219Trabajos originales

Claves dermatoscópicas paradiferenciar melanoma acralde nevo acralEstefanía Cesaroni1, Paula Friedman2, Carolina Marcucci2, Emilia Cohen Sabban3 y Horacio Cabo4

RESUMEN

ABSTRACT

Los nevos melanocíticos localizados en la piel de palmas y plantas son un hallazgo frecuente y han generado a lo largo de los años discusiones sobre la necesidad de extirparlos como prevención de malignización. Para poder diferenciarlos del melanoma acral se dispone de la dermatoscopía, que ha facilitado esta tarea para arribar a un diagnóstico más específico y temprano de las lesiones pigmentadas. El reconocimiento de los patrones dermatoscópicos de cada entidad es fundamental para poder identificarlos.Se describen los patrones dermatoscópicos de los nevos acrales y del melanoma acral.

Palabras clave: dermatoscopía de lesiones acrales pigmentadas, nevos acrales, melanoma acral

Dermoscopic clues to differentiate acral melanoma from acral nevus

Melanocytic nevi located in the skin of palms and soles are a frequent finding and have generated discussions over the years on the need of removing as prevention of malignancy. In order to differentiate them from acral melanoma, dermoscopy is available and has facilitated the task to arrive at an early specific diagnosis of pigmented lesions. Recognition of dermoscopic patterns of each entity is critical to identify them. Dermoscopic patterns of acral nevi and acral melanoma are described.

Key words: dermatoscopy of pigmented lesions, acral nevus, acral melanoma

1 Médicas de planta del Servicio de Dermatología 2 Médica dermatóloga3 Subjefa del Servicio de Dermatología4 Profesor Adjunto. Jefe del Servicio de DermatologíaServicio de Dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Arch. Argent. Dermatol. 2014 (en prensa)Recibido: 8-10-2013.Aceptado para publicación: 21-1-2014.

► INTRODUCCIÓN

La aparición de lesiones pigmentadas en las regiones acra-les ha sido motivo de controversia, ya que en el pasado se recomendaba la exéresis de toda lesión localizada en esta región por riesgo de malignización. Hoy en día se sabe que esta condición no se ha demostrado y no es necesaria la extirpación de rutina. Sin embargo, los nevos melanocíticos localizados en la piel de palmas y plantas son un hallazgo frecuente y dife-

renciarlos del melanoma acral es esencial y muchas veces dificultoso. La dermatoscopía ha facilitado esta tarea para arribar a un diagnóstico más específico y temprano de las lesiones pigmentadas.

► CLAVES DIAGNÓSTICAS

Se encuentran relacionadas a la lectura de los patrones observados en la piel de la zona acral, los cuales son ca-racterísticos (Gráfico I). Una vez identificados, se realiza el

220 Trabajos originales ► Claves dermatoscópicas para diferenciar melanoma acral de nevo acral

Arch. Argent. Dermatol. 2014 (en prensa)

Tabla I. Nevos acrales, patrones dermatoscópicos1,2,4-6.

Patrón dermatoscópico Descripción

Paralelo de surcos Pigmentación parduzca lineal sobre los surcos. Las variantes de este patrón son: doble línea de surcos o surcos con glóbulos (raro en arco plantar). Frecuencia de aparición en nevos: 45-50%

En celosía Pigmento con bandas en el surco, al que se añaden líneas que cruzan las crestas de un surco a otro (arco plantar). 15-25%

Fibrilar Líneas densas cruzando los surcos y crestas, en forma oblicua. Se ubican en zonas de mayor presión palmo-plantar. 10-20%

Homogéneo Pigmento marrón, sin líneas ni estructuras dermatoscópicas. 7%.

Globular Sólo glóbulos (como en lesiones melanocíticas de otras localizaciones). 5%

Reticular Red de pigmento similar a otras localizaciones. En zonas sin presión donde hay menos dermatoglifos. Raza blanca. 3%

De transición En el límite entre la piel volar y el dorso de manos y pies podemos encontrar un patrón benigno relacionado a la piel acral (paralelos de surcos/celosía) junto con el reticulado o globular. 1,8%

Atípico Pigmento abigarrado marrón y a veces azul. Son lesiones benignas, nevos compuestos dérmicos. 13%

Combinación de patrones Combinación de los patrones descriptos previamente

Glóbulos y líneas Glóbulos pardo-negruzcos acompañados de rayas lineales o curvilíneas

Puntos sobre las crestas Puntos y glóbulos distribuidos en las crestas cercanos a la salida de los conductos ecrinos distribuidos en forma regular

Gráfico I: Estructura de la piel en la zona palmo-plantar y localización de nevos y melanoma.

Surcos Crestas

Estrato córneo

Epidermis

Glándula ecrina

Crista limitans

Dermis

Crista intermedia

Localización del patrón paralelo de surcos en los nevos melanocíticos plantares

Localización del patrón paralelo de crestas en el melanoma maligno plantar

diagnóstico diferencial entre nevos y melanoma. Existen 3 patrones básicos en dermatoscopía de nevos acrales: paralelo de surcos, en celosía y fibrilar, los cuales se observan en el 90% de los casos, aunque también se constatan otros menos frecuentes (Tabla I)1,2,4-6.

