1 e

g

QUISTE HIDATíDICO DE HíGADO. REVISION DE 62 CASOS

J. GARCÍ:A-GALERA, J. lLLA CANTALLOPS

Por ser de todos conocido y dada la limitación del tiempo no vamos a detenernos en la exposición de las características de la tenia echino­

coccus, su ciclo biológico, anatomía patológica del quiste hidatídico, etc. Nos limita¡:emos a resaltar los hechos más importantes que nos ha propor­cionado la casuística ele esta escuela.

En una revisión de las últimas 40.000 histoúas de pacientes con en­fermedad digestiva se han cnconh·ado 62 con quiste hidatídico de hí­gado (Q.H.H.) ~o que da un porcentaje de l por cada 643 enfermos de aparato digestivo visitados.

CuADRO NÚM. 1

Número de casos: 62

Sexo: Mujeres, 43 (69 %); hombres, 19 (31 %). Edad: de 10 a 20 años : 2/21-30 a.: 11/31-40: ll .

de 41 a 50: 15/51-60: 11/61-70: 9, más 70: 3. Origen: Zona ganadera: 35 casos (68 %)­P1·ofesión relacionada con ganado: L5 casos.

Localización:

)

Lóbulo der. . Lóbulo izq. .

Q. H. H. "Único: 50 casos (8 L %). ( Lób. cuadrad. Cúpula. . . Otras local. .

Q. II. H. múltiple: 12 casos (19 %).

24 (38 %) ló 1 5

10

Llama la atención en primer lugar el predominio del sexo femenino (69 %) sobre el masculino (31 %). No tiene predilección por una edad de­terminada. Además, no podemos saber con certeza en qué mom_ento se produjo la infestación pues se ha de tener en cuenta que debido al período de latencia y a la poca o nula sintomatología de las primeras mallifesta­ciones es posible que la penetración del parásito en el organismo se haya producido mucho antes. ·

20 ANALES. SECCIÓN MEDIC!XA

Se observa una mayor incidencia en los habitantes de zona ganadera (68 %), cifra que probablemente aún seria más elevada si en la consulta hospitalaria la gran parte del porcentaje de enfermos visitados no corres­pondiera a una extensa zona industrial·y sí a una comarca ganadera. ·

Se ha comprobado en 15 casos la existencia de o:ficios relacionados con ganado (matarifes, curtidores, pastores). En 6 pacientes había antecedentes familiares de hidatidosis.

De acuerdo con la mayoría de autores la localización preferente ba S:Clo el lóbulo derecho y en 50 de 62 casos el quiste era único.

CUADRO n.0 2

SINTOMATOLOGtA CL1NICA úTIL PARA EL DIAGNóSTICO

Ictericia 19 casos Fiebre 17 casos Prurito 12

,, Fístulas no operatorias . 12'

Localización en otros ór- Urticaria 3 ganos 7 Circulación complem. 2

Ascitis 2 Siotomatología muda 14 Síndrome tó>dco 17 Síndrome coledocal . 9 Síndrome colecistítico 11 Síndrome hepatítico . 2 Dispepsia 6

DIAGNÓSTICO. :-El diagnóstico de quiste hidatídico de hígado ofrece grandes dificultades si nos basamos exclusivamente en la historia que nos refiere el enfermo, pues muchas veces ésta (14 casos) es muda, anodina )' sin antecedentes de presunción; lo que en realidad nos induce al diagnós­tico es la eX'ploración clínica y los métodos complementarios. La siotoma­tologla está influida la mayoría de las veces por la complicación del quiste que puede dar origen a toda una gama de formas clínicas en las cuales con mayor frecuencia predomina el síndrome de la complicación sobre el de la enfermedad causal.

Analizando los síntomas por orden de frecuencia, encontramos que en los 62 casos estudiados 19 pacientes tuvieron ict~ricia de distinta etiopato­genia; la más frecuente era obstructiva, acompañada de coluria, acolia y prurito, con o sin fases de regresión que dependían bien de la obstrucción total o parcial de las vías biliares por restos de membrana o hidátides, bien por comprensión o por colangitis sobreañadidas en los quistes infectados.

Es muy rara la ictericia parenquimatosa. Solo en c1os casos el cuadi·o correspondía al de una hepatitis con pruebas funcionales l1epáticas posi­tivas e impresión laparoscópica de la misma índole.

