en el 30% de los casos.
La causa de esta patología no se conoce con precisión, pero participarían en su génesis trastornos en las hormonas sexuales, el uso de anticonceptivos u otras hormonas, la exposición solar, el estrés y los tratamientos con fármacos y cosméticos que contengan agentes fototóxicos. La exposición solar o la luz artificial puede empeorar el melasma o favorecer su persistencia luego del parto. Los casos que se producen en pacientes de sexo masculino suelen relacionarse a exposición solar y antecedentes familiares, pero no a trastornos hormonales.
Clínicamente existen 3 tipos de melasma: centro-facial, malar y mandibular. El primero es el tipo más frecuente, y compromete las mejillas, la frente, el labio superior, la nariz y el mentón. El tipo malar compromete mejillas y nariz, mientras que el tipo mandibular se distribuye a lo largo de las ramas del maxilar inferior. Rara vez el melasma puede extenderse y comprometer cuello y brazos. Histológicamente se reconocen tres patrones: epidérmico, dérmico y mixto. El uso de la lámpara de Wood permite definir la profundidad del compromiso del melasma, ya que en los casos con compromiso epidérmico la piel se oscurece al ser iluminada. El uso de este método permite predecir la respuesta terapéutica, ya que los pacientes con compromiso dérmico son más resistentes al tratamiento.
3. Opción correcta: d. El embarazo es una situación inmunológica parti
cular, en la que existe una homeostasis entre tejidos antigénicamente diferentes. Para prevenir el rechazo fetal, el embarazo normal se caracteriza por una disminución de la función Thl y aumento de la función Th2. Se cree que este disbalance Th1/Th2 es responsable de la mejoría de enfermedades mediadas por Thl y el empeoramiento de las mediadas por Th2. De esta forma, es más probable que la dermatitis atópica y el LES empeoren durante el embarazo, mientras que la psoriasis tiende a mejorar. Por otra parte, existe aumento de la incidencia de algunas infecciones como candidiasis vaginal, infecciones por tricomonas y pitiriasis versicolor. Algunas otras infecciones, como la condilomatosis genital por HPV, pueden empeorar. No se ha demostrado ni aumento de la incidencia ni empeoramiento de las infecciones por virus herpes 1 y 2. Los desórdenes metabólicos en los que los estrogenos juegan un rol importante suelen empeorar; éste es el caso de la porfiria cutánea tarda.
4. Opción correcta: e. Las dermatosis del embarazo son un grupo hete
rogéneo de entidades que ocurren exclusivamente durante el mismo. A excepción del penfigoide gestacional, la etiología de estas patologías es desconocida. La terminología utilizada para designarlas ha sido confusa y se han propuesto diferentes denominaciones:
Black y Holmes, 1983 SINONIMOS
Penfigoide gestacional
Erupción polimorfa del embarazo (EPE)
Prurigo del embarazo
Foliculitis pruriginosa del embarazo
Herpes gestationis
Prurigo tardío del embarazo de Nurse Rash toxémico del embarazo PUPPE (pápulas y placas urticarianas pruriginosa del embarazo)
Prurigo temprano del embarazo de Nurse Prurigo gestationis de Besnier Dermatitis papulosa del embarazo de Spangler
La CIE no es considerada una dermatosis en sí misma, ya que no presenta lesiones dermatológicas primarias. De todos modos, es un trastorno exclusivo del embarazo que debe ser tenido en cuenta ya que implica aumento de riesgo fetal y materno. Los dermatólogos son quienes la diagnostican con más frecuencia, ya que las pacientes consultan por prurito.