En relación al melanoma acral se describe el patrón pa-ralelo de crestas, el más frecuente y con una especificidad del 99%. También se observan otros patrones de rara apa-rición. (Tabla II)1,3. Para encarar la evaluación de una lesión pigmentada

221Estefanía Cesaroni y colaboradores

Arch. Argent. Dermatol. 2014 (en prensa)

Tabla II. Melanoma acral, patrones dermatoscópicos1,3.

Patrón Descripción

Paralelo de las crestas El pigmento se localiza en las crestas. En estadios avanzados el pigmento se encuentra localizado focalmente y el color es denso marrón a negro. Es el más frecuente, 99% de especificidad

Pigmentación irregular Pigmentación irregular, difusa, sin estructura, parduzca-negra hasta grisácea, con diferentes formas. No se ubica ni en los surcos ni en las crestas

Aserrado Proyecciones similares a las proyecciones en forma de seudópodos o proyecciones radiadas de los melanosomas en la periferia de los tumores

Patrón multicomponente Una combinación de los patrones mencionados previamente

Fibrilar irregular de líneas gruesas Diferenciarlo del que tiene líneas finas que es benigno

“en cajón de sastre” Patrón indefinido o no típico. En estos casos es necesario evaluar las características evolutivas morfológicas de la lesión para decidir su extirpación

acral se recomienda utilizar el algoritmo diagnóstico pro-puesto (Gráfico II), el cual facilita el diagnóstico y segui-miento del paciente. A continuación se detallan los pasos a seguir:•Si el paciente presenta un patrón paralelo de crestas, se rea-lizará la biopsia de piel sin importar el tamaño de la lesión.•Si la lesión no presenta patrón paralelo de crestas, eva-

luaremos si existe algún patrón benigno (paralelo de sur-cos, en celosía o fibrilar); en este caso no es necesario el seguimiento a futuro una vez identificado este patrón. •Si la lesión no presenta alguno de estos 3 patrones benig-nos, se procede a medir el diámetro mayor. Si mide más de 7 mm, se procede a tomar una biopsia. Si mide 7 mm o menos, se recomienda el seguimiento periódico1,3.

Patrón paralelo de surcos

Gráfico II: Algoritmo diagnóstico de lesiones pigmentarias (Adaptado de Saida et al.)1

Patrón paralelo de surcos, en celosía, fibrilar

LESIÓN MELANOCÍTICA ACRAL

Patrón paralelo de crestas

Otros patronesExtirpar

No realizarseguimiento

‹ 7 mm de diámetro

› 7 mm de diámetro

Seguimiento

222 Trabajos originales ► Claves dermatoscópicas para diferenciar melanoma acral de nevo acral

Arch. Argent. Dermatol. 2014 (en prensa)

Fig. 1: patrón paralelo de surcos. Pigmentación parduzca lineal sobre los surcos.

Fig. 2: patrón paralelo de surcos, variante con doble línea de sur-cos.

Fig. 3: patrón en celosía. Pigmento con bandas en el surco, al que se le añaden líneas que cruzan las crestas de un surco a otro.

Fig. 4: patrón fibrilar. Líneas finas marrones que cruzan los surcos y las crestas de forma oblicua.

Fig. 5: patrón homogéneo. No se distinguen estructuras ni líneas.

Fig. 6: patrón globular. Se observan glóbulos como en nevos de otras localizaciones.

223Estefanía Cesaroni y colaboradores

Arch. Argent. Dermatol. 2014 (en prensa)

Fig. 7: patrón paralelo de crestas. El pigmento se localiza en las crestas.

► CONCLUSIÓN

La dermatoscopía es hoy en día una herramienta efectiva en la detección temprana del melanoma acral y permite

diferenciarlo de lesiones pigmentarias benignas, gracias a los patrones dermatoscópicos caractecterísticos de los nevos y del melanoma. La aparición del melanoma acral no se encontraría rela-cionada a la preexistencia de nevos, por lo que se cree que éste se iniciaría de novo. Es por este motivo que, una vez identificada una lesión como nevo melanocítico adquirido, no es necesario su seguimiento a largo plazo.

► BIBLIOGRAFÍA

1. Saida, T.; Koga, H.; Uhara, H.: Key points in dermoscopic di-fferentiation between early acral melanoma and acral nevus. J Dermatol 2011; 38: 25-34.

2. Malvehy, J.: Lesiones acrales. En: Cabo, H. Dermatoscopía. Se-gunda edición. Ediciones Journal, Buenos Aires, 2012, págs.: 282-290.

3. Malvehy, J.:Melanoma acral. En: Cabo, H. Dermatoscopía. Se-gunda edición. Edicones Journal, Buenos Aires, 2012, págs.: 237-247.

4. Saida T, Koga H. Dermoscopic patterns of acral melanocytic nevi: their variations, changes, and significance. Arch Dermatol 2007; 143: 1423-1426.

5. Minagawa, A.; koga, H.; Saida, T.: Dermoscopic characteristics of congenital melanocytic nevi affecting acral volar skin. Arch Dermatol 2011; 147: 809-813.

6. Kaminska-Winciorek, G.; Spiewak, R.: Tips and tricks in the der-moscopy of pigmented lesions. BMC Dermatol 2012; 12: 14.