Las formas básicas de cortesía nunca pasan de moda

No son mera cursilería como los creen, lastimosamente, muchaspersonas, en particular los jóvenes a la “moda y muy modernos” @ actualizados.com

La cortesía aún funciona y abre muchas puertas

No dejemos que el “celular”, el E mail, el chat, facebook, twitter, youtube, la jerga simple y barata y todo lo demás que nos viene en COMBOS y debidamente empaquetado o enlatado de otros países, dis que más civilizados y culturalmente superiores a nosotros, sustituyan los buenos modales que por mucho tiempo han funcionado para nosotros.

La cortesía no es asunto de viejos obsoletos o desfasados, aún es tan buena como el pan

No deshumanicemos la comunicación con nuestra especie

He aquí una pequeña lista de formas básicas de cortesía que nosotros los viejos todavía usamos:

GraciasMuchas graciasMuy amableMe permite pasarEs Ud muy gentilPor favorDisculpe, no fue mi intención Al llamar por teléfono: buenas tarde señora, habla Luis, podría Ud comunicarme con (o llamar a ) María

Tema: corazón y grandes vasos

Sumario:

1.- Aspectos generales2.- Localización del corazón3.- Configuración externa del corazón y grandes vasos.4.- Configuración interna del corazón5.- Vascularización del corazón6.- Sistema excitoconductor del corazón7.- Inervación del corazón8.- Clx.

Dr. Carlos A. Gómez M. MD, MSc. Profesor titular del dpto. de morfología.

Apto. cardiovascular

Corazón Sist. arterial Sist. venosos Sist. vasos linfático

CIRCULACIÓN MENOR

CIRCULACIÓN MAYOR

El corazón como bomba(apto. cardiovascular)

El corazón es un órgano músculocavitario, dinámico, que actúa como una bomba impelente. Se localiza en la parte anteroinferior del mediastino, algo a la izquierda de la línea media torácica, entre ambos pulmones, por delante del esófago y de la porción torácica de la arteria aorta descendente; por detrás del esternón y los cartílagos costales, descansando sobre el centro tendinoso del músculo diafragma.

Sus dimensiones: son las de un puño cerrado.Peso: En los hombres: Unos 300 gramos. En las mujeres: Unos 250 gramos.

Breve reseña anatómica del corazónLocalización

Corazón in situ, en su bolsa pericárdica(en el interior del mediastino)

Peso: en el hombre, alrededor de 300 gr en la mujer, 250 gr

Localización

Corazón y grandes vasos

(mediastino)

Se abrió una ventana en la bolsa pericárdica

Localización del corazón en el mediastino

(Divisiones del mediastino)

T5

Vista lateral izquierda

P. superior

P. inferior

P. anterior

P. media

P. posterior

Relaciones anatómicas del corazón y divisiones del mediastino

Divisiones

Localización del corazón variaciones posturales

Decúbito supinoBipedestación

Demarcaciones superficiales del tórax

Principales líneas: 1.- línea axilar anterior. 2.- línea medioclavicular. 3.- línea medioesternal.4 .- línea tercera costal. 5.- línea sexta costal. SC.- área supraclavicular. IC.- área infraclavicular. M.- área mamaria. H.- hipocondrio.

Topografía del corazón

• Eje cardiaco

Con relación a los planos medios y frontal, el corazón sigue un eje de unos 40º de inclinación desde la base (localizada por arriba, atrás y a la derecha) hacia el ápice (localizado abajo, adelante y a la izquierda) a nivel del 5to. espacio intercostal izquierdo, a 1cm aproximadamente, medial a la línea media clavicular.

• El ápex del corazón se ausculta entre el 4to ó 5to espacio intercostal izquierdo, a 6 ó 7 cm. del plano medio torácico o

esternal.

Focos de auscultación cardiaca

Localización del corazón

Ápex o punta

1er. e i iz.

1

2

3

4

5

EC

6

LMC

P/H

EC

Inclinación del eje cardiaco

Configuración externa del corazón (síntesis teórica)Forma: cónica truncada, algo aplanadaPartes: Punta o ápice (5to, 6to espacio intercostal izquierdo)

BaseDos caras (esternocostal y diafragmática)

Dos bordes (redondeados, derecho e izquierdo)

Punta o ápice: Se dirige hacia abajo, adelante y a la izquierda, alcanzando el V espacio intercostal, a 6 ó 7 cm a la izquierda de la línea media y está constituida a expensas del ventrículo izquierdo.