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5. Opción correcta: b. El término PPUPE fue propuesto por Lawley y col.
en 1979, quienes describieron la existencia de una erupción pruriginosa específica en 7 mujeres embarazadas. Posteriormente Holmes y Black estudiaron un grupo de 30 embarazadas que además de presentar pápulas y placas pruriginosas tenían un espectro de lesiones más amplio que incluía vesículas, escoriaciones, lesiones en diana y policíclicas. Por lo tanto, denominaron a esta dermatosis erupción polimorfa del embarazo. La misma aparece con más frecuencia en primíparas, durante el tercer trimestre del embarazo. Ocasionalmente pueden aparecer en el posparto y usualmente no recurren en los embarazos siguientes o con la ingesta de anticonceptivos orales. La erupción comienza sobre las estrías del abdomen comprometiendo poco la región periumbilical. El rash tiende a diseminarse respetando cara, palmas y plantas. Puede durar de 1 a 6 semanas. En la histopatología se observa una dermatitis espongiótica con un infiltrado inflamatorio localizado en la dermis superficial y alrededor de los vasos. También pueden haber cambios focales a nivel de la epidermis como paraqueratosis, exocitosis y moderada acantosis. Pueden observarse eosinó-filos, lo que dificulta realizar el diagnóstico diferencial con el herpes gestationis. La inmunofluorescencia es negativa siendo de gran utilidad para descartarlo. Esta entidad no conlleva riesgo materno ni fetal, aunque el prurito puede ser severo e intratable. Para el tratamiento se utilizan antipruriginosos tópicos (mentol, doxepina), antihistamínicos VO y corticoides tópicos. También pueden utilizarse cursos cortos de corticoides VO y UVB. La erupción polimorfa del embarazo mejora notablemente después del parto.
6. Opción correcta: b. Bajo la denominación de prurigo del embarazo se
incluye al prurigo gestationis de Besnier, el prurigo precoz del embarazo de Nurse y la dermatitis papulosa de Spangler. Las manifestaciones clínicas de estas entidades tienden a superponerse y la patogénesis de las mismas aún no ha sido aclarada. Se lo relaciona con la atopía y la colestasis intrahepática del embarazo. Puede cursar con aumento de la IgE. La incidencia es de 1 en 300 embarazos y las manifestaciones clínicas consisten en pápulas y nodulos eritematosos pudiendo presentar una costra central. Se distribuyen en la superficie extensora de las extremidades y ocasionalmente en el abdomen, al igual que el prurigo nodular no gravídico. Aparece en cualquier momento del embarazo y puede persistir unos meses después del parto. La recurrencia en los embarazos posteriores es variable. Los hallazgos histopatológicos son inespecíficos, con un infiltrado inflamatorio crónico a nivel de la dermis su
perficial y ocasionalmente cambios epidérmicos. La IFD es negativa. El tratamiento se basa en la utilización de corticoides tópicos de potencia intermedia y antihistamínicos por VO. No se asocia a morbimor-talidad materno-fetal.
7. Opciones correctas: a, c y e. La foliculitis pruriginosa del embarazo fue descrip
ta por primera vez en 1981 por Zoberman y Farmer, quienes publicaron 6 casos de mujeres embarazadas que presentaban una erupción pruriginosa generalizada de origen desconocido. La misma suele aparecer entre el cuarto y noveno mes de embarazo, resolviendo espontáneamente en el puerperio. Se presenta con pápulas eritematosas foliculares. Generalmente no aumenta la morbilidad materna ni fetal, aunque un estudio mostró que puede asociarse a bajo peso al nacer. El cultivo de las lesiones y la IFD son negativos. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la foliculitis infecciosa y con otras dermatosis específicas del embarazo. El tratamiento incluye corticoides tópicos y UVB.
8. Opción correcta: c. La CIE es considerada un desorden específico
del embarazo, que ocurre más frecuentemente en el tercer trimestre y se caracteriza por prunto y elevación de los ácidos biliares en sangre. Puede o no estar acompañada de ictericia. Los niveles de fosfatasa alcalina suelen estar elevados, aunque normalmente puede aumentar por tres durante el embarazo. En el laboratorio hay incremento de los ácidos biliares, predominantemente el ácido cólico. También hay un ligero aumento del colesterol, los triglicéri-dos, fosfolípidos, la 5 nucleotidasa y la lipoproteína X. Los niveles séricos de ácidos biliares se correlacionan con la severidad del prurito. No se observan lesiones cutáneas primarias, pero sí secundarias al rascado. La CIE tiende a recurrir con la ingesta de anticonceptivos orales, en los embarazos subsiguientes y resuelve con el parto. La mujer embarazada puede presentar déficit de vitamina K en casos severos. Los riesgos fetales incluyen parto prematuro, muerte fetal e hipoxia fetal.