Dolor. -La mayoría de los enfermos (37) aquejaban hipocondralgia dere<;híi c;le mayor o menor intensidad; no se acompañaba de ningún otro

CARCÍA-GALERA Y COL. QUfSTE HIDATÍDICO 21

síntoma en muchos casos; otras veces se irradiaba a espalda y omoplato e iba UJJida al cortejo sintomático de un síndrome coledócal (9 casos) o co­lecistítico (11 c.) que .inducían a enor diagnóstico por presentar colecis­tografía negativa )' sondeo duodenal con exclusión vesicular. En alguna ocasión (5 casos), se decidió la intervención por una supuesta colelitiasis y dw·ante ella se comprobó la existencia de un Q. H. H. perforado a vías biliares v ausencia de cálculos.

Fíeb;·e . - Dependía más de la complicación que del quisle en sí. Se observó en 7 casos, era de tipo .bilioséptico y no se presentó sola, sino que formaba parte de un sindrome de tipo coledocal. Otras veces se debia a un absceso secundario a la infección del quiste.

Pnwito (12 casos).- Su etiopatogenia muchas veces es mixla corres­pondiendo o bien a una ictericia obstructiva o a la anafilaxia por rotura del quiste. En el primer ca~o es más persistente y está ligado a la obstrucción biliar. En e1 segundo hemos comprobado correspondía a traumatismos q_ue habían o~asionado la rotura del quiste.

F·ístttlas no operato'l'ias. - Se observó en 12 casos. Pueden ser internas y externas; estas últimas, que son muy frecuentes cuando ha sido interve­nido el quiste, rara vez se producen espontáneamente. En un solo caso se perforó ]a pared abdominal anterior. Entre las fístulas internas las más frecuentes son las que consisten en la abertura del quiste en el interior de las vías biliares. Esta evolución en ciertas ocasiones no puede considerar­se como complicación, sino que, por el contrario, determina la resolución de la sintomatología (en un cas<;> se comprobó la presencia ele membranas l1idatídicas en las heces). Por-e1 contrario, cuando el Q. H. H. se abre a bronquios, eventualidad que padecierou tres enfermos (todos e11os muje­res) da lugar a síntomas de extremada gravedad por ocupación del árbol bronquial.

En un caso en la intervención se extrajo una membrana hidatídica del estómago por perforación del quiste en cavidad gástrica.

Urticaria. - Se presentó en tres ocasiones formando parte del síndro­me alérgico .hidatídico.

En dos casos hubo circulación complementat·ia con ascitis conespon­diendo a dos pacienles con cirrosis e hipe1tensión portal.

EXPLORACI6N:

CUADRO n.0 3

Palpa¡;;i6n

Laparoscopia Radiología

i Tumoración palpable

¡ Hepatomegalia Empastamiento Negativa Visualización del quiste . Negativa

38 casos 5 1

18 15 cases

5

22 ANALES. SECCIÓN MEDIOIN¡\

Otros síntomas. - 17 enfermos padecían una marcada afectación del

estado general con anorexia, astenia, pérdida de peso, etc, originados bien

por el cuadro infectivo o bien por procesos sobreai'íadidos; sin embargo,

normalmente, en el Q. H. H. no complicado esta alteración no se presenta.

Seis casos tenían síntomas dispépticos imprecisos. La e:¡;p1oración es lo que más valor tiene en el diagnóstico clínico del

quiste y correspondió a la palpación el mayor porcentaje {61 %) de posi­

tividacl. Mostraba una tumoración lisa, generalmente poco doiorosa, casi siem­

pre remitente, dura en alguna ocasión y cuyo tamaño oscilaba entre una

cabeza de feto y el de una avellana. En un caso, aunque existía una tumo­

ración en cara anterior de lóbulo izquierdc;>, había e11 epigastrio y sobre ella

un empastamiento que hizo pasarla desapercibida. En 5 ocasiones se

palpó una bepatomegalia difusa que conespondía a grandes quistes de

cúpula o centrales. La laparoscopia dio un porcentaje de confirmación muy elevado (75 %¡

s~ bien esta cifra la consideramos ynmascarada por el hecho de haberse

realizado esta exploración únicamente en aquellos casos en que se presu­

mía la visualización del quiste por ser este fácilmente palpable; de todos

modos, en varias ocasiones en que la palpación era negativa y sólo existía

la presunción diagnóstica, fue la laparoscopia la que puso en evidencia el

quiste y su localización precisa. Aun en el caso de que esté situado en el

espesor del parenquima hepático, si es volUlllinoso puede oiiginar en la

superficie hepática modificaciones que permitan sospechar su existencia;