Base: Presenta una dirección contraria, hacia arriba, atrás y a la derecha. Está formada por los atrios y los grandes vasos que entran y salen del corazón.

Caras: Dos caras, reciben su nombre por su relación: cara esternocostal (anterosuperior) aquí se localizan los

surcos coronarios y surco interventricular anterior. cara diafragmática (cara postero-inferior) presenta dos

surcos; interventricular posterior y surco coronario.

Corazón: configuración externa

(Cara esternocostal)

Orejuela cardiaca izqOrejuela cardiaca der

Corazón: configuración externa(Cara diafragmática)

Pericardio (envoltura del corazón)

• El pericardio es la envoltura fibro - serosa del corazón (saco pericárdico).

2 capas:

• Externa o capa fibrosa, se inserta por abajo en el centro tendinoso del músculo diafragma.

• Interna o capa serosa con 2 láminas: parietal y visceral (entre las cuales se localiza el espacio pericárdico lleno de líquido pericárdico, lubricante para evitar el efecto del roce).

• La lámina visceral conforma el epicardio.

Pericardio, envoltura de tejido fibroconectivo

(Clx taponamiento cardiaco)

Pericardio

Configuración interna del corazón

• Estructura de las paredes cardíacas

• Cavidades cardiacas: atrios y ventrículos.

• Las válvulas cardíacas

• Los músculos papilares

• Esqueleto cardíaco

• Sistema excitoconductor del corazón

Estructura de las paredes cardiacas:

Las cuatro cavidades cardiacas están conformadas por:

- Epicardio.

- Miocardio (la más gruesa, músculo cardiaco).

- Endocardio.

Corazón, (configuración interna)

Cavidades cardiacas: atrios y ventrículos.

Atrio derecho Atrio izquierdo

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Configuración interna, contin. Trabécula septomarginal (banda moderadora)

ValvasCuerdas tendinosasMm papilares

Válvula tricuspide

Válvula mitral

Sistema valvulardel corazón

Valvas Válvulas

Corazón, configuración interna: valvas, cuerdas tendinosas y músculos papilares

Orejuela cardiaca izq

Atrio derecho

Corte transverso del corazón a nivel de los ventrículos

VDV. izq

Ecocardiografía

Ecocardiografías

Aquí te estas quieto maldito zángano, ya regreso, dejo al jueputa garrobo este para que te cuide, cuidado te lo comés

Desconfiada

Vascularización del corazón

• El corazón está bien irrigado por los primeros ramos del la arteria aorta ascendente: las arterias coronarias derecha e izquierda,

• Los ramos de estas arterias forman dos anillos arteriales perpendiculares entre si, que rodean al corazón garantizándole un flujo sanguíneo constante.

Origen de las Aa coronarias(forman dos anillos vascularesarteriales perpendiculares entre si)

Arterias coronarias

Aa coronarias, distribución

Arterias coronarias

Distribución y principales ramos(Síntesis teórica)

• Arteria coronaria derecha. En la cara diafragmática• -. Arteria interventricular posterior (surco interventricular

posterior). • -. Arteria circunfleja cardiaca.

• Arteria coronaria izquierda. En la cara esternocostal.• -. Arteria interventricular anterior o descendente anterior izquierda (surco interventricular anterior). • -. Arteria circunfleja cardiaca.

Áreas de irrigación de las arterias coronarias (1)

A. coronaria derecha:• - Paredes del atrio derecho• - Septo interatrial.• - Parte de la pared anterior y toda la pared posterior del ventrículo derecho.• - Una pequeña parte de la pared posterior del ventrículo izquierdo próxima al surco interventricular posterior (cara diafragmática).• - El tercio posterior del septo interventricular.• - Los músculos papilares del ventrículo derecho.• - El músculo papilar posterior del ventrículo izquierdo.• - Entre el 60 – 80% la arteria nodal que irriga al nodo sinusal es rama de la arteria coronaria derecha.• - El nódulo atriventricular en aproximadamente el 80% de las personas.