La patogénesis de la enfermedad es desconocida, pero probablemente involucra hipersensibilidad a estrogenos o sus metabolitos.
El diagnóstico se realiza basándose en las manifestaciones clínicas y el dosaje de ácido cólico y/o las alteraciones del hepatograma cuando no hay medios disponibles para el dosaje del ácido cólico. Las pacientes deben tener un seguimiento obstétrico estrecho.
El tratamiento se realiza con ácido ursodesoxicó-lico (15 mg/kg/día por tres semanas) que alivia el prurito, mejora la colestasis y el pronóstico fetal.
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Opción correcta: d. El penfigoide gestacional, también conocido como
herpes gestationis, es un desorden ampollar autoin-mune poco frecuente (incidencia 1 en 10.000/50.000 embarazos), asociado con el embarazo. Tiene características clínicas, histopatológicas e inmunoló-gicas similares al penfigoide ampollar. Ha sido asociado a la presencia de HLA-DR3 y DR-4.
Generalmente aparece durante el segundo o tercer trimestre, con la instalación súbita de pápulas, placas y lesiones anulares en la zona periumbilical muy pruriginosas y acompañadas de ardor. Estas lesiones se generalizan rápidamente y sobre las mismas aparecen ampollas tensas que respetan cara, palmas y plantas. El compromiso mucoso es raro, pero puede existir. La enfermedad tiene un curso variable, suele empeorar en el momento del parto y resolver espontáneamente luego de semanas o meses del mismo. También se han presentado recu-rrencias con las menstruaciones o con la ingesta de anticonceptivos orales.
En relación al riesgo fetal, ha sido descripta en el 5-10% de los casos una erupción ampollar o urtica-riana transitoria en recién nacidos, ya que los anticuerpos de tipo IgG atraviesan la placenta; así como también insuficiencia placentaria, partos prematuros y recién nacidos con bajo peso.
El diagnóstico se realiza por medio de biopsia de piel perilesional e inmunofluorescencia directa, que muestra depósitos lineales de 03 y IgG en la zona de la membrana basal, los que pueden persistir aún luego de desaparecer las lesiones. La histopatología con hematoxilina y eosina muestra vesículas y ampollas subepidérmicas con un infiltrado perivas-cular compuesto por linfocitos y eosinófilos. También puede encontrarse un infiltrado celular mixto con numerosos eosinófilos en ausencia de vesículas y ampollas.
Los anticuerpos presentes en el suero materno son de tipo IgGI y están dirigidos principalmente contra el dominio no colágeno del antígeno menor del penfigoide ampollar (BP180). Estos anticuerpos tienen la capacidad de fijar complemento.
El principal diagnóstico diferencial a realizar es con la EPE, y algunas veces sólo es posible con la ayuda de una biopsia de piel para HE e inmunofluorescencia.
El penfigoide gestacional se ha relacionado a otros trastornos autoinmunes, particularmente a la enfermedad de Graves.
El tratamiento de elección consiste en la administración de corticoides sistémicos por vía oral (pred-nisona 0,5 mg/kg/día). Algunos autores recomiendan aumentar la dosis en el postparto inmediato para evitar las exacerbaciones. También se pueden utilizar la sulfapiridina y la ciclosporina. En casos re
fractarios y en el período postparto se puede utilizar metotrexato, azatioprina, piridoxina y ciclofosfami-da. En casos crónicos se describe la utilización de plasmaféresis y gammaglobulina EV combinada con ciclosporina.