entre estos signos podemos destacar el de una hipertrofia localizada en un

lóbulo, el carobio mo,rfológico del borde que de ~orta.ute se transforma en

romo y una mayor palidez del color~ ele la supe11icie hepática propulsada

por el tUlllor. A pesar de que imagen laparoscópica del Q. H. H. es nítida, lisa, a veces

traslúcida, y que sobresale de la superficie hepática, en alguna ocasión

puede ofrecer dificultades diagnósticas con los nqdulos neoplásicos y espe­

cialmente si el quiste hidatídico es de larga evolución y con componente

fibroso muy marcado y con zonas de calcificación que le confieren un as­

pecto irregular. En un caso diagnosticado por laparoscopia de neoplasia

h . única, del tamaño de una mandarina, se confirmó el diagnóstico por el

cirujano y practicó la extirpación de la misma en cuña. La sorpresa fue al

abtir la pieza y comprobar que no se trataba de una tumoración maligna

y sí de un quiste de paredes calcificadas, gruesas que en su interior con­

tenía líquido hidatídico. La 1'adiología en esta eufermedad es una exploración más, que nunca

debe olvidarse, pues nos puede suministrar hallazgos de gran valor, pero

rara vez es patognomónica, precisando completarse con el estudio clínico

y de laboratorio. Las dificultades para llegar al diagnóstico pueden ser muy grandes.

-1

1

GAneTA-GALERA Y .COI. . QUlSTE HIDATÍDICO 23

Recordamos un caso, publicado por uno de nosotros en colaboración con MASFERRER y Pmc MASSANA, de una paciente .con ~a gr~n hepatomegJ­lia, determinada por una tumoración ele cons1~tenc1a rell_lte~t~ que des­plazaba a la vesícula ?iliar. hasta ~equeña J?elVls,. co~ ~osmo:fllia, que fue operada con la impresJÓO diagnósti~a de q~t~ hidatídico. y ~n el cu~l en Ja intervención se encontró un qwste sobtano no paraSitano de hígado

Ftc. l. - Quiste hidatídico de biga do calcificado.

(comprobado anatomopatológicamente), comprobándose ulteriormente que la eosinofilia era debida a fenómenos alérgicos inespecíficos. La radiología no puede ir más allá de la comprobación diagnóstica del tumor hepático Y en cuanto a la etiología del mismo precisa la ayuda de otras explora­ciones. , ¡ ~ , ~'tí[

Radiograf,a simple.--' El signo más evidente es la calcíf-icaC'i6n (:Sg. 1) del quiste. Cuando existe, tiene gran valor diagnóstico. La locali'Zación, correspondiente al interior de la sombra hepática o a una turnoración pal­pab~e cuando sobresale de ésta, su morfología, gen.eralmente en anillo o semilunar, nos permiten diferenciarla de otras formaciones radioopacas \

24 ¡u'MLES. SECCIÓN MEDICINA

ele hipocondrio derecho tales como adenopatías mesentéricas, litiasis biliar o reual, caftilagos costale2s calcificados, etc. La práctica de una pielog~·afía o una colecistografía pueden resultar imprescindibles para la distinción entre quiste y litiasis. Este signo tnn valioso tiene como único inconve­niente su escasa frecuencia . Lo hemos comprobado únicamente en 14 casos pero en todos ellos ha sido demostrativo de la existencia de quiste hida­

tídico. , La prominencia del contorno hepático es también un dato interesante,

pr~c~palmente para los qtústes de cúpula (se registró en 5 ocasiones). En

FI&. 2.- I'rominencia de la cúpula diafragmática derecha. Nivel por absceso sccund3ril ni c1uiste.

!

los de base, mucha mejor exploración es Ja palpación y la laparoscopia. Hay que ser cauto en su interpretación y no confundirlo con ciertas eleva· clones parciales del diafragma sin significado patológico. Para lograrlo lo adecuado es practicar un neumoperitoneo.

El quiste puede infectarse secundariamente dando lugar a la formaciÓ!' de un verdadero absceso hepático. Entonces, como sucedió en 2 de nu~ tros casos, se pone de manifiesto una imagen de nivel hidroaéreo (fig. 2}

Neumoperitoneo.-Las mismas imágenes anteriormente descritas se

ponen de manifiesto de l,lfla manera más mtida practicando un neumo­

peritoneo con lo cual la sombra hepática queda rodeada por contraste gn· seoso; cuando se ha practicado la paroscopia, consideramos útil aprove­char el aire introducido para.realizru· esta exploración practicando una rt diografía en bipedestación ínmediatamente después. Un caso especial d!

GAHCÍA-CAI.ERA Y COL . QUISTE HIDATÍDICO 25

aplicación del neumopedtoneo es el quiste de cúpula, en el cual la m~sa hepática queda separada del diafragma a ~o ser que se ~ayan establecido adherencias; recordamos un caso en que diCha adherencia fue uno de los primeros signos que nos llevó a sospechar una commúcación con bronquios que se puso de manifiesto después. . . ,

Examen gastroduodenal y enema opaco. - Puede pl'Oporcwnar Image­nes de comprensión y desJ?lazamiento. Tiene el inconveniente de que ello

FI<; J. - Comp•·esión de cur· vatura meuor gástrica por quiste hidatldico de lóbulo i:t·

quierdo.

ocmre principalmente en los quistes de gran tamaño que son los más ase­quibles a otras exploraciones. Obtuvimos en 3 ocasiones radiografías muy demostrativas de compresión a nivel de la curvatuta menor de estómago (fig. 3) y e1~ 2 desplazanüen tos acusados del águlo hepático de colón. Cree­m~s' que la principal utilidad de esta exploración 1·a&ca eu los casos de qu1ste de lóbulo izquierdo de hígado, que se traduce a la palpación por un tumor epigástJico susceptibfe de confusión con una neoplasia gástrica y en-los cuales el examen radiológico permite descarta¡· la existencia de una tumoración intrínseca de estómago.

3

26 A..'IALES. SECCI6N MEDICINA

Radiograf'ía con cont1·aste introducido en -el árbol biliar.- La colan­giografía médica con Biligra.6.na puede ser útil para visualizar el árbol biliar inh"ahepático, pero la poca densidad de contraste, la dificultad de visualización de las ramas secundarias de dicha arborización, hacen que sea poco útil para el diagnóstico del quiste inh·ahepático. En ninguno de los casos en que se practicó resultó demosb·ativa.

En cuanto a la colecistog1'afía, ya nos hemos referido a su utilidad para demostrar la independencia de la vesícula en relación con una calcificación

FtG. 4. - Colangiografia opera­toria. Las vias biliares altas comunican con la cavidad quis­tica. La parte baja y el paso hacia duodeno son normale&

por quiste, a la posibilidad de que la vesícula sufra un desplazamiento hacia abajo por comprensión. Con cierta frecuencia es negativa; en nues­tra estadística lo ha sido en 9 casos frente a 12 colecistografías normales. Ello ocun-e generalmente en quistes complicados (adheridos a vesícula, jnfectados nsm·ados) y tiene el inconveniente de que nos puede hacer pen­sar en una colecistopatía, tanto más cuando la clbúca en estos casos mu­chas veces es sugestiva en este sentido (cólicos hepáticos, síndrome cole­docal, etc.). En 5 ocasiones el paciente fue intervenido con la impresión preoperatoria de que se trataba de una litiasis. _

1 /

1

.)

Ftc. S.- Fistuloe-rafía. Inyección de contraste en un quiste hidatídico hepático a través de

una fistula externa.

Ftc. 6. - Doble quiste comunicando con vías billares y eon bronquios.

Ftc. 7.- Fistulografia. El medio de contr:~ste que penetra a través del quiste invade el árbol

respiratorio.

28 ANALES. SECCIÓN MEDIC!XA

No nos xeferiremos, por falta de experiencia y de resultados, a los mé­todos de colangiografía transparietohepática y laparoscópica; en cuanto a esta última, el método primitivo ele Royer de punciouar la veskula biliar, ha resultado il1eficaz en los casos en que se ha intentado.

Más interés tiene la colangiogra.fía operatoria (fig. 4) téc11ica qtle no es aplicable sistemáticamente a todas las intervenciones por quiste hida­tídico, pero que puede ser de fundamental importancia en las formas com­plicadas. Es conveniente practicarla pinzando la vía biliar principal por debajo del punto ele inyección a fin de provocar el reRujo de contraste hacia vías altas.

Entre los 62 casos revisados se encuenb·a una ic011ografía correspon­diente a 14 pacientes en Jos que se practicó colangiograiía operato1ia por los motivos siguientes:

a) En 5 ocasiones se trataba de errores de diagnóstico, se pensaba en una litiasis biliar y al no encontrarse se insistió en la exploración quirúr­gica llegándose al hallazgo de un qniste hidatídico de higado.

b) :En todos los demás casos existía :6.stulización entre el q_uis te y el tracto biliar; de ellos, en 3 hab(a además una fistula bi.liobronqnial (2 ele estos casos fueron publicados por uno de nosotros en colaboración con PINos y HERR~'DEZ). En 4 ocasiones se encontraron membranas hidatí­dicas en coledoco de las cuales 2 habían determinado ictericia obshuctiva.

La fistulogmfía {ng. 5, 6 y 7) es tma e)\;-plol·ación qt~e puede proporcio­nar importantes hallazgos, pero su práctica se halla limitada a determi· uaclos casos. La abertura espontánea del quiste al exterior a través de la piel sólo la hemos encontrado en nna ocasión. Por ello la documentación c¡L1e poseemos es escasa. En cambio es frecuente la exploración post-ope­ratoria a través del drenaje estahlecido en el acto quirúrgico en las fístulas persistentes que quedan en los operados.

En general, estas comunicaciones con el exterior tienen boca ancha y para inyec.1:ar el contraste es preciso colocar un tubo y taponar con gasas alrededor; como la cavidad suele ser grande es preciso inyectar cantidades elevadas y colocar al paciente en diversas posiciones a fin de lograr que el quiste quede embardunado por el contraste.

Cuando existe comunicación simultánea con vías biliares, cosa frecuen· te, conviene prodigar las exploraciones, pues el líquido radioopaco tiene acción irritante sobre las paredes del coledoco y en algunos casos se han producido brotes de colangitis. Es raro que la fístula quístobiliar sea aJ mismo tiempo biliodigestiva.

Recnrclamos una paciente afecta de quiste hidatídico de cúpula dere­cha ptute posterio.r, que se dre11ó por toracbtomía; a través del drenaje presentaba una intensa bilirragia mientras que no había paso de bilis a dnodeno (manifestando acolia persistente). Practicada .6stulografía, sólo se observó una cavidad. Días después, nuestro compañero Valls Colomer in­sistió con mayor cantidad de contraste e insuflando, logrando con ello ob-

GAl,CÍA·CAJ.ltf\A Y COL. QUTSTE HIDAriDICO 29

tener paso del mismo hacia el árbol bíliar, que era normal. Al día siguiente desapaieció la acolia y disminuyó la bilinagia externa, o sea que al hacer presión sobre vías biliares se logró desobstruir el coledoco.

Radiog1·atías con contmste int1·oducido en- el árbol vascular intrahepá­tico. - Creemos que una ele las exploraciones que tiene mayor porvenir es la que se basa en la introducción de la substancia de contia~ie en el in­terior del árbol vascular extrahepático. La densidad de éste permite que una zona avascular como es el quiste se ponga claramente de manifiesto por lm defecto de repleción (que quizá sea todavía más evidente el día que se pueda explorar por planigrafía) o por una acodadura de los vasos al tropezar con la pared quística. Dicha exploración, es la esplenoporto­grafía, en la cual, en condiciones normales, se logran rellenar los vasos intrahepáticos mediante pm1ción de brazo. Aunque en la Escuela existe una abundante casuística de esplenoportografía, los casos en Jos cuales ésta se ha aplic¡1do a quistes hidatídicos ele hígado son poco numerosos ror lo que consideramos prematuro e¡;nitir conclusiones.

:Respecto a la gam.mag?·a.fía y la arte·riogmfía selectiva ele hígado por cateterismo a través ele la humeral (Mm:tiNo) no tenemos experiencia.

R!esumíendo: La radiograFía d irecta es negativa en m1os casos, en otros con:S.rma simplemente Ull diagnóstico preestablecido, pero en ocasiones proporciona datos de valor decisivo como son la visualización de calcifica­ciones y de prominencias en el borde Sllperior de la sombra hepática, sien­do en este último caso conveniente separarlo del diafragma, lo cual se lo­gra con la ayuda del neumoperitoneo.

El examen gastroduodenal nos permite diferenciai el quiste de lóbulo izquierdo de la neoplasia gástrica, que en ocasiones se prestan a confusión en la exploración clínica.

La colangiografía por in~·ección intravenosa de contraste yodado, da poco resultado.

CuADRO 11.0 4

Laboratmio

Eosinofilia superior a 5 Weimberg positivo . Cassoni posi tivo Funcionnlismo hepático normal . Sondeo duodenal inespeoifico . Heces¡ l1icláLidcs y membrana Inferior ~ 5 · Negativo . Negativo . Patológico Ganchos ten ia

29 casos 16 37 ,,

32 6 1

25 14 7 4 1

30 A.'<ALC:S. SECCIÓN MEDICINA

La colecistografía, con hecuencia es negativa en los casos compli­cados y ello puede ocasionar error diagnóstico confundiéndose con litiasis biliar.

La colangiografía operatoria es importante en los casos complicados que se han abierto vías biliares.

La fish.tlografía da bueoos resultados. Su aplicación tiene un campo limitado y no debe prodigarse en exceso en los casos que comunican con vías biliares a fin de evitar la aparición de brotes de colangitis.

La esplenoportograffa es una exploración que puede dar datos deci­sivos como la visualización de un defecto ele 1·epeción o de la acodadura de un vaso, pero sobre la cual tenemos poca ex-periencia.

Los datos suministrados por el laboratorio son de gran utilidad como complemento ele la clínica y de la exploración; no obstante, en algún caso, nos hemos encontrado con resultados erróneamente positivos y, con más frecuencia, negatividad ante quistes que Juego la intervención comprobó existían. En orden de efectividad diagnóstica consideramos como más importante la intradermorreación de Ca.ssoni, que fue positiva en el 84 %. A la reacción de fijación de complemento de W eimberg le damos mayor valor cuando es positiva (53%) ya que su negatividad no excluye la exis- 1 tencia de quiste. Es una reacción inespecífica que fue falsamente positiva en un luético.

Análogamente se puede opinar de la eosinofilia que sólo se presentó en un 54 % y que aun cuando sea positiva puede interpretarse también como debida a otra parasitosis o a fenómenos alérgicos inespecíficos.

CuADRO n.0 5

TnATAMIENTO

Intervenidos: 39

Enucleación Marsupialización Llovet-Varsi Hamilton-Roussel . quistoyeyunostomia

EvoLucróN POSTOPttl'IATORIA

Buena Tumultuosa . Regular .

No inte1·venidos: 23

fallecen (postoperatorio) " .

4 casos 15 17

1 2

28 casos 5 2 4 ,,

11

) ¡_ )

CARCÍA-CALERA Y COL. QUJS'tE HIDATÍDICO 31

El hepatogmma del Q. H . H. sólo acusó profundas alteraciones en 4 casos (2 con cirrosis y 2 con complicaciones graves), lo gue demuestra la escasa influencia de la hidaticlosis sobre el funcionalismo hepático.

El sondeo duodenal puede tener interés diagnóstico, toda vez que en rna ocasión se encontraron ganchos de tenia en el sedimento obtenido. Aná­logamente opinamos del examen cop1·ol6gico.

El conjunto de los datos suministrados por la exploración, radiología, laparoscopia y laboratoJio. nos permitirán l1acer el diagnóstico diferencial, espccialrnente con el quiste de hígad() solitario, no parasitario, que en un· caso sólo Ja anatomía patológica logró aclararlo.

No tenemos experiencia del tratamiento médico específico que se ha intentado por diferentes autores (timol diluido en aceite yodado al 1% en inyección intramuscular, vacuna humana específica, etc.), aunque por lo que se desprende de la bibliografía consultada los Tesultados obtenidos no parecen eficaces

Cónsideramos que la terapéutica quirúrgica depende de las caracterís­ticas del quiste y que no deben1os atenernos a l!lOnnas rígioas. El quiste hidatídico calcificado, inactivo y difícilmente abordable nuestra experien­cia nos demuestra que es preferible no operarlo toda vez que si 110 es radicalmente extirpado, y esto no siempre es posible, origina carso:; pos~­operatorios tumultuosos, con flstul~zaciones . casi perma11entes, con plas­morragia muy abundanle que caquectiza al enfermo y que obligan con frecuencia a intervenciones reite1·adas que en 3 de nuestros cnso:; fueron seguidas de exitus.

Cuando el quiste está en actividad casi siempre es quü-úrgico y el ti.PO de intervención más agradecida, cuando es posible, es la enucleación o la hepatectomía parcial. Se ha obtenido muy buen curso en dos casos de quis­toyeyunostomía y en 17 de Llovet-Varsi. La maisupiaHzación .tiene co!l frecuencia el inconveniente de un postoperatolio más prolongado por la fistulización del quiste.

Escuela de Patología Dígestiva del Hospital de la Santa Cru% y Sar- Pablo, Barcelona (Director: Dr. F. VILAR­

DELL)