Áreas de irrigación de las arterias coronarias (2)

A. coronaria izquierda:• - Las paredes del atrio izquierdo.• - La parte de la pared anterior del ventrículo derecho próxima al surco interventricular anterior.• - Toda la pared anterior y la mayor parte de la pared posterior del ventrículo izquierdo.• - Los 2/3 anteriores del septo interventricular, el músculo papilar anterior del ventrículo izquierdo.• - El haz de His• - El nódulo sinusal en un 20 – 40%.• - (En un 20 - 40%, arteria nodal que irrigación al nodo sinusal, es rama de la arteria circunfleja, rama de la arteria coronaria izquierda).

Variaciones de las arterias coronarias

• 1.- En la mayoría de las personas, las arterias coronarias derecha e izquierda se reparten por igual la irrigación del corazón. (ver fig. A)

• 2.- En un 15 % - 20% la arteria coronaria izquierda es dominante, porque la rama interventricular posterior se origina en la arteria circunfleja. (ver fig. B)

• 3.- Algunas personas solo tienen una arteria coronaria. (ver fig. C).

• 4.- En otras, la arteria circunfleja proviene del seno aórtico derecho. (Fig. D).

• 5.- Cerca del 4% de los sujetos poseen una arteria coronaria accesoria (tres arterias coronarias).

Variaciones anatómicas de las arterias coronarias

(A) Normal

La arterias derivadas de las arterias coronarias son ramos terminales

• Por esta razón y debido a que no se anastomosan ni solapan sus áreas de irrigación, su obstrucción, por lo general, es grave. Sin embargo, las ramas coronarias subepicárdicas y miocárdicas si se anastomosan entre si y con vasos extracardiacos, como por ej. ramos de las arterias torácicas (Williams y Col 1995).

• Clínicamente esto es importante sobre todo en las obstrucciones coronarias de instauración lenta y progresiva (aterosclerosis).

Monitoreo cardiaco con Holter

Ondas EKGNormales

ASA o clopidogrelTiclopidina

Zona infartada

Colesterol-LDL

Aterosclerosis coronaria

CLX: (ACTP) angioplastía coronaria transluminal percutánea

Angioplastía coronaria con stent

Bypass coronario

Necropsia (autopsia)

Zonas infartadas

Rumbo al infarto

Mal habito alimentario

Venas del corazón

• Las venas del corazón forman una extensa y eficiente red que sigue, por lo general, el trayecto de las arterias coronarias para terminar desembocando en las cavidades cardiacas.

Tres vías diferentes o sistemas de drenaje :• 1.- El sistema del seno coronario.• 2.- Las venas cardiacas anteriores.• 3.- Las venas cardiacas mínimas o de Tebesio.

Sistema del seno coronario

En el sistema del seno coronario drenan la mayor parte de las paredes cardiacas.

• Seno coronario: es una expansión venosa localizada en el surco coronario, en la cara diafragmática, entre el atrio y el ventrículo izquierdos. Desemboca en el atrio derecho entre el orificio de la vena cava inferior y el septo interatrial.

• a.- Vena cardiaca magna discurre primero por el surco interventricular anterior, luego al lado izquierdo del surco coronario,)• b.- Venas posteriores del ventrículo izquierdo. • c.- Vena oblicua del atrio derecho o de Marshall.• d.- Vena cardiaca media.• e.- Vena cardiaca parva.

Seno coronario y Vv cardiacas:MagnaParvaMediaVentricular posterior

V. cardiaca parva

V. cardiaca magna

V. cardiaca media

V. Ventricular post Seno cor

Seno venoso coronario

V. cardiaca media

V. cardiaca mayor

V. cardiaca menor

Esqueleto fibroso del corazón• Este esqueleto está conformado por tejido fibroconectivo

localizado en los sitios de “implantación” de los grandes vasos y de las válvulas cardiacas:

• 1.- Anillos fibrosos (en los orificios atrioventriculares y

en los orificios de las arterias aorta y pulmonar).• 2.- Trígono fibroso (entre los anillos fibrosos).

• 3.- Porción membranosa del septo o tabique interventricular.

• Función: estabilizan las paredes del corazón y evitan la dilatación en los sitios donde están ubicados

(ej. alrededor de las válvulas).