10. Opciones correctas: a y d. El uso de fármacos dermatológicos durante el em
barazo suele evitarse, ya que los médicos son reticentes a utilizar drogas potencialmente tóxicas para el feto en la resolución de patologías cuyo tratamiento en muchos casos es electivo. De esta manera se evitan daños potenciales hacia el feto y eventuales problemas legales. El inconveniente más importante en el uso de fármacos durante el embarazo, es la calidad de la información existente. Muchas drogas no han sido probadas en embarazadas, y los estudios en animales se realizan con dosis exageradas, lo que impide una evaluación real de su toxicidad. La Administración de Fármacos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) desarrolló una clasificación de los fármacos según la evidencia de toxicidad fetal tanto en investigaciones humanas como animales. Si bien esta es la clasificación más utilizada, otras instituciones han desarrollado distintas listas de uso de fármacos en el embarazo.
Al momento de elegir un fármaco para una paciente grávida es importante tener en cuenta la semana que cursa de embarazo, ya que hay drogas que tienen efectos adversos en algunas etapas de la gestación, pero son seguras en otras.
Dentro del grupo de antihistami'nicos, la mayoría son fármacos clase B (ver tabla adjunta), con la excepción de la fexofenadina (clase C), y la hidroxici-na (no ha sido clasificada). El uso de loratadina y difenidramina no representa mayores riesgos.
Los esferoides sistémicos son fármacos clase C. Los efectos adversos se observan principalmente al ser administrados en altas dosis, pero se han publicado casos de recién nacidos con bajo peso al usar dosis de 10 mg por día. Su uso dependerá del riesgo materno y el beneficio esperado. Los corticoides tópicos también son clase C, pero su utilización en superficies limitadas por corto plazo no está asociada a anomalías congénitas.
Los agentes biológicos utilizados en psoriasis no se vieron aún relacionados a trastornos fetales, pero su utilización comenzó hace pocos años. Son fármacos clase B con la excepción del efalizumab que es clase C. Otros inmunomoduladores como la ciclosporina, el micofenolato, el tacrolimus y el imiqui-mod son clase C.
Los retinoides orales están contraindicados en el embarazo y se clasifican como categoría X. Los retinoides tópicos son clase 0. Si bien su uso no está claramente relacionado a trastornos fetales, se su-
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ca. Las tetraciclirnas son fármacos clase D.
Los fármacos antifúnglcos orales como el fluco-
nazol y el Itraconazol son clase C, mientras que las
formulaciones tópicas son clase B (clotrimazol, ci-
clopirox) o C (econazol, butaconazol).
Otros fármacos utilizados con frecuencia en der
matología:
Ibuprofeno: clase B. En el tercer trimestre no se acon
seja por asociarse a oligohidramnios.
Aspirina: clase C.
Lidocaína: 2% local: clase B.
Categoría
Estudios controlados en mujeres embarazadas, no demostraron un aumento del riesgo de desarrollar anormalidades fetales.
Estudios en animales no demostraron evidencia de riesgo fetal, pero no se realizaron estudios adecuados y controlados en mujeres embarazadas o Estudios en animales mostraron efectos adversos, pero ensayos adecuados y controlados realizados en mujeres embarazadas no evidenciaron daño fetal
Estudios en animales demostraron un efecto adverso, pero no tiay estudios adecuados en mujeres embarazadas o No se realizaron estudios adecuados en embarazadas o animales
Estudios controlados u observacionales en embarazadas demostraron riesgo para el feto. Sin embargo los beneficios terapéuticos pueden ser mayores que el riesgo.
Uso contraindicado en el embarazo
giere evitarlos durante el primer trimestre y utilizar
alguna alternativa terapéutica.
Los agentes antivirales como el aciclovir, famci-
clovir y valaciclovir son fármacos clase B. Se obser
varon algunos efectos adversos en animales, pero
no fueron comprobados en embarazos humanos. Se
sugiere evaluar el riesgo en relación al beneficio es
perado.
Los antibióticos betalactámicos son clase B (ce-
falosporinas) y clase C (penicilinas). Estas últimas
no han sido evaluadas en forma controlada, pero su
uso no se encontró asociado a trastornos fetales.
Las fluoroquinolonas son drogas clase 0 y no se su
giere su utilización como primera opción terapéuti-
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