Esqueleto fibroso del corazón

Esqueleto cardíaco (anillos fibrosos)

Sistema excito - conductor del corazón

• 1.- Nódulo sinoatrial o de Keith y Flack ( marcapasos cardiaco). Localizado en superficie atrial derecha del septo interatrial, próximo al orificio de desembocadura de la vena cava superior.

• 2.- Vías o fascículos internodales, localizados disperso en el espesor de las paredes del los atrios, entre los nódulos sinoatrial y atriventricular:

• a.- fasc. anterior de Bachman• b.- fasc. medio de Wenckebach • c.- fasc. posterior de Thorel.

Nota: entre los nódos sinoatrial y atrioventricular la conducción es miógena. • 3.- Nódulo atrioventricular o de Aschoff y Tawara. Localizado en el septo interatrial, próximo al orificio de desembocadura del seno venoso coronario.• 4.- El haz de His. Desde el nodo atrioventricular hacia el septo • interventricular.• 5.- Ramas derechas e izquierda del haz de His. En la porción carnosa del • septo interventricular.• 6.- Fibras de Purkinje

Sistema excitoconductor del corazón

(Aschoff y Tawara)

(Keith y Flack)

Fbs. de Purkinje

Rama derecha

Rama izquierda

(Haz de His)

*Fasc. internodales o sinoatriales

*Fascículos internodales:1.- Anter. (Bachman)2.- Medio (Wenckebach)3.- Post. (Thorel)

SECC

Pacemaker

*Fasc. internodales o sinoatriales

Inervación del corazón

El corazón recibe su inervación del sistema nervioso vegetativa (SNA) por medio de dos fuentes principales:

• 1.- de los plexos cardiacos superficiales y profundos localizados por delante de la bifurcación traqueal y por detrás de la aorta ascendente, así como encima de de la bifurcación del tronco de las arterias pulmonares.

• 2.- del nervio vago.

• a.- Inervación simpática: provine de las astas o cuernos laterales de los 1ros. 5 ó 6 segmentos torácicos de la médula espinal y de los ganglios cervicales y torácicos superiores de los troncos simpáticos paravertebrales. Sus fibras terminan en los nódulos sinusal y atrioventricular.

El sistema simpático: Aumenta la FC, aumenta la fuerza de contracción cardiaca e inhibe la vasoconstricción de las arterias coronarias, favoreciendo así su dilatación.

• b.- Inervación parasimpática: esta proviene del nervio vago cuyas fibras llegan a los nódulos sinusal, atrioventricular y a las arterias coronarias.

• El sistema parasimpático: Disminuye la FC, disminuye la fuerza de contracción cardiaca y causa vasoconstricción de las arterias coronarias.

Inervación del corazón(parasimpática y simpática)

Cadena Ganglionar Simpática (CGS)

Inervación simpáticaCGS

CGS

Dolor cardiaco: El corazón es insensible al

tacto, incisión, frío y calor. Sin embargo, la isquemia y el acumulo de productos metabólicos estimula las terminaciones propioceptivas del miocardio.

Angina pectorisAngina pectoris

Dolor irradiado de la angina de pecho(son compartidos los segmentos medulares o existen interconexiones

nerviosas variantes)

• Suele irradiarse desde la región retroesternal y pectoral izquierda hacia el hombro izquierdo y la superficie medial del miembro superior izquierdo. Esta parte recibe inervación del nervio cutáneo medial del brazo. Muchas veces los ramos cutáneos laterales del 2do. y 3er. nervios intercostales se unen con el nervio cutáneo medial del brazo lo que explica la irradiación debido a que estos nervios llevan sus aferencias a los mismos segmentos medulares (TI, TII y TIII) compartiendo así terminaciones aferentes viscerales de las arterias coronarias.

• En ocasiones se establecen contactos sinápticos con las neuronas comisurales (conectores intrasegmentarias) que transmitan los impulsos a las neuronas del lado derecho en zonas similares de la médula espinal; esto explica la radiación ocasional del dolor cardiogénico al lado derecho.

Angina (dolor de pecho).

• Síndrome caracterizado por accesos súbitos de corta duración con angustia de muerte y dolor violento que desde el esternón se extiende ordinariamente por el hombro, brazo, antebrazo y mano izquierdos.

Gracias por su